張洋，張薇，馬伯艷

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

傅山學(xué)識(shí)廣博，精于醫(yī)術(shù)，傳世醫(yī)著包括《傅青主女科》《傅青主男科》《大小諸證方論》《青囊秘訣》等。其中歷史上《青囊秘訣》的作者曾有爭(zhēng)議，但在何高民先生細(xì)心考證之下，認(rèn)為該書確為傅山所撰寫。該書雖為外科專著，但書中所載方劑以內(nèi)服為主，旨在外科疾病從內(nèi)而消，與歷史上多數(shù)醫(yī)家治療外科疾病或以刀圭外治為主、或內(nèi)外兼治之方法迥異，在我國(guó)外科醫(yī)著中獨(dú)樹(shù)一幟。本文基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)分析傅山《青囊秘訣》一書中癰證用藥特點(diǎn)及方劑配伍特點(diǎn)，探求其由內(nèi)而消外科疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，以便更好地發(fā)揮該書的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源

選用1983年山西人民出版社出版的第一版《青囊秘訣》[1]。

1.2 應(yīng)用軟件

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國(guó)科學(xué)院自動(dòng)化研究所聯(lián)合開(kāi)發(fā)的中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)V2.5[2]。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：《青囊秘訣》書中有明確描述癰證者；且所載方劑各藥劑量明確；且方劑中有明確的中藥性味歸經(jīng)者；方劑中若附有組方加減變化者，將加減變化的藥物盡歸主方納入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：方中藥物劑量不詳者；藥物來(lái)源少見(jiàn)者；性味歸經(jīng)資料不詳；便方簡(jiǎn)方；僅有名而無(wú)藥物組成者。

符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共錄入方劑56首。

1.4 數(shù)據(jù)清洗及錄入

將數(shù)據(jù)規(guī)范化處理。黃耆規(guī)范為黃芪；元參規(guī)范為玄參；赤茯苓、白茯苓規(guī)范為茯苓等，數(shù)據(jù)規(guī)范后錄入軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

由結(jié)果可知，所錄56首方劑共用藥86味，藥物使用頻次459次。其中頻數(shù)5次以上的藥物由高到低排列，見(jiàn)表1。

2.2 用藥四氣五味統(tǒng)計(jì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)可知，四氣中寒性藥頻次為167次，溫性藥157次，平性藥76次；五味中用藥頻次前三位分別為甘味藥339次，苦味藥218次，辛味藥121次，見(jiàn)表2。

表1 《青囊秘訣》中癰證用藥頻次分布表

表2 《青囊秘訣》中癰證用藥四氣五味頻次分布表

2.3 用藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，《青囊秘訣》中用藥歸經(jīng)為心、肺、脾三經(jīng)的頻次較高，分別為239次、238次、220次，見(jiàn)表3。

表3 《青囊秘訣》中癰證用藥歸經(jīng)頻次分布表

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

使用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)的“組方規(guī)律”模塊分析，將“支持度個(gè)數(shù)”設(shè)為11(約為整體數(shù)據(jù)的20%)，置信度設(shè)置為0.6。結(jié)果顯示，共有86味藥共19條數(shù)據(jù)，用藥模式見(jiàn)表4，規(guī)則分析見(jiàn)表5，藥物網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖1。

表4 《青囊秘訣》中癰證用藥模式分布表

表5 《青囊秘訣》中癰證關(guān)聯(lián)規(guī)則分布表

圖1 《青囊秘訣》中癰證藥物網(wǎng)絡(luò)分布圖

2.5 復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析

根據(jù)癰證56首方劑綜合經(jīng)驗(yàn)判斷以及不同參數(shù)的數(shù)據(jù)研判，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度2，進(jìn)行熵聚類分析，得到核心組合10個(gè)(見(jiàn)表6)，新方組合5個(gè)(見(jiàn)表7)。

表6 《青囊秘訣》中癰證核心組合分布表

表7 《青囊秘訣》中癰證新方組合分布表

3 討論

癰為中醫(yī)外科常見(jiàn)病證，有陰陽(yáng)之異、內(nèi)外之別。早在《靈樞·癰疽》即載有:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之不得復(fù)反，故癰腫。”仲景《金匱要略》中已明確提出“熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿”。此后醫(yī)家對(duì)癰的病因病機(jī)、治療預(yù)防多有發(fā)揮，時(shí)至明清的《外科正宗》將癰的陰證、陽(yáng)證、半陰半陽(yáng)證以歌訣方式呈現(xiàn)，初現(xiàn)癰分陰陽(yáng)辨證之端倪，《外科證治全生集》中又分癰疽截然兩途，似有終結(jié)癰疽混稱混治之局面。

傅山乃清初名家，有“學(xué)?！薄扒宄趿髱煛敝雷u(yù)，且以醫(yī)著稱于世，其所著《傅青主女科》《傅青主男科》為后世婦科、男科之圭臬，《青囊秘訣》亦因“以內(nèi)消法治外證”而在中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展史中占有重要地位。傅山認(rèn)為“癰疽等毒，必先辨陰陽(yáng)”[1]。陰者多為氣血虛衰，無(wú)以推動(dòng)津液，聚而為痰，壅于臟腑，或癰證已成，又因正氣不足，無(wú)法托邪排膿而成；陽(yáng)者多因熱毒血瘀，血敗肉腐而成。癰之陰證陽(yáng)證之間尚可相互轉(zhuǎn)換，且可呈現(xiàn)“先陰而變陽(yáng)者生，先陽(yáng)而變陰者死”[1]的特點(diǎn)。

根據(jù)本文所作頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析可見(jiàn)，《青囊秘訣》中癰證用藥頻次在前十位的中藥包括甘草、當(dāng)歸、人參、金銀花、茯苓、天花粉、白術(shù)、麥冬、黃芪、肉桂，可視為傅氏治療癰證遣方的核心藥物。進(jìn)一步性味統(tǒng)計(jì)分析可知，四氣中傅氏所用寒性藥與溫性藥的頻次相差較小，究其原因，與傅氏治癰首辨陰陽(yáng)，陰癰以溫性藥為多、陽(yáng)癰以寒性藥為多有關(guān)，同時(shí)亦與其陽(yáng)證者不避溫藥，以防寒涼遏邪或苦寒?dāng)∥?，陰證中亦佐解毒散結(jié)，以防斂邪于內(nèi)的方劑配伍特點(diǎn)有關(guān)。在傅氏治癰用藥五味分布特點(diǎn)分析中可見(jiàn)，其所用藥物以甘、苦、辛味較多。甘能補(bǔ)、能和、能緩，多用于治療陰癰虛證，抑或緩和藥物峻烈之性；苦能瀉、能燥，多用于治療陽(yáng)癰熱毒壅盛之實(shí)證；辛能散、能行，多用以行氣血、散郁結(jié)。

根據(jù)歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析可知，傅氏治癰所用藥物多為入心、肺、脾、胃之經(jīng)。《素問(wèn)·至真大要論》有言“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故傅氏治癰多用入心經(jīng)之藥亦為遵《內(nèi)經(jīng)》之旨?！肚嗄颐卦E》對(duì)肺癰辨證治療較為全面詳實(shí)，且肺主皮毛，外癰病發(fā)在表，多與肺相關(guān)，故傅氏多用紫菀、冬花、金銀花、人參、黃芪等入肺經(jīng)之藥。傅氏治外科重視脾胃，認(rèn)為“倘胃氣健而能食者，猶可救療；倘見(jiàn)食即惡者，斷無(wú)生理”[1]，傅氏常以人參、白術(shù)、黃芪、山藥等益氣健脾。甘草在《青囊秘訣》癰證中應(yīng)用頻次最高，該藥入心肺脾胃經(jīng)，既可解毒又可補(bǔ)虛，尚可調(diào)和于寒溫補(bǔ)瀉之間，由此一味藥的靈活配伍亦足見(jiàn)傅氏用藥之精妙、遣方之周到。

根據(jù)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可知，傅氏治癰常用藥對(duì)19對(duì)。人參、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，多用于癰證見(jiàn)氣血不足之時(shí)；金銀花、甘草清熱解毒，用于癰證見(jiàn)熱毒壅滯者；癰膿已成者，以天花粉、甘草清熱消腫排膿；氣虛者，以人參、白術(shù)或人參、黃芪甘溫益氣；瘡口難收者，多以人參、黃芪托膿排毒；麥冬、人參主入肺經(jīng)益氣養(yǎng)陰，多用于肺癰之氣陰不足者；癰之陰證見(jiàn)寒凝血瘀者，可用肉桂、當(dāng)歸溫里活血。由此可見(jiàn)傅氏治癰時(shí)審證求因、審因論治之嚴(yán)謹(jǐn)，遣方用藥之靈活。

復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類結(jié)果可見(jiàn)5種新方組合模式。其中方1由五味子、山茱萸、熟地黃、金銀花、甘草組成。該藥物組合多見(jiàn)于《青囊秘訣》之背癰因精血耗傷而瘡口不收或瘡口開(kāi)裂者。熟地黃甘溫補(bǔ)精益髓，五味子、山茱萸溫酸收斂，有助瘡口愈合，金銀花、甘草清熱解毒，甘草兼可補(bǔ)養(yǎng)脾胃、調(diào)和諸藥，臨床見(jiàn)久不收口之癰腫屬陰精不足者，可加減用之。方2中生地黃、麥門冬清熱養(yǎng)陰，白薇清熱涼血、解毒療瘡，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，白術(shù)益氣健脾，諸藥合用可清熱養(yǎng)陰解毒、益氣活血，可用于一般癰證的治療，體現(xiàn)傅氏攻補(bǔ)兼施的思想。方3款冬花、紫菀潤(rùn)肺化痰，車前子清熱化痰，玄參解毒清熱，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，該藥物組合多出現(xiàn)于肺癰篇，傅氏用于治療勞傷肺痿復(fù)又生瘡者。方4桑葉、款冬花、紫菀主入肺經(jīng)，清熱宣肺、化痰，白薇解毒療瘡，該藥物組合多見(jiàn)于傅氏治療虛火灼肺之肺癰中。方5由天花粉、甘草、山藥、人參組成，與《青囊秘訣》中胃氣已絕之大腸癰危證的方劑類似，天花粉清熱消腫排膿，且可生津止渴潤(rùn)肺燥，山藥益肺脾之氣、養(yǎng)脾腎之精，人參大補(bǔ)元?dú)?，甘草解毒清熱、甘緩補(bǔ)虛，對(duì)于癰證見(jiàn)正氣大虛之時(shí)可加減應(yīng)用。新組方劑雖可體現(xiàn)傅氏治癰的靈活變通，亦可窺見(jiàn)傅氏治癰之配伍特點(diǎn)，但五首新方尚待臨床或?qū)嶒?yàn)室驗(yàn)證。

綜上所述，通過(guò)中醫(yī)傳承輔助軟件挖掘分析《青囊秘訣》治癰的用藥特點(diǎn)，可見(jiàn)傅氏治癰先辨陰陽(yáng)、攻補(bǔ)兼施，重視脾胃、扶正以鼓邪外出的主要學(xué)術(shù)思想。為臨床以內(nèi)服藥治療外科癰證在臨床路徑、遣方用藥方面提供了新思路。