柯 洋，蔡茂強(qiáng)，廖科萍，陳慕刁，劉 晗，安寧波

(1.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510599；2廣東省皮膚性病防治中心，廣東 廣州 510000；3廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 510091)

醫(yī)院感染是國內(nèi)外重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題之一，對患者造成嚴(yán)重的健康威脅，這些感染在美國被認(rèn)為是第六大死因[1]，同時(shí)會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國每年因發(fā)生醫(yī)院感染而造成的直接經(jīng)濟(jì)損失已超過100億元[2]。皮膚是人類最大的器官，是免疫系統(tǒng)的第一道防線，能有效阻擋、殺滅外來病菌的侵襲，但皮膚病患者由于疾病原因破壞了皮膚完整性，導(dǎo)致免疫功能受損，而更容易發(fā)生醫(yī)院感染，現(xiàn)患率浮動于2.70%～4.44%之間[3]。為進(jìn)一步了解皮膚病住院患者因發(fā)生醫(yī)院感染而導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失，本研究采用了1:1配對資料的病例對照研究方法，對某三級皮膚病?？漆t(yī)院進(jìn)行分析研究，以期為皮膚病患者減輕醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1研究對象：本研究選取某三級皮膚病醫(yī)院2016年～2018年的所有發(fā)生醫(yī)院感染的皮膚病住院患者作為病例組，選取相同性別、住院科室、第一診斷、手術(shù)名稱、年齡±5歲、相近入院時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度相仿的沒有發(fā)生醫(yī)院感染皮膚病患者按1∶1匹配作為對照組，沒能匹配成功的病例則剔除。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

1.3研究方法：本研究資料來源于某三級皮膚病醫(yī)院HIS系統(tǒng)，直接導(dǎo)出2016年～2018年所有皮膚病住院患者的信息，包括患者的入院基本信息、住院科室、疾病診斷、手術(shù)操作、住院天數(shù)、入院時(shí)間、感染時(shí)間、住院次數(shù)、各項(xiàng)費(fèi)用等等。采用1∶1匹配方法、結(jié)合專家評估相近病情篩選出病例組和對照組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比進(jìn)行描述性分析，偏態(tài)資料用中位數(shù)及四分位間距進(jìn)行描述，組間比較用配對設(shè)計(jì)的Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，以P<0.05表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料：2016～2018年該院共有出院患者9435例，發(fā)生醫(yī)院感染147例，醫(yī)院感染率為1.56%，與國內(nèi)外研究的醫(yī)院感染率結(jié)果基本一致[4-5]。以1∶1成功匹配131例，配對率為89.1%，經(jīng)過一致性比較，匹配成功和未成功的兩組病例在年齡、性別、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示匹配成功的病例能代表所有院感病例。在成功匹配的病例中，其中男88例(67.2%)，女43例(32.8%)；病例組年齡為(57.4±18.71)歲，對照組年齡為(58.2±18.67)歲；病例組中上呼吸道感染36例(27.5%)，下呼吸道感染9例(6.9%)，手術(shù)切口感染30例(22.9%)，皮膚軟組織感染45例(34.4%)；其他途徑感染11例(8.4%)。

2.2病例組患者直接醫(yī)療費(fèi)用損失：病例組患者住院總費(fèi)用的中位數(shù)為14 988.81元，對照組為9 639.69元，平均每例增加5 349.12元，運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩組住院總費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.69，P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，增加的住院總費(fèi)用主要是西藥費(fèi)、治療費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)，平均每個(gè)病例分別增加了1 879.28元、711.30元、706.00元、500.82元，見表1。不同醫(yī)療費(fèi)用中，病例組的西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、臨床診斷費(fèi)均顯著性高于對照組，而病理診斷費(fèi)和影像費(fèi)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 醫(yī)院感染患者所致直接醫(yī)療費(fèi)用損失(元)

2.3病例組患者不同感染部位對住院總費(fèi)用的影響：運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較不同感染部位患者的住院總費(fèi)用差異：上呼吸道、下呼吸道、皮膚軟組織、其他途徑感染的病例組與對照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)切口感染的病例組與對照組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其中以皮膚軟組織感染增加的住院總費(fèi)用最多為14 005.90元，上呼吸道感染增加的住院總費(fèi)用最少為4 100.68元。見表2。

表2 病例組患者不同感染部位對住院總費(fèi)用的影響(元)

2.4病例組患者不同感染部位對平均住院日的影響：病例組患者平均住院日的中位數(shù)為17.00 d，對照組為9.00 d，平均每例延遲8.00 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.330，P<0.05)。延長的住院日與不同感染部位有關(guān)：上呼吸道、下呼吸道、手術(shù)切口、皮膚軟組織感染病例組與對照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他途徑感染兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其中以皮膚軟組織感染延長的住院日最多為13.00 d，手術(shù)切口感染延長的住院日較少為3.00 d。見表3。

表3 病例組患者不同感染部位對平均住院日的影響(d)

3 討論

本研究采用回顧性的病例對照研究方法，分析2016～2018年皮膚病醫(yī)院感染患者的醫(yī)療費(fèi)用及住院天數(shù)情況，并1:1匹配、嚴(yán)格控制非研究因素在病例組和對照組的均衡性，探討醫(yī)院感染患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)院感染防控提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支撐。

本研究發(fā)現(xiàn)病例組的住院總費(fèi)用中位數(shù)為14 988.81元，對照組為9 639.69元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表示由于醫(yī)院感染平均每例皮膚病患者額外增加支出5 349.12元，與吳菠研究的醫(yī)院感染增加費(fèi)用5 643.82元/例結(jié)果[6]基本一致，但低于劉茜調(diào)查的27 050元/例[7]和王川調(diào)查的34 767.57元/例[2]，可能是皮膚病患者自身病情較輕，住院花費(fèi)的基礎(chǔ)費(fèi)用沒有白血病、心血管等其他疾病的多，所以增加的醫(yī)院感染費(fèi)用遠(yuǎn)不夠其他類型疾病。研究發(fā)現(xiàn)病例組的西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、臨床診斷費(fèi)均顯著性高于對照組，與國內(nèi)外的DramowskiA和王俊的研究結(jié)果[8-9]基本一致。增加的住院費(fèi)用主要是西藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)，這與王亞慧和殷環(huán)的研究結(jié)果[10-11]一致，因?yàn)橐坏┌l(fā)生了醫(yī)院感染，必定會增加更多的藥物，例如抗菌藥物來治療感染，并增加額外的治療措施來控制病情防止惡化，同時(shí)增加各項(xiàng)檢驗(yàn)以確定感染的進(jìn)展及恢復(fù)情況。所有提示醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，定期監(jiān)控監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)，并開展重點(diǎn)部門和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的目標(biāo)性檢查，合理使用抗菌藥物，從而降低醫(yī)院感染發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟(jì)損失。

本研究發(fā)現(xiàn)不同感染部位患者住院總費(fèi)用存在差異，其中上呼吸道、下呼吸道、皮膚軟組織、其他途徑感染的病例組和對照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與賈會學(xué)和Stevens V的研究結(jié)果[12-13]基本一致，表示住院患者發(fā)生醫(yī)院感染所造成的直接經(jīng)濟(jì)損失會因上述4種發(fā)生感染的部位不同而有所差異；但手術(shù)切口感染的病例組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與劉衛(wèi)平等研究結(jié)果[14]不一致，可能是因?yàn)槠つw病患者的手術(shù)切口感染主要是表層皮膚組織進(jìn)行病理切片檢查的切口感染，大部分表現(xiàn)為紅腫熱痛，不需要大范圍的藥物治療或?qū)嶒?yàn)室檢查，只需要用消毒藥品進(jìn)行表皮簡單消毒即可控制感染，故未影響住院總費(fèi)用。本研究發(fā)現(xiàn)，影響住院總費(fèi)用的主要感染途徑由高到低分別是皮膚軟組織、下呼吸道、上呼吸道感染，與國內(nèi)外的王亞慧和ROBERTS的研究結(jié)果[10，15]一致。因?yàn)槠つw軟組織感染主要是由綠膿桿菌或金黃色葡萄球菌等化膿性細(xì)菌所致，均會加重皮膚病患者的病情，同時(shí)調(diào)整用藥、治療方案和加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室檢測，從而提高醫(yī)療費(fèi)用；如增加了上、下呼吸道感染，相當(dāng)于在治療基礎(chǔ)皮膚病的同時(shí)增加了呼吸道疾病的治療，必定加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與王華芳等研究結(jié)果[16]一致。其他途徑的感染，如消化道、泌尿道、血液感染，也會增加皮膚病患者的經(jīng)濟(jì)損失，但由于感染率較低而納入病例少，存在研究病例不足的問題。

本研究發(fā)現(xiàn)病例組平均住院日的中位數(shù)為17.00 d，對照組為9.00 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表示由于醫(yī)院感染平均每例皮膚病患者額外延遲8.00 d出院，與王俊和周春蓮研究的延遲的住院日結(jié)果[9，17]相近。主要是增加了患者病情和并發(fā)癥，需要更長的時(shí)間來治療額外疾病和定期監(jiān)測新發(fā)感染的轉(zhuǎn)歸；但住院日低于林紅等研究結(jié)果[18]的延遲12 d，可能是皮膚病醫(yī)院住院患者與綜合性醫(yī)院患者病情、體質(zhì)不同、治療方案有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，病例組延遲住院日會因不同感染部位存在差異，從時(shí)間高到低為皮膚軟組織(13 d)、下呼吸道(8 d)、上呼吸道(6 d)、手術(shù)切口感染(3 d)，與劉鳳閣和李茜瑤結(jié)果[19-20]基本一致。主要是不同的感染途徑對皮膚病患者病情的影響程度決定的，患者本是因?yàn)槠つw病就診住院，而皮膚軟組織感染必定加重了原皮膚疾病的病情，需要大量的治療及用藥，直到皮膚癥狀消失才能達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；因呼吸道感染，可在治療好皮膚病的前提下，通過控制呼吸道癥狀后轉(zhuǎn)診到綜合性醫(yī)院進(jìn)一步治療或遵醫(yī)囑出院在家服藥，所以延長的住院日較短；而手術(shù)切口感染導(dǎo)致的住院日最短，和上面闡述的因表層皮膚病理切片檢出感染的原因一致，病理手術(shù)切口對病情影響最小。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染會增加皮膚病患者的經(jīng)濟(jì)損失和住院日，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控工作，降低醫(yī)院感染率，從而有效配置衛(wèi)生資源，合理為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。