文 梅穎

“孩子的角膜曲率是43.00D，眼軸是23.2mm，擴(kuò)瞳驗(yàn)光是-2.50D，這個(gè)結(jié)果對(duì)不對(duì)？角膜曲率和眼軸都正常，為什么會(huì)近視？是不是驗(yàn)光錯(cuò)了？”日常工作中，經(jīng)常會(huì)遇到“專業(yè)”的家長問這樣的問題，很多家長認(rèn)為測(cè)量了眼軸和角膜曲率，就可以估算出孩子的近視度數(shù)，其實(shí)并非如此，有以下幾個(gè)關(guān)鍵性的信息需注意。

1 屈光度≈角膜曲率+晶狀體屈光力+眼軸

眼的總屈光度是由一系列屈光組織參數(shù)決定的，包括：框架鏡（驗(yàn)光結(jié)果）后頂點(diǎn)屈光度、角膜頂點(diǎn)屈光度、眼球第一主平面屈光度、角膜屈光度、前房深度、晶狀體厚度、眼軸、玻璃體腔深度、晶狀體屈光度、房水折射率、玻璃體折射率、晶狀體折射率、晶狀體前表面曲率半徑、晶狀體后表面曲率半徑、晶狀體前表面到晶狀體第一主平面距離、晶狀體后表面到晶狀體第二主平面距離等。如果忽略一些生理性常量和細(xì)微差異的影響，簡(jiǎn)化后是：眼的屈光度主要由角膜曲率、晶狀體屈光度和晶狀體位置、眼軸長度決定的。為方便理解可認(rèn)為：屈光度≈角膜曲率＋晶狀體屈光力＋眼軸（注意：此處是“約等于”，而不是等于）。在這個(gè)公式中，如果我們只有角膜曲率和眼軸的測(cè)量結(jié)果（而沒有晶狀體的測(cè)量結(jié)果），這就是一個(gè)二元一次方程，近視度數(shù)（屈光度）和晶狀體屈光度都是變量，是解不出來的。所以，這就回答了家長的問題：為什么只測(cè)量角膜曲率和眼軸還不夠，還是需要驗(yàn)光？

2 為什么要測(cè)量晶狀體屈光度？

現(xiàn)代研究認(rèn)為晶狀體屈光力減少是近視化過程中的補(bǔ)償因素，能夠在很大程度上中和由眼軸增長所帶來的近視化進(jìn)程。近視發(fā)生越早，晶狀體屈光度下降也越早。即晶狀體屈光度下降代償了早期的眼軸增長，這就解釋了為什么有的孩子沒發(fā)生近視，但眼軸還是增長得很快，這是因?yàn)槠渚铙w屈光力下降代償了。但當(dāng)晶狀體的屈光度下降到一定程度無法繼續(xù)代償眼軸增長時(shí)，近視就表現(xiàn)出來了。一般12歲以后晶狀體屈光度就趨于穩(wěn)定，不再能補(bǔ)償眼軸增長帶來的近視。所以我們認(rèn)為：晶狀體的屈光力與眼軸一樣，也是一個(gè)重要的預(yù)測(cè)近視發(fā)生發(fā)展的重要因素。那么，是否有能夠測(cè)量晶狀體屈光參數(shù)的方法呢？如觀察到孩子晶狀體屈光力下降快，就意味著近視化進(jìn)程快了，得加強(qiáng)近視控制。

3 測(cè)量晶狀體屈光力的方法

目前已經(jīng)有成熟、簡(jiǎn)便方法來測(cè)量眼軸、角膜屈光度、前房深度等眼生物學(xué)參數(shù)，但遺憾的是我們卻還沒有有效、快速、準(zhǔn)確測(cè)量活體晶狀體屈光力的方法。這也是為什么沒有大規(guī)模開展關(guān)于晶狀體屈光力的流行病學(xué)調(diào)查的原因。目前對(duì)晶狀體屈光力的檢測(cè)大多是通過公式間接計(jì)算出來的。即上述屈光度≈角膜曲率＋晶狀體屈光力＋眼軸公式中，測(cè)量角膜曲率、眼軸等參數(shù)并驗(yàn)光后，才能計(jì)算出晶狀體的屈光力。比如，比較常用的是Bennett公式（圖1）。研究認(rèn)為Bennett公式所計(jì)算出的晶狀體屈光力與真實(shí)晶狀體屈光力最接近。

圖1 Bennett公式

PL：晶狀體屈光力；

n：房水折射率；

SCV：角膜頂點(diǎn)屈光度；

K：角膜屈光度；

ACD：前房深度；

c1T：晶狀體前表面到晶狀體第一主平面距離；

c2T ：晶狀體后表面到晶狀體第二主平面距離；

V：玻璃體腔深度。

需要明確的是，Bennett需要晶狀體厚度參數(shù)，計(jì)算晶狀體表面至主平面的距離c1T、c2T（晶狀體是厚透鏡，所以有2個(gè)主平面）。如果沒有晶狀體厚度值，也可以用Stenstrom公式、Bennett-Rabbetts公式計(jì)算。屈光度、晶體厚度等可在睫狀肌麻痹后測(cè)量。

4 人工晶體屈光度的計(jì)算

人工晶體屈光度的計(jì)算是用這個(gè)思路推理出來的。已知可測(cè)量的相關(guān)參數(shù)，就可以計(jì)算出按需要的目標(biāo)屈光度所需要的人工晶體度數(shù)。比如最常用的Holladay 公式（圖2）。

圖2 Holladay 公式

P：人工晶體的屈光力；

n：房水的折射率；

K：角膜屈光力；

AL：眼軸；

ELP：角膜主平面到人工晶體主平面的距離；

V：鏡眼距離；

Rx：預(yù)留度數(shù)（即預(yù)設(shè)置入人工晶體后的眼的屈光度）。

臨床上有多種人工晶體計(jì)算公式，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患眼的角膜曲率、眼軸的特點(diǎn)選擇不同的公式。一般都有專業(yè)的軟件計(jì)算，不需要人工計(jì)算。只需要錄入期望術(shù)后的目標(biāo)屈光度，就可以計(jì)算出所需要的人工晶體度數(shù)。

5 小結(jié)

屈光度≈角膜曲率＋晶狀體屈光力＋眼軸。僅有角膜曲率和眼軸的測(cè)量結(jié)果，無法準(zhǔn)確計(jì)算眼的屈光度。角膜曲率和眼軸都是客觀檢查，而且可以測(cè)量得很準(zhǔn)確，如果可以靠這兩項(xiàng)參數(shù)就可以計(jì)算近視度數(shù)的話，我們都不需要驗(yàn)光了。對(duì)兒童來說，因?yàn)檫€有晶狀體屈光度這個(gè)變量影響屈光發(fā)育，所以近視度數(shù)和眼軸是相對(duì)獨(dú)立的指標(biāo)，二者的變化關(guān)系不是線性的。因此會(huì)出現(xiàn)近視度數(shù)不增加而眼軸還在增加的情況。

注：有些特殊情況是需要做粗略估算的。比如低齡先天性白內(nèi)障術(shù)后，或低齡高度屈光不正（高度近視、高度遠(yuǎn)視者），無法做主觀驗(yàn)光。這些情況下，因?yàn)槎葦?shù)高，鏡眼距離變動(dòng)對(duì)驗(yàn)光結(jié)果影響很大，幼兒配合度差，注視差，有時(shí)是在睡眠或麻醉狀態(tài)檢影的……所以客觀檢影也很難做準(zhǔn)確。用眼軸、角膜曲率和同齡兒童平均晶狀體屈光度值可以大概估算患眼的屈光度。