持續(xù)性硬膜外麻醉下新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理對母兒的影響研究

譚育松,姜 巍

(長春市婦產(chǎn)醫(yī)院，吉林 長春 130000)

人類分娩對于大多數(shù)孕婦是一個漫長的過程，很多孕婦對分娩產(chǎn)生恐懼情緒，甚至產(chǎn)前抑郁癥。分娩疼痛會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列病理生理方面的變化，包括基礎(chǔ)代謝率增加、心率加快、血壓升高、兒茶酚胺增加等，并且有可能出現(xiàn)過度通氣導(dǎo)致的呼吸性堿中毒、酸中毒、脫水、低氧血癥[1]。為減輕分娩疼痛研究人員進(jìn)行多年的研究，硬膜外麻在分娩鎮(zhèn)痛在 1979 年首屆產(chǎn)科會議上得到確認(rèn)，并首次確認(rèn)硬膜外麻醉是產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛最有效的方法[2]。隨著產(chǎn)科的產(chǎn)程管理的變化，持續(xù)性椎管內(nèi)麻醉的無痛分娩產(chǎn)程管理得到了產(chǎn)科醫(yī)生的重視。我科研小組對持續(xù)性硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛新舊產(chǎn)程管理進(jìn)行回顧性研究分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧選取2019年1月～2019年12月初產(chǎn)婦110例作為新產(chǎn)程管理組(觀察組)，回顧選取2014年1月～2014年12月初產(chǎn)婦97例作為舊產(chǎn)程管理組(對照組)?；颊呔鶠闊o并發(fā)癥初產(chǎn)婦，兩組患者孕周、年齡、分娩時BMI、新生兒體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，骨盆無異常。均為臨產(chǎn)后，宮口開大3.0 cm，根據(jù)患者要求行持續(xù)性椎管麻醉的分娩鎮(zhèn)痛。試驗組、對照組樣本選取差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2研究方法

1.2.1舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：①活躍期：是指宮口擴(kuò)張3～10 cm，活躍期超過8 h方可診斷活躍期延長；活躍期宮口擴(kuò)張停滯>2 h診斷為活躍期停滯。②第二產(chǎn)程：是指宮口開全至胎兒娩出，分娩鎮(zhèn)痛情況下，第二產(chǎn)程>3 h，診斷為第二產(chǎn)程延長[3]。

1.2.2新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)：①活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期起點?；钴S期停滯：破膜后根據(jù)宮縮情況，宮口停止擴(kuò)張至少4～6 h可診斷活躍期停滯。②第二產(chǎn)程：行硬脊膜外阻滯麻醉，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過4 h，經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過3 h，產(chǎn)程無進(jìn)展(包括胎頭下降及旋轉(zhuǎn))診斷第二產(chǎn)程延長[4]。

1.2.3持續(xù)性硬膜外方法：規(guī)律宮縮，產(chǎn)婦宮口開大3.0 cm以后，采用L3/4或L2/3間隙進(jìn)行硬膜外置管，芬太尼聯(lián)合羅哌卡因進(jìn)行持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3評價指標(biāo)：觀察第一、第二產(chǎn)程時間，剖宮產(chǎn)率，陰道助產(chǎn)率，產(chǎn)后2小時出血量，新生兒窒息率(阿普加評分≤7分的人數(shù)/總分娩人數(shù))；產(chǎn)后出血指標(biāo)：產(chǎn)后2 h累計出血量≥500 ml，診斷為產(chǎn)后出血[3]。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較:兩組孕周、年齡、分娩時BMI、新生兒體重對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2分娩結(jié)局的對比：觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；分娩過程中因活躍期停滯(或活躍期延長)行剖宮產(chǎn)術(shù)，觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，陰道助產(chǎn)(因第二產(chǎn)程延長)觀察組明顯低于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；產(chǎn)后出血、新生兒窒息情況，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組分娩結(jié)局的比較

3 討論

新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對比，新產(chǎn)程將活躍期起點發(fā)生了改變，產(chǎn)程各個時限異常的標(biāo)準(zhǔn)明顯放寬。新產(chǎn)程圖是基于2010年 Zhang等進(jìn)行的一項大規(guī)模多中心回顧性研究，張軍研究小組發(fā)現(xiàn)多數(shù)孕婦可能沒有一致模式的活躍期，特別是初產(chǎn)婦[5]。分娩過程可以更加平緩，并最終經(jīng)陰道試產(chǎn)成功?；钴S期通常在宮頸擴(kuò)張6 cm或更晚以后開始，這與舊產(chǎn)程(弗里德曼產(chǎn)程)所設(shè)定的活躍期階段開始于宮頸擴(kuò)張4 cm之前不同[6]。本研究小組研究結(jié)果與張軍研究結(jié)果基本一致，第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間明顯多于對照組，但并不增加產(chǎn)后出血率及新生兒窒息。田曉輝等研究同樣證實應(yīng)用新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理產(chǎn)程新生兒窒息率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[7]。降低剖宮產(chǎn)率一直是產(chǎn)科醫(yī)生研究的熱點問題。張軍等新產(chǎn)創(chuàng)建新產(chǎn)程圖目的為了減少宮口開大6 cm的剖宮產(chǎn)，提高陰道分娩的成功率。本研究分別應(yīng)用新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對已分娩的病例進(jìn)行回顧分析，觀察組因活躍期停滯行剖宮產(chǎn)術(shù)、因第二產(chǎn)程延遲行陰道助產(chǎn)術(shù)明顯低于對照組。主要由于應(yīng)用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理產(chǎn)程后，產(chǎn)程各個時限的標(biāo)準(zhǔn)延長，產(chǎn)時醫(yī)療干預(yù)的指征比舊產(chǎn)程明顯減少，潛伏期延長、第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢不再作為產(chǎn)時剖宮產(chǎn)的指征，盡量避免了宮口開大6 cm之前的剖宮產(chǎn)，從而降低了剖宮產(chǎn)率[8]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理產(chǎn)程與舊產(chǎn)程相比，第一、第二產(chǎn)程時限放寬，產(chǎn)婦得到了更多的陰道試產(chǎn)的機(jī)會，并且減少產(chǎn)時剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率。很多產(chǎn)婦懼怕分娩疼痛，甚至患上產(chǎn)前抑郁癥，懼怕陰道分娩方式，張為遠(yuǎn)等研究發(fā)現(xiàn)因懼怕分娩疼痛而選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩已成為我國剖宮產(chǎn)率升高的重要的原因之一[9]。持續(xù)性硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩給產(chǎn)婦帶來了福音，最大程度的解決了疼痛的問題，一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率。Zhang、Cheng等30年間對4 226例陰道分娩(母兒結(jié)局正常)產(chǎn)婦進(jìn)行研究提示：隨著時間的進(jìn)展，產(chǎn)程是逐漸延長的，這可能與無痛分娩的增加、新生兒體重的增加、孕婦年齡的增大有密切關(guān)系[5，10]。本研究表明，觀察組、對照組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間明顯多于對照組，硬膜外鎮(zhèn)痛通過影響子宮肌肉內(nèi)的電生理活動，從而抑制宮縮的起源、中斷向子宮下段傳導(dǎo)的宮縮[11]，應(yīng)用無痛分娩后產(chǎn)程時限會更長，因此在陰道試產(chǎn)的過程中應(yīng)該給予更多的時間試產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率以及陰道助產(chǎn)率。無痛分娩下對產(chǎn)婦的產(chǎn)程應(yīng)用新產(chǎn)程圖進(jìn)行管理，雖然延長了第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程，但對于降低剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率有重要的臨床意義，并且不增加新生兒窒息及產(chǎn)后出血。本研究因回顧病例有限，還有一定的局限性，有待進(jìn)一般研究。