周婷婷

[摘要]目的 探討宮腔鏡在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）患者診療中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2016年3月～2018年10月我院收治的24例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為兩組，對(duì)照組（n=20）應(yīng)用藥物+B超引導(dǎo)清宮術(shù)治療，研究組（n=4）應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞+宮腔鏡術(shù)治療。觀察比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的水平及月經(jīng)、β-HCG水平恢復(fù)正常所需時(shí)間。結(jié)果 研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者的術(shù)后β-HCG水平低于對(duì)照組，月經(jīng)、β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡較超聲檢查可以更加清晰地顯示患者病灶及其周圍情況;與此同時(shí)，在宮腔鏡輔助下能減少患者在手術(shù)過程中的出血量，縮短患者的手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間，宮腔鏡在CSP患者的臨床診斷及治療過程當(dāng)中都具有十分積極的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡;清宮術(shù);子宮瘢痕妊娠;子宮動(dòng)脈栓塞

[中圖分類號(hào)] R714.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）3（a）-0139-03

Application effect of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy in cesarean section

ZHOU Ting-ting

Department of Obstetrics and Gynecology， Shanwei People′s Hospital， Guangdong Province， Shanwei? ?516600， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of patients with cesarean scar pregnancy （CSP）. Methods The clinical data of twenty-four patients with CSP admitted to our hospital from March to October 2018 were analysised， they were divided into two groups according to the different treatment. The control group （n=20） was treated with drug +ultrasound-guided curettage， and the study group （n=4） was treated with uterine artery embolization + hysteroscopic treatment. The intraoperative blood loss and operation time of the two groups of CSP patients were observed and compared. The levels of β-chorionic gonadotropin （β-HCG） and the time required for menses and β-HCG levels to return to normal were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， and the operation time was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The level of postoperative β-HCG in the study group was lower than that in the control group. The recovery time of menstruation and β-HCG level were shorter than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Hysteroscopy can more clearly show the patients′ lesions and its surroundings than ultrasound. Simultaneously， hysteroscopy can reduce the amount of bleeding during surgery and shorten the operation time and recovery time of patients. Hysteroscopy plays a positive guidance in the clinical diagnosis and treatment of CSP pregnancy.

[Key words] Hysteroscopy; Curettage; Uterine scar pregnancy; Uterine artery embolization

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是產(chǎn)科臨床中發(fā)生率非常少見的一種異位妊娠現(xiàn)象，顧名思義就是指受精卵在剖宮產(chǎn)術(shù)之后的子宮瘢痕部位種植、著床，受精卵被子宮瘢痕及肌纖維組織完全或部分包裹[1]。CSP患者在早期并不會(huì)出現(xiàn)特異性的臨床表現(xiàn)，因此，在臨床中常常誤診為宮頸妊娠、流產(chǎn)或早孕等[2]。在CSP的臨床治療方面，部分患者會(huì)選擇進(jìn)行清宮術(shù)，但清宮術(shù)易導(dǎo)致患者在術(shù)中出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，嚴(yán)重的會(huì)使患者失去其生育能力，甚至危及生命[3]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，臨床醫(yī)生對(duì)有關(guān)CSP的認(rèn)知及早期診斷水平均顯著提高。此次選取我院收治的24例CSP患者的臨床資料，其中有4例CSP患者行子宮動(dòng)脈栓塞+宮腔鏡術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月～2018年10月我院收治的CSP患者24例，根據(jù)治療方式的不同分為兩組。對(duì)照組20例，年齡25～35歲，平均（29.8±1.6）歲;孕次1～4次，平均（2.9±0.9）次;距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間8個(gè)月～8.5年，平均（4.6±0.7）年;此次月經(jīng)停止時(shí)間39～65 d，平均（50.9±2.1）d;分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例。研究組4例，年齡25～35歲，平均（29.6±1.8）歲;孕次：1～5次，平均（3.1±0.8）次;距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間9個(gè)月～8.6年，平均（4.7±0.9）年;此次月經(jīng)停止時(shí)間38～69 d，平均（52.1±1.7）d;分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組方法? 對(duì)照組應(yīng)用清宮術(shù)治療。術(shù)前，指導(dǎo)患者晨起服用米非司酮（生產(chǎn)批號(hào)：160609，湖南方盛制藥股份有限公司生產(chǎn)）75 mg，24 h之后再次服用75 mg米非司酮，第3天晨起服用米索前列醇（生產(chǎn)批號(hào)：170722，北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）600 μg，最后1次服藥之后的6 h給予患者在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù);術(shù)后常規(guī)給予患者進(jìn)行3～7 d的抗感染治療[5]。

1.2.2研究組方法? 研究組應(yīng)用子宮動(dòng)脈栓塞+宮腔鏡術(shù)治療。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)方法如下：①術(shù)前在手術(shù)部位周圍常規(guī)消毒鋪巾，指導(dǎo)患者呈仰臥位。②穿刺點(diǎn)選擇患者右股動(dòng)脈搏動(dòng)的最強(qiáng)點(diǎn)，給予患者注射利多卡因（濃度為2%）進(jìn)行局部麻醉[6]。③應(yīng)用seldingger術(shù)成功穿刺后，將6F的股動(dòng)脈鞘留置在內(nèi)。然后使用0.035的介入導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，將留置導(dǎo)管的前端置于兩側(cè)子宮動(dòng)脈的開口處，確認(rèn)無誤后將栓塞劑（明膠海綿顆粒+生理鹽水）沿著留置的導(dǎo)管，推入雙側(cè)的子宮動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行栓塞。栓塞完成后將留置導(dǎo)管退到盆部的髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，對(duì)患者腹部再次行造影檢查，提示兩側(cè)子宮動(dòng)脈未出現(xiàn)明顯陰影時(shí)證明栓塞成功，拔除留置導(dǎo)管并進(jìn)行加壓包扎[7]?；颊咴谛g(shù)后若出現(xiàn)明顯疼痛可給予50 mg的予哌替啶進(jìn)行肌肉注射來緩解疼痛感。

在成功栓塞后的72 h內(nèi)給予患者行宮腔鏡術(shù)治療：①常規(guī)給予患者行宮腔鏡檢查，確認(rèn)病灶的大小、位置及周圍組織之間的聯(lián)系。②在宮腔鏡的引導(dǎo)下將病灶及其周邊組織刮匙干凈，再次性宮腔鏡檢查，提示沒有殘留病灶時(shí)完成治療。③出現(xiàn)殘留，且無法正常刮匙干凈者，在宮腔鏡引導(dǎo)下行切除術(shù)[8]。④術(shù)后常規(guī)給予患者3～7 d的抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者的術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。觀察比較兩組患者術(shù)后β-絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）的水平及月經(jīng)、β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間的比較

研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后β-HCG水平及月經(jīng)、β-HCG水平恢復(fù)正常時(shí)間的比較

研究組術(shù)后的β-HCG水平低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組月經(jīng)、β-HGG水平恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

3討論

我國的剖宮產(chǎn)率一直都遠(yuǎn)超其他國家，孕產(chǎn)婦及其家屬均對(duì)瘢痕子宮這一現(xiàn)象不再陌生;而隨著社會(huì)及經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展，我國的剖宮產(chǎn)率還在持續(xù)不斷升高當(dāng)中，且隨著國家“二孩”政策的開放，臨床中CSP的發(fā)生率呈顯著升高趨勢(shì)[9]。目前，臨床中并未明確有關(guān)CSP的具體發(fā)病機(jī)制，有研究指出，其可能跟剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈合不良有關(guān)，也可能跟子宮切口瘢痕部位缺失內(nèi)膜間質(zhì)有關(guān);患者成功受孕之后，受精卵進(jìn)入到子宮瘢痕的裂縫中，因?yàn)橥懩そM織的發(fā)育并不健全，就使得孕囊在著床之后非常容易進(jìn)入到瘢痕肌層當(dāng)中，導(dǎo)致患者發(fā)生CSP[10]。

CSP在臨床診斷過程中最常發(fā)生的問題就是誤診，許多婦科醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀非常容易將其誤診為宮內(nèi)早孕、流產(chǎn)先兆等，指導(dǎo)患者行藥物或人工流產(chǎn)[11]。現(xiàn)在對(duì)疑似CSP的患者大都行多普勒彩超檢查，準(zhǔn)確率相對(duì)較高，但仍有一部分患者存在誤診現(xiàn)象[12];而宮腔鏡可以更加清晰地觀察患者子宮腔中妊娠胚胎的實(shí)際大小、位置及周邊血管的分布情況，聯(lián)合多普勒彩超檢查，大大提高了臨床對(duì)CSP對(duì)的準(zhǔn)確診斷率，同時(shí)可明確CSP的臨床分型，對(duì)臨床選擇合適治療方案具有更加全面、積極的指導(dǎo)意義，有效降低因誤診、誤治所給患者造成的額外風(fēng)險(xiǎn)及身心痛苦[13]。

宮腔鏡下手術(shù)治療是通過將微創(chuàng)手術(shù)的理念作為基礎(chǔ)及依托，在良好的內(nèi)視條件及前提之下，通過栓塞動(dòng)脈與電切刀相結(jié)合，既能夠完全地將患者體內(nèi)的胚胎組織及纖維包塊切除干凈;同時(shí)還能有效減少出血量。本研究結(jié)果提顯示，研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。相關(guān)研究指出：選取110例CSP患者，應(yīng)用宮腔鏡下手術(shù)治療的55例患者，其臨床總有效率為98.18%，顯著高于對(duì)照組55例接受清宮術(shù)治療的有效率67.27%;與此同時(shí)，研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等方面，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)具有明顯差異（P<0.05）[14]，與本次研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后β-HCG的水平低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組月經(jīng)、β-HGG水平恢復(fù)正常所需時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾方面：①能夠最大程度的降低各動(dòng)脈給予子宮的供血量，從而有效減少患者的術(shù)中出血量。②此次術(shù)中所使用的栓塞材料都是可吸收性材料，不會(huì)對(duì)患者子宮的正常血供產(chǎn)生影響。③短時(shí)間的動(dòng)脈栓塞可抑制孕囊繼續(xù)在患者子宮內(nèi)生長，降低患者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

在對(duì)CSP患者進(jìn)行手術(shù)治療的過程當(dāng)中，最為重要的就是宮腔鏡檢查，宮腔鏡能夠?qū)⒒颊咦訉m內(nèi)的詳細(xì)情況通過顯示屏全部清晰地展示在手術(shù)者眼前。使得手術(shù)操作者更加精確地了解患者子宮內(nèi)妊娠物的大小、形態(tài)及跟剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口之間的關(guān)系，手術(shù)視野更加開闊，可操作空間更大，特別是針對(duì)合并盆腔粘連的患者，更加適用，具有徹底、準(zhǔn)確、安全、直觀的優(yōu)點(diǎn)[15]。

綜上所述，宮腔鏡較超聲檢查可以更加清晰地顯示患者病灶及其周圍情況;與此同時(shí)，在宮腔鏡輔助下能減少患者在手術(shù)過程中的出血量，縮短患者的手術(shù)時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間，宮腔鏡在CSP患者的臨床診斷及治療過程當(dāng)中都具有十分積極的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2019-03-19? 本文編輯：陳文文）