張先敏，伍中華

(宜賓市第一人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

支氣管哮喘是以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，其主要的臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘息、氣促和胸悶，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇，常反復(fù)發(fā)作，呼吸道癥狀的表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度可隨時(shí)間改變而變化，并常伴有可逆性呼氣氣流受限[1]。近年來，隨著空氣污染的加劇及人們生活環(huán)境的改變，全球范圍內(nèi)的支氣管哮喘發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球 6～7歲兒童支氣管哮喘患病率達(dá)10%，我國城市兒童哮喘總患病率達(dá)3.02%[2]。支氣管哮喘已成為嚴(yán)重威脅兒童的身心健康的公共衛(wèi)生問題，但據(jù)調(diào)查，兒童支氣管哮喘的總體控制水平仍較差。支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作，可造成肺功能不可逆損傷，嚴(yán)重降低了患兒的呼吸功能、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量，甚至影響生長發(fā)育。2013年美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)提出肺康復(fù)的概念：肺康復(fù)是一種基于對患者個(gè)體化治療及全面評估后采取的綜合干預(yù)措施，其包括但不僅限于運(yùn)動(dòng)鍛煉、健康教育、行為干預(yù)，旨在改善慢性肺疾病患者的生理和心理狀態(tài)，促進(jìn)長期堅(jiān)持的健康行為[3]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是肺康復(fù)的重要內(nèi)容。研究證實(shí)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能有益于哮喘兒童疾病控制和提高其生活質(zhì)量[4]。本研究將運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)用于支氣管哮喘兒童中，取了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年12月～2018年12月宜賓市第一人民醫(yī)院兒科收治的80例支氣管哮喘兒童為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[5]中兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡6～14歲；哮喘嚴(yán)重度分級(jí)為輕度，分期為臨床緩解期；肺功能檢查示呼氣流量峰值(peak expiratory flow,PEF)≥預(yù)測值80%；使用指南中推薦藥物方案規(guī)范治療≥3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病(如支氣管肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等)的患兒；合并心血管系統(tǒng)疾病(心肌炎、先天性心臟病等)的患兒；合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能配合完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患兒；合并精神、心理異常不能配合進(jìn)行肺康復(fù)的患兒。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。所有患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組，各40例。其中，觀察組男46例，女34例；平均(8.2±2.5)歲，平均病程(2.3±0.7)年；對照組男44例，女36例；平均(7.9±2.2)歲，平均病程(2.2±0.5)年。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組予以健康宣教，對患兒及其家長進(jìn)行飲食、起居、用藥指導(dǎo)，并囑其定期門診隨訪等一般護(hù)理干預(yù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行8周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施。運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)措施包括：①有氧運(yùn)動(dòng)：主要為游泳、散步及慢跑，最好選擇在空氣較好的環(huán)境，由家長監(jiān)督及記錄，患兒每周訓(xùn)練前檢測肺功能，PEF≥預(yù)計(jì)值80%可參加訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則，運(yùn)動(dòng)前10 min使用沙丁胺醇?xì)忪F劑1噴，訓(xùn)練過程中若有不良反應(yīng)，立即停止訓(xùn)練。20～30 min/次，3～5次/周；②無氧運(yùn)動(dòng)：主要為爬樓梯、蹬自行車、阻力帶訓(xùn)練、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等。由康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師根據(jù)患兒情況制定訓(xùn)練計(jì)劃，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，15～20 min/次，3～5次/周；③腹式呼吸訓(xùn)練：輕收腹部，開始吸氣，注意閉口經(jīng)鼻吸氣，再經(jīng)口呼氣，并發(fā)出“呼”的聲音，注意緩慢呼氣，腹部、肩部、胸廓自然放松，分坐、立、臥式3種姿勢進(jìn)行訓(xùn)練，3～5 min/次，3次/d；④呼吸操：在腹式呼吸基礎(chǔ)上，立正姿勢，兩臂向上向外展開，吸氣同時(shí)兩手臂向胸前收攏并交叉，縮唇呼氣同時(shí)收腹，身體前傾并下蹲，重復(fù)進(jìn)行。5～10 min/次，1次/d。

1.3評價(jià)指標(biāo)：在患兒肺康復(fù)前及肺康復(fù)8周后進(jìn)行評價(jià)：①肺功能：包括用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第一秒用力呼氣量(forced expiratory volume in first second,FEV1)、FEV1/FVC 及PEF。②生活質(zhì)量：采用兒童哮喘生存質(zhì)量問卷(PAQLQ)進(jìn)行評價(jià)。PAQLQ適用于7～17歲哮喘患兒的評估，共包含23道問題，包括癥狀(10個(gè)問題)、活動(dòng)(5個(gè)問題)和情感(8個(gè)問題)3個(gè)維度，采用Likert7級(jí)計(jì)分法進(jìn)行評分，為1～7 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后肺功能比較：干預(yù)前，兩組肺功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組上述指標(biāo)與干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后肺功能比較

2.2干預(yù)前后生活質(zhì)量比較：干預(yù)前，兩組PAQLQ問卷得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組癥狀、活動(dòng)、情感得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組上述指標(biāo)與干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組癥狀、活動(dòng)、情感得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后PAQLQ問卷得分比較分)

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國兒童支氣管哮喘的患病率呈逐年上升趨勢，但總體控制水平仍不理想[6]。目前，支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，環(huán)境、遺傳、免疫和炎癥等多種因素可能促使該病的發(fā)生與發(fā)展，但得到公認(rèn)的是氣道炎癥是支氣管哮喘發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，而氣道高反應(yīng)性是其重要的病理生理學(xué)特征[7]。研究表明，部分哮喘患兒的可變性氣流受限和氣道高反應(yīng)性持續(xù)存在，會(huì)隨病程的延長導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變，最終形成不可逆氣道重構(gòu)，而氣道重構(gòu)可顯著增加其成年后發(fā)生慢性阻塞性肺疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》指出：兒童哮喘的防治應(yīng)堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范和個(gè)體化治療原則。臨床緩解期應(yīng)注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，以預(yù)防復(fù)發(fā)為主，避免誘因、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性及防止氣道重構(gòu)，并做好自我管理[5]。近年來，研究表明，除慢性阻塞性肺疾病外，其他慢性呼吸性疾病患者包括支氣管哮喘患者進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為基石的肺康復(fù)可改善癥狀，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量[3]。

雖然運(yùn)動(dòng)本身可誘發(fā)哮喘發(fā)作，但越來越多的證據(jù)表明不合理的運(yùn)動(dòng)模式可能會(huì)導(dǎo)致哮喘的發(fā)生，而合理的運(yùn)動(dòng)模式可預(yù)防、控制哮喘發(fā)作[9]。Philipp等研究表明，在哮喘患者無呼吸道癥狀的時(shí)期內(nèi)，運(yùn)動(dòng)可以顯著改善患者哮喘癥狀、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力及氣道高反應(yīng)性，應(yīng)推薦運(yùn)動(dòng)鍛煉作為藥物治療的補(bǔ)充療法[10]。Avallone等研究指出，哮喘患者相比于無哮喘的人參與體育活動(dòng)更少，缺乏身體活動(dòng)顯示出對哮喘患者健康的消極影響，定期有氧運(yùn)動(dòng)可以改善哮喘癥狀管理、肺功能及心理健康[11]。其機(jī)制可能與規(guī)律運(yùn)動(dòng)可起到抵抗免疫球蛋白E(Immunoglobulin E,IgE)的作用，從而降低血IgE的水平；有氧訓(xùn)練可降低痰液嗜酸性粒細(xì)胞和呼出氣一氧化氮水平；有氧運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)抗炎作用并恢復(fù)氣道重塑等有關(guān)[12-14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法干預(yù)后，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組FVC、FEV1、FEV1/FVC、PEF高于對照組(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組PAQLQ問卷癥狀、活動(dòng)、情感得分高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組癥狀、活動(dòng)、情感得分高于對照組(P<0.05)。結(jié)果提示，對支氣管哮喘兒童予以運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施，可改善患兒肺功能，提高其生活質(zhì)量。

2017版全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma,GINA)明確了規(guī)律的體力活動(dòng)可改善心肺功能，同時(shí)提出鼓勵(lì)哮喘患者進(jìn)行常規(guī)體育活動(dòng)，以獲得一般健康益處，但目前無證據(jù)證明哪種類型的身體活動(dòng)是最優(yōu)的，故無法推薦最合適的鍛煉方式。我們在以后的臨床實(shí)踐中還應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，納入更多的哮喘患兒，嘗試更優(yōu)化的運(yùn)動(dòng)模式，以更好地控制哮喘癥狀，提高患兒生活質(zhì)量。