羅庭庭 和桂琴 姚文嵐 吳勝杰 范學(xué)洋 王慎祥 李宏偉 譚祖林

河北省三河市京東中美醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河北三河 065201

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的常見疾病，是指鼻中隔形態(tài)上向一側(cè)或者兩側(cè)偏曲或局部突起，并引起鼻腔、鼻竇生理功能障礙，產(chǎn)生鼻塞、頭痛、鼻出血等不適癥狀的一種疾病[1]，常合并下鼻甲肥大。目前鼻中隔偏曲最有效的治療方法為鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)[2]，對肥大的下鼻甲行部分切除術(shù)或者黏膜下低溫等離子消融術(shù)，達(dá)到鼻腔擴(kuò)容的目的。術(shù)后鼻腔的處理方式主要為鼻腔填塞或鼻中隔縫合，目的是對鼻中隔兩側(cè)黏膜及下鼻甲進(jìn)行壓迫塑形，預(yù)防出血及鼻中隔血腫等并發(fā)癥[3]，鼻腔填塞者一般在術(shù)后36～48h取出填塞物，手術(shù)療效顯著，但在鼻腔填塞的這段時間內(nèi)，患者常出現(xiàn)鼻腔脹痛、鼻塞、頭痛、耳悶耳鳴、睡眠障礙、吞咽困難等不適癥狀，且取出鼻腔填塞物時，疼痛明顯，可能對鼻腔黏膜造成二次損傷[4]，對患者的心理造成負(fù)面影響。本研究從術(shù)后療效、主觀不適感及并發(fā)癥發(fā)生率等方面對比分析了鼻中隔縫合與鼻腔填塞在鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年10月在本院耳鼻喉科行鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融術(shù)的80例患者作為研究對象。采用隨機(jī)分組的方式將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例，在鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融術(shù)后鼻腔處理方式上，觀察組患者行鼻中隔縫合術(shù)，對照組患者行鼻腔填塞術(shù)。其中，觀察組男29例，女11例，年齡17～66歲，平均（42.9±11.2）歲，病程4～9d，平均（7.55±1.01）d。對照組男25例，女15例，年齡19～69歲，平均（41.5±10.8）歲，病程4～10d，平均（7.76±1.03）d。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查明確診斷為鼻中隔偏曲；有鼻塞、頭痛、反復(fù)鼻出血等臨床癥狀，符合手術(shù)指征；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻息肉、鼻竇炎；既往有鼻部手術(shù)史。本研究已獲取患者及家屬知情同意書，并通過本院倫理委員會審核。

1.2 方法

兩組患者的手術(shù)均由同一名醫(yī)師主刀或在其作為第一助手指導(dǎo)下完成，均采取全身麻醉，行鼻內(nèi)鏡下三線減張法矯正偏曲的鼻中隔，下鼻甲同時行黏膜下低溫等離子消融（主機(jī)：邦士等離子射頻手術(shù)系統(tǒng)A6-1709054，刀頭：M4845針狀等離子刀）。

對照組用4-0角針（強(qiáng)生抗菌薇喬可吸收縫合線，VCP422H）間斷縫合鼻中隔切口2針，兩側(cè)鼻腔總鼻道各填塞醫(yī)用膨脹海綿（浙江速潤醫(yī)用PVA綿，KHB）1塊，注射適量生理鹽水使海綿充分膨脹，術(shù)后36～48h取出膨脹海綿。

觀察組采用鼻中隔縫合法，具體方式為使用同型號4-0角針，將針適當(dāng)掰直減小其曲度，以利于貫穿縫合，線尾先打結(jié)，在左側(cè)鼻腔鼻中隔后上方、中鼻甲前方進(jìn)針（第1針），垂直貫穿鼻中隔，拉緊后從穿出位置下方約1cm處向左側(cè)垂直刺入并穿出（第2針），于穿出位置前上方約1.5～2cm處進(jìn)第3針，方法同前，采用“Z”形連續(xù)縫合發(fā)法，縫合時需注意每一針均要收緊，在距離左側(cè)鼻中隔切口較近時，左側(cè)進(jìn)針后預(yù)留部分線頭，最后一針由切口前方穿出，與預(yù)留線頭打結(jié)。一般縫合6～8針即可，雙側(cè)鼻腔總鼻道各填塞可吸收明膠海綿（江蘇祥恩，60mm×20mm×5mm，A型）1塊，術(shù)后2周拆線，拆線時剪斷鼻中隔右側(cè)所有裸露的線段，然后由鼻中隔左側(cè)逐跟拉出斷線[5]。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素等治療，對照組術(shù)后第2天取出鼻腔填塞的膨脹海綿，并給予0°鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔；觀察組術(shù)后第2天在0°鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔；兩組患者術(shù)后第3天開始給予鼻腔沖洗（鼻可樂，江蘇泰德醫(yī)藥，蘇械注準(zhǔn)：20162640003），3次/d；術(shù)后第4天、第7天、第2周、第4周、第8周、第12周分別在0°鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔1次。術(shù)后均隨訪3個月。

1.3 術(shù)后評估

術(shù)后采用反映主觀不適感的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評分，0分為無痛、無任何不適，10分為劇痛、極度不適，中間分?jǐn)?shù)表示不同程度的疼痛及不適。分別對兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第2天（對照組取出鼻腔填塞的膨脹海綿前、觀察組鼻腔清理前）的鼻腔脹痛、鼻塞、頭痛、耳悶耳鳴、睡眠障礙、吞咽困難等不適癥狀進(jìn)行評估。

術(shù)后2周評估患者鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫、感染、鼻腔粘連、嗅覺減退等并發(fā)癥情況。

術(shù)后3個月評估患者鼻腔通氣、頭痛、鼻出血等術(shù)前原有癥狀改善情況。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前鼻塞、頭痛、鼻出血等不適癥狀消失，無并發(fā)癥為治愈；患者術(shù)前不適癥狀明顯改善，無并發(fā)癥為有效；患者仍有明顯鼻塞，或（和）反復(fù)出現(xiàn)頭痛、鼻出血等術(shù)前癥狀，為無效。臨床總有效率為治愈率與有效率之和[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；各項VAS評分等計量資料均符合正態(tài)分布，采用（± s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者的鼻塞、頭痛、鼻出血等術(shù)前不適癥狀均明顯改善，療效良好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后鼻腔脹痛、鼻塞等鼻部癥狀VAS評分比較

兩組患者術(shù)后第1天及術(shù)后第2天的鼻腔脹痛、鼻塞等鼻部不適癥狀VAS評分比較，觀察組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鼻腔脹痛、鼻塞癥狀VAS評分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者術(shù)后其他主觀不適癥狀VAS評分比較

統(tǒng)計兩組患者術(shù)后第1天及第2天在頭痛、耳悶耳鳴、睡眠障礙、吞咽困難等其他主觀感受方面的VAS評分比較，觀察組各類主觀不適感評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后其他主觀不適癥狀VAS評分比較（x ± s，分）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫、感染、鼻腔粘連、嗅覺減退等并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

鼻中隔偏曲與顱面骨發(fā)育不平衡、外傷和局部病變壓迫等多種原因有關(guān)，偏曲的部位多位于鼻中隔軟骨與周邊骨質(zhì)的交接處[7]。流行病學(xué)顯示中國人群中很少有鼻中隔完全居中和平直于中線者，大部分人鼻中隔偏曲并無明顯臨床癥狀，因此，臨床有癥狀，結(jié)合輔助檢查明確鼻中隔有偏曲者才予診斷[8]。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融術(shù)治療鼻中隔偏曲合并下鼻甲肥大療效確切，手術(shù)難度相對較低，已有多年的歷史[9]。目前主流的手術(shù)方式為僅切除受力線區(qū)域的骨質(zhì)與軟骨，鼻中隔四方軟骨行三線減張[10-11]，下鼻甲行黏膜下低溫等離子消融，盡量減少黏膜的損傷，在術(shù)后鼻腔處理方式上，目前主要的方法為鼻腔填塞及鼻中隔縫合[12]，目的是為了鼻中隔塑形、止血以及避免鼻中隔血腫、鼻腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[13]，雖然填塞的材料隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，由既往的凡士林紗條、膨脹海綿、硅膠管等不可吸收材料，發(fā)展到現(xiàn)在的明膠海綿、納吸棉、纖維蛋白膠等可吸收材料[14]，但是填塞后都會讓患者產(chǎn)生明顯的鼻腔脹痛、鼻塞、頭痛等主觀不適癥狀，另外可能導(dǎo)致鼻肺反射而引起缺氧、支氣管痙攣等并發(fā)癥[15]，而且在取出鼻腔填塞物時，由于疼痛、緊張等因素的影響，個別患者可能出現(xiàn)短暫性暈厥癥狀，造成患者對術(shù)后復(fù)診清理鼻腔的恐懼。另外，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，合并鼻竇炎同時行鼻竇開放手術(shù)的病例，術(shù)后第1次清理鼻腔時，鼻腔填塞組的患者鼻竇分泌物潴留量明顯多于鼻中隔縫合組患者，其遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步研究。

本研究顯示，鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融術(shù)后用鼻中隔縫合來代替鼻腔填塞，手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，而患者在鼻腔脹痛、鼻塞、頭痛、吞咽困難、耳悶耳鳴、睡眠障礙等主觀不適感方面明顯減輕；另外，因鼻腔填塞物少，術(shù)后鼻腔較為清潔，鼻腔黏膜水腫程度也明顯減輕，清理鼻腔時更加簡單、快速，減小了鼻腔黏膜二次損傷的概率[16]。鼻中隔縫合術(shù)簡單易行，熟練操作后可在5min內(nèi)完成，沒有明顯增加手術(shù)時間，在臨床實踐中容易推廣。

綜上所述，在鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融術(shù)中，術(shù)后采取鼻中隔縫合法，能明顯減輕患者的主觀不適感，而療效、術(shù)后并發(fā)癥與鼻腔填塞法無明顯差別，且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，操作方式簡單易行，具有臨床應(yīng)用價值。