姜雯婕,楊勇

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029)

寒熱者，陰陽之征兆也，《素問·陰陽應(yīng)象大論》提出“陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒。重寒則熱，重?zé)釀t寒”[1]，巢元方《諸病源候論》列冷熱諸病，孫思邈立痼冷積熱篇著述于《備急千金要方》，陰陽失調(diào)引起的寒熱病理變化和證治方藥逐漸豐富。《濟(jì)生方》解釋痼冷積熱，其云：“夫人一身，不外乎陰陽氣血相與流通焉耳。如陰陽得其平，則疾不生，陰陽偏勝，則為痼冷積熱之患也。所謂痼冷者，陰毒沉涸而不解也；積熱者，陽毒蘊(yùn)積而不散也。故陰偏勝則偏而為痼冷，陽偏勝則偏而為積熱?！盵2]可見，痼冷積熱是對(duì)陰陽偏盛引起寒熱失調(diào)，邪氣蘊(yùn)結(jié)積聚體內(nèi)日久導(dǎo)致相關(guān)病證的總稱?？紝O思邈將痼冷、積熱合為一篇著述于《備急千金要方》胃腑卷有以下緣由：第一，痼冷積熱雖病性質(zhì)相反，但均屬病邪深痼，積結(jié)為患。第二，痼冷積熱在病機(jī)、證候方面有相關(guān)之處。第三，治法均以攻下為主，視正氣虧虛，氣血津液虧損程度，兼施以扶正、益氣、養(yǎng)陰等法。第四，胃居中焦，主受納腐熟水谷，為十二經(jīng)之海，與其他臟腑有著密切的病生理聯(lián)系，故素有“五臟不足，調(diào)于胃”之說，痼冷積熱論治雖以祛邪為第一要?jiǎng)?wù)，但疾病日久，不免正氣虧虛，治療當(dāng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣。痼冷積熱篇章內(nèi)容引用前人經(jīng)典，敘列脈證方藥，示后人病機(jī)治法，具有較高的理論研究和臨床實(shí)用價(jià)值。數(shù)據(jù)挖掘是一種新興的信息處理技術(shù)，通過對(duì)數(shù)據(jù)特征、關(guān)系、聚類、趨向、偏差和特例現(xiàn)象的深層多維分析，來揭示數(shù)據(jù)間復(fù)雜和特殊的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其隱含的規(guī)則模式和規(guī)律[3]，這在某種程度上可以輔助傳統(tǒng)文獻(xiàn)學(xué)研究，故本文應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘?qū)Α秱浼鼻Ы鹨健佛罄浞e熱篇中符合標(biāo)準(zhǔn)的方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以分析痼冷積熱篇病癥方藥信息，結(jié)合傳統(tǒng)文獻(xiàn)研究方法分析病機(jī)要點(diǎn)和方劑特點(diǎn)，總結(jié)痼冷積熱篇方劑的組方特色和配伍用藥特點(diǎn)，以期為《備急千金要方》的理論研究和臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與篩選

本研究以《備急千金要方》痼冷積熱篇的30首方劑作為研究對(duì)象，剔除由單味藥組成的處方以及用藥不符合現(xiàn)代用藥規(guī)范的處方共4首，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的處方26首，用藥共計(jì)60味。

1.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理

參考《中國藥典》(2015年版)[4]和《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[5]《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[6]對(duì)癥狀、藥物名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，如將嘔逆標(biāo)準(zhǔn)化為嘔吐、呃逆，不欲飲食標(biāo)準(zhǔn)化為食欲不振，栝樓根標(biāo)準(zhǔn)化為天花粉、烏頭標(biāo)準(zhǔn)化為川烏。按照王國琛[7]的唐代方書劑量考對(duì)處方中的藥物劑量進(jìn)行了換算與規(guī)范。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與核對(duì)

應(yīng)用Excel軟件錄入標(biāo)準(zhǔn)化處理后的方劑，包含方劑名稱、對(duì)應(yīng)癥狀、方劑組成、用藥劑量等信息，對(duì)表格進(jìn)行反復(fù)核查，確保信息無誤。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘

應(yīng)用Excel軟件和中國中醫(yī)科學(xué)院等機(jī)構(gòu)研發(fā)的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘軟件Liquorice對(duì)26首方劑進(jìn)行分析，得到數(shù)據(jù)結(jié)果如下表所示。

2 結(jié)果

2.1 痼冷積熱癥狀數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果

據(jù)表1可知，癥狀節(jié)點(diǎn)度和權(quán)重排名前10位的分別為心下痞、脅痛、脈緊、腹冷、脈弦、脈遲、惡寒、脈沉、脈大、腹瀉。

表1 痼冷癥狀數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果及相關(guān)系數(shù)表

據(jù)表2可知，癥狀節(jié)點(diǎn)度和權(quán)重排名前10位的分別為心煩、口干渴、氣喘、骨蒸發(fā)熱、嘈雜、手足心熱、胸悶、心下痞、唇焦干。

表2 積熱癥狀數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果及相關(guān)系數(shù)表

2.2 用藥頻次

據(jù)表3可知，頻次在3次以上的藥物依次為桂枝、附子、生姜、川烏、干姜、礜石、蜀椒、甘草、吳茱萸。

表3 痼冷用藥頻次統(tǒng)計(jì)表

表4 積熱用藥頻次統(tǒng)計(jì)表

據(jù)表4可知，頻次在4次以上的藥物依次為黃芩、天花粉、大黃、石膏、枳實(shí)、甘草、麥冬、知母、生姜。

2.3 藥對(duì)頻次

據(jù)表5可知，頻次在3次以上的藥對(duì)依次為附子配伍桂枝，干姜配伍桂枝、附子配伍礜石、生姜配伍甘草，川烏配伍桂枝，桂枝配伍生姜，桂枝配伍礜石。

表5 痼冷藥對(duì)頻次統(tǒng)計(jì)表

表6 積熱藥對(duì)頻次統(tǒng)計(jì)表

據(jù)表6可知，頻次在4次以上的藥對(duì)依次為天花粉配伍石膏，黃芩配伍天花粉、知母配伍石膏，天花粉配伍知母。

3 痼冷積熱方證分析

3.1 痼冷積熱篇方劑總體特點(diǎn)

本篇雖以痼冷積熱立論，但涉及到厥證，脅痛，寒疝，骨蒸等多種病證，治法用藥隨證候的繁簡而靈活多變，體現(xiàn)了孫思邈注重臨床辨證和藥癥對(duì)應(yīng)。本篇共收錄三十首方劑，劑型以湯劑、丸劑為主，湯劑用藥味數(shù)3～12味，丸劑用藥味數(shù)4～10味。劑型雖未見特殊之處，但制服方法極具特色，如樸硝煎方，以樸硝、芒硝、寒水石、石膏、金為藥物組成，其制服方法：上五味，先納二消于八升湯中攪之令消，以紙密封一宿，澄取清，納銅器中，別搗寒水石石膏碎如豆粒，以絹袋盛之，納汁中，以微火煎之，候其上有漠起，以箸投中，著箸如凌雪凝白，急下瀉著盆中，待凝取出，烈日曝干。積熱困悶不已者，以方寸匕白蜜一合和，冷水五合攪和令消，頓服之，日三，熱定即止。[8]如此詳盡的制服方法，為本方的應(yīng)用提供了清晰的指示，本篇其它古方的制服方法也具體詳盡，對(duì)臨床用藥的安全有效提供指導(dǎo)。

3.2 痼冷積熱篇方劑病機(jī)分析

痼冷積熱，雖然邪氣性質(zhì)相反，但均屬邪氣積聚于體內(nèi)的病證，病程較長，病勢(shì)深痼，病機(jī)隨邪氣的程度和受邪氣侵襲的臟腑、經(jīng)脈之不同而各異，但總可概括為寒熱痼結(jié)積聚，損傷陽氣，耗損陰津，邪實(shí)正虛。根據(jù)表1、表2數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，痼冷常出現(xiàn)腹痛、脅痛、肌膚疼痛等身體不同部位的疼痛癥狀，此乃寒邪凝滯于經(jīng)脈、臟腑，寒性收引，痹阻氣血不通所致，脈弦、脈緊、脈沉皆為寒邪積結(jié)體內(nèi)之征。飲食入胃，有賴脾胃運(yùn)化，若寒邪內(nèi)結(jié)，中陽虧虛，則無力受盛消化水谷，而見腹冷、腹瀉等癥，日久氣血乏源，則諸癥叢生。積熱的病性正與痼冷相反，常見心煩、口干渴、大便艱難、小便不利、嘔吐等癥。癥狀雖多，但病機(jī)大體可歸納為熱擾心神和熱傷津液兩個(gè)方面。痼冷、積熱見有嘔吐一癥，痼冷嘔吐因中陽虧虛，水谷不化，寒濕濁氣阻逆氣機(jī)而成，積熱嘔吐因胃熱津虧，氣機(jī)上逆所致，可見其病機(jī)均與胃腑病癥密切相關(guān)。痼冷積熱日久，因病邪痼積，損耗正氣，證候表現(xiàn)遍及臟腑經(jīng)脈，呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病情。

3.3 痼冷積熱篇方劑組方特色

3.3.1 取法仲景，隨證應(yīng)變

痼冷有四首方劑，分別是大建中湯，大黃附子湯、大烏頭湯、烏頭桂枝湯，直接取法仲景。大建中湯以辛熱之蜀椒、干姜，直驅(qū)陰寒，配伍甘溫之人參、飴糖溫中補(bǔ)虛，散寒止痛。大黃附子湯以附子、細(xì)辛配伍大黃，開創(chuàng)溫下法配伍之先河。大烏頭湯，藥取烏頭一味，用白蜜調(diào)制以治寒疝。烏頭桂枝湯，乃烏頭湯與桂枝湯的合方，用治寒疝之重者，可內(nèi)外雙解，表里同調(diào)。治療積熱的方劑，如治積熱方，乃瀉心湯與承氣湯的合方，清熱與瀉下并重，以攻逐臟腑、經(jīng)脈積熱，使熱隨積去。孫思邈雖沿襲應(yīng)用經(jīng)方，但時(shí)刻注重方藥要隨證候特點(diǎn)而靈活變通，如半夏湯，在《金匱要略》小半夏湯的基礎(chǔ)上，加桂枝溫陽散寒，平?jīng)_降逆，更添蠲飲散寒之力。

3.3.2 異法方宜，善用金石

晉唐時(shí)期，服石之風(fēng)盛行，但藥有服用宜忌，人有體質(zhì)強(qiáng)弱，部分不宜服食或?qū)⑾⒉划?dāng)?shù)姆撕苋菀桩a(chǎn)生疾患，《諸病源候論·解散病諸候》中就論述了服石后產(chǎn)生的諸多疾患。由于服石產(chǎn)生了種種新的病癥，醫(yī)家開始研制治療服石發(fā)病的方劑，《備急千金要方》論曰：“有人苦熱不已，皆由服石所致，種種服餌不能制止，惟樸硝煎可以定之”[8]。樸硝煎治療服石產(chǎn)生的熱病，以石類藥物為主組成，因服石致病，最后亦用金石藥治病，這種同氣相求的治法頗具特色，《千金方衍義》曰：“膏粱、金石皆富貴之所常嗜，受如持虛，每致熱發(fā)毒蘊(yùn)，百治罔效。惟樸硝煎可以蕩滌臟腑，專取石藥之寒以治石藥之毒，如水沃火，頃刻冰消。貴高人如金以治五金之毒，皆同氣相招之意”[9]。孫思邈結(jié)合時(shí)代，將服石所致的疾病載入痼冷積熱篇，使用石膏、寒水石、龍骨、牡蠣配伍樸硝、大黃、芒硝解散服石積熱，使用礜石配伍干姜、附子溫除服石痼冷，其組方用藥思路可供臨床借鑒。

3.4 痼冷積熱篇方劑配伍用藥特點(diǎn)

痼冷積熱是病性相反、病機(jī)各異的病證，據(jù)表4和表5的結(jié)果可知，痼冷治療用藥以溫?zé)釣橹?，輔以辛散，積熱用藥以清熱為主，輔以養(yǎng)陰。痼冷方劑用藥頻率最高的是桂枝，《千金翼方》載桂：“味甘辛，大熱，有小毒。主溫中，利肝肺氣，心腹寒熱，冷疾，霍亂轉(zhuǎn)筋，頭痛腰痛，出汗，止煩止唾，咳逆鼻齆，能墮胎，堅(jiān)骨節(jié)，通血脈，理疏不足。宣導(dǎo)百藥，無所畏”[10]。桂枝性味辛熱，能散經(jīng)脈、臟腑寒冷，宣通因寒邪郁滯的氣血，奏溫經(jīng)散寒通脈行滯之效，其應(yīng)用可見于露宿丸、赤丸、承氣湯等方劑。例如，赤丸用四兩桂枝溫通氣血寒滯，平?jīng)_降逆，以散寒救厥；生姜湯與半夏湯病機(jī)均見氣機(jī)失調(diào)的癥狀表現(xiàn)故亦重用桂枝四兩以溫陽散寒，利肝肺氣；承氣湯在一隊(duì)寒涼藥中少佐一兩桂枝，意在宣導(dǎo)藥性，防寒涼太過損傷胃中陽氣，以作反佐。本篇與桂枝類似的辛熱藥，還有附子和川烏，《千金翼方》云附子：“辛甘，溫，大熱，有大毒。主風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥瘕積聚血瘕，寒濕踒躄拘攣，膝痛腳疼冷弱，不能行步，腰脊風(fēng)寒，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，堅(jiān)肌骨，強(qiáng)陰，又墮胎。為百藥長”[10]。烏頭：“味辛甘，溫，大熱，有大毒。主中風(fēng)惡風(fēng)，洗洗出汗，除寒濕痹，咳逆上氣，破積聚寒熱，消胸上痰冷，食不下，心腹冷疾，臍間痛，肩胛痛不可俯仰，目中痛不可久視，又墮胎”[10]。根據(jù)上述藥用，烏頭、附子相較桂枝，其破積聚之力尤為突出。寒性凝滯每致氣血不運(yùn)，水谷難化，故常見寒積痰飲，二藥既能溫陽散寒，除寒濕冷痹，心腹冷疾，還能蕩除積聚。附子、烏頭與桂枝相配，見于露宿丸和赤丸，重在溫陽散寒消積，在本篇方劑中是溫散兼施的常用配伍。

積熱方劑用藥頻率最高的是黃芩，《千金翼方》載黃芩：“味苦，平，大寒，無毒。主諸熱黃疸，腸澼泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍，療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸，女子血閉，淋露下血，小兒腹痛”[10]。不難發(fā)現(xiàn)，黃芩可清表里內(nèi)外，臟腑經(jīng)脈之熱，與大黃、枳實(shí)等藥配伍清熱瀉下，能蕩滌有形積熱而除煩。本篇常見黃芩和天花粉配伍，有清熱生津、沃焦救焚之效，應(yīng)用可見于五石湯和竹葉湯，按照兩首原方主治所示，分別見有口中干渴、口干唇燥等不同程度的津液損傷，故黃芩和天花粉的劑量也根據(jù)病情相應(yīng)為五分至二兩，五分至一兩。治療熱病的另一組藥物是天花粉、石膏和知母，其配伍應(yīng)用可見于五石湯、竹葉湯、承氣湯、地黃煎，有清熱除煩，生津止渴之功。值得一提的是前胡與枳實(shí)的配伍，應(yīng)用于半夏湯、承氣湯和治熱氣，手足心煩熱如火方，三方或見氣上、或主氣結(jié)，或云熱氣，皆是熱氣郁結(jié)不散之象，所以用前胡辛以開上宣散熱氣，枳實(shí)苦寒清瀉導(dǎo)熱外出，在本篇是辛開苦降法治療積熱的典型配伍。

痼冷積熱病證因寒邪水飲、胃熱津虧，易致胃氣上逆，所以均見嘔吐呃逆之癥。生姜為嘔家圣藥，《千金翼方》載生姜“味辛，微溫。主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐”[10]。半夏與生姜是《金匱要略》小半夏湯的組成藥物，為降逆止嘔的常用配伍，本篇半夏與生姜的配伍應(yīng)用可見于二首半夏湯，竹葉湯、治熱氣方。生姜與甘草為本篇常用配伍，用于生姜湯、甘草湯、竹葉湯等方劑。生姜湯以虛寒氣逆為主，故重用一斤生姜，降氣止嘔，甘草湯以虛寒氣衰為主，生姜用量減至二兩以輔佐甘草、人參溫中益氣?！肚Ы鹨矸健份d甘草：“味甘，平，無毒。主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金瘡尰，解毒，溫中下氣，煩滿短氣，傷臟咳嗽，止渴。通經(jīng)脈，利血?dú)?。解百藥毒，為九土之精，安和七十二種石，一千二百種草”[10]。甘草廣泛地應(yīng)用于生姜湯、甘草湯、半夏湯、承氣湯等方劑，寒冷日久常見虛弱少氣，而熱邪致病每耗氣傷津，甘草既能溫中下氣，又能益氣生津，另外對(duì)于甘草湯、承氣湯等方中見有寒熱藥物并用的情況，甘草還能調(diào)和藥性。此外，本篇方劑如大黃附子湯、承氣湯、治積熱方、細(xì)丸等均應(yīng)用了大黃，大黃治療痼冷積熱早在《傷寒論》《金匱要略》中就已見肇始，通過配伍清熱藥、溫里藥達(dá)到清法和下法、溫法和下法的有機(jī)結(jié)合，此外還可通過不同的用藥劑量達(dá)到不同的治療效果。例如，在大黃附子湯中，應(yīng)用三兩大黃瀉下攻積，合辛熱之附子、細(xì)辛攻逐寒積；五石湯中應(yīng)用大黃二分，其余諸藥用量亦輕，清胃間熱氣，熱病后余熱邪氣。

4 總結(jié)

綜上所述，本篇突出胃腑在痼冷積熱發(fā)病及病證治療中的地位，闡明臟腑和經(jīng)脈在疾病的傳變和論治中的作用，痼冷積熱以寒、熱之邪積結(jié)體內(nèi)日久為病證特點(diǎn)，以寒痼熱積，傷損陽氣，耗傷陰津?yàn)橹饕C(jī)，癥狀因寒、熱病邪所客部位、程度不同而各異，但總以溫下痼冷，瀉熱攻積為基本治療原則，隨證可見溫、清、補(bǔ)、瀉等多種治法的靈活運(yùn)用。其組方思路既吸取前人經(jīng)驗(yàn)精華，靈活變通仲景經(jīng)方，巧用礜石、樸硝等石類藥治療服石諸患。配伍用藥結(jié)合病癥，療寒以熱，以溫散寒積藥，溫散里寒，蕩除積滯，附子、烏頭、桂枝相互配伍，療熱以寒，以清熱瀉下藥，清解痼熱，黃芩、天花粉，石膏、大黃等為其典型配伍，且善用前胡和枳實(shí)配伍，宣散清降并用來治療積熱。正氣尚足可耐攻伐，治以急，正氣不足不耐攻逐，圖以緩，藥物用量及方劑劑型隨證而變，但治療總以驅(qū)邪護(hù)正為要。這些特色值得我們重視，進(jìn)一步挖掘整理，為古方的理論研究和臨床應(yīng)用提供參考。