陳莉婷　陳向東　汪洪

[摘要]目的通過對各種類型的子宮瘢痕妊娠（CsP）進行子宮動脈栓塞治療，觀察動脈栓塞治療前后病灶局部的血流動力學(xué)變化，探討動脈栓塞治療對各種類型子宮瘢痕妊娠的療效。方法選擇佛山市婦幼保健院2007年1月～2015年12月收治的csP患者共124例，應(yīng)用B超影像學(xué)將csP患者分為I型、Ⅱ型及ⅡⅢ型，分別對應(yīng)為A（38例）、B（46例）、c（40例）三組，全部行雙側(cè)子宮動脈栓塞治療，72h后行清宮術(shù)，比較三組患者介入治療的有效率、介入治療后血液B HCG下降情況及妊娠組織物局部的血流阻力指數(shù)變化。結(jié)果（1）三組患者有效率分別為95.00%、95.83%及100.00%，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）?？傆行蔬_96.88%。（2）三組患者血流阻力指數(shù)下降50%所需時間分別為A組（42.65±13.17）h，B組（56-31±16.25）h，C組（29.72±9.26）h，三組患者時間差別之間的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。（3）三組患者血液B HCG下降50%所需時間分別為A組（5.37±1.52）d，B組（5.84±1.21）d，C組（3.52±1.02）d，其中A、B兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A、C與B、C兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論動脈栓塞治療對各種類型的CsP均有較好的療效，但對于治療的個體化實施方案的確定，仍需要進一步研究。

[關(guān)鍵詞]子宮動脈栓塞；子宮瘢痕妊娠；超聲診斷；治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean sear pregnancy，csP）是指受精卵或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。目前子宮瘢痕妊娠的治療呈現(xiàn)多樣性，沒有統(tǒng)一的標準方案，其中適用范圍較廣、效果比較確切的有經(jīng)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及子宮動脈栓塞術(shù)，目前強調(diào)的仍是個體化的治療。在各種治療方法中，動脈栓塞治療是治療子宮瘢痕妊娠的一個新手段。由于妊娠后無論子宮自身或病灶所在局部，血液供應(yīng)均明顯增加，因此經(jīng)腹及腹腔鏡手術(shù)中因難以控制的出血而需切除子宮的風(fēng)險增大。而子宮動脈栓塞術(shù)阻斷了供血血管，使切除子宮的風(fēng)險大大降低，最大程度地為該病患者保留了生育功能，具有良好的臨床前景。本研究對我院從2007～2014年收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠同時實施子宮動脈栓塞治療的患者進行分型，在實施子宮動脈栓塞治療前后，通過彩色多普勒了解治療前后妊娠組織物局部的血流動力學(xué)變化，以評價動脈栓塞治療對各種類型CSP的療效。

1.資料與方法

1.1一般資料

2007年1月1日～2015年12月1日，我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者共124例，其中44例患者術(shù)前提示宮內(nèi)妊娠，在外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中陰道大出血轉(zhuǎn)入我院，我院復(fù)查B超考慮CSP?；颊吣挲g25～42歲，平均（32.5±3.1）歲。剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔時間為5個月～8年，平均（3.5±1.05）年。本研究三組患者從年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、人流次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)以及孕周等方面臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2診斷標準

根據(jù)1997年Godin等提出CSP的超聲影像學(xué)特點進行B超診斷。根據(jù)B超下妊娠囊與子宮瘢痕的位置不同，將62例患者分為三型：I型（單純?nèi)焉锬倚停簣F塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起，共19例，設(shè)定為A組。Ⅱ型（混合回聲包塊型）：位于肌層內(nèi)，與肌層分界不清，未累及漿膜層，共23例，設(shè)定為B組；Ⅲ型（部分位于宮腔型）：稍累及肌層，與肌層分界較清楚，共20例，設(shè)定為C組。

1.3手術(shù)方法

符合條件的患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，以Seldingers技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈并置管，以5.0FCobra導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動脈的插管，具體操作方法見文獻。MTX 25mg行單側(cè)子宮動脈灌注化療，繼而用混合有MTX、高效抗生素的新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3mm）在DSA的監(jiān)視下栓塞該側(cè)子宮動脈；同法處理對側(cè)子宮動脈。DSA造影證實栓塞完全后結(jié)束手術(shù)。整個手術(shù)過程共用MTX 100mg。術(shù)后72h在B超介導(dǎo)下行清宮術(shù)，離體組織送病理檢查。

1.4術(shù)后隨訪

（1）介入治療后即刻、24、48、72、7、14及30d測定血液B HCG直到降至正常水平。（2）介入治療后即刻、24、48、72h復(fù)查B超了解病灶局部血流阻力指數(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料以（x±s）、中位數(shù)描述，兩組均數(shù)之間采用f檢驗或秩和檢驗，采用SPSS 19.0軟件包進行組間比較及相關(guān)性分析，以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1三組患者子宮瘢痕妊妊娠動脈栓塞治療有效率的比較

從表2得知三組患者成功行介入治療的有效率分別為95.00%、95.83%和100.00%，三組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.963，P=0.618>0.05）。

2.2三組患者血B-HCG及B超妊娠囊周圍血流阻力指數(shù)（RJ）下降50%時間

術(shù)后隨訪，主要是監(jiān)測患者B HCG及B超妊娠囊周圍血流阻力指數(shù)（RI）下降50%時間，從表3可知三組患者成功行子宮動脈栓塞治療后，血B-HCG下降50%的時間比較，A組與B組患者下降速度接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；c組下降速度明顯高于A組和B組（P<0.05）。妊娠囊周圍血流阻力指數(shù)（RI）下降50%的時間在三組患者介入治療后比較有差異，其中Ⅱ型>I型>Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。采用Logistic回歸分析B HCG及B超妊娠囊周圍血流阻力指數(shù)下降50%時間與子宮瘢痕妊娠類型相關(guān)性，結(jié)果表明，子宮瘢痕類型與B-HCG及B超妊娠囊周圍血流阻力指數(shù)下降50%時間具有顯著相關(guān)性（P<0.05）。

3.討論

子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠期并發(fā)癥，與子宮剖宮產(chǎn)術(shù)切口愈合不佳有一定相關(guān)性。目前剖宮產(chǎn)術(shù)中多采用子宮下段橫切口，當(dāng)子宮復(fù)舊后，切口相當(dāng)于在峽部位置，該部位的子宮肌層薄弱，而且局部的子宮內(nèi)膜生長較其他部位差，造成切口愈合不理想，當(dāng)受精卵錯誤在此處著床后，滋養(yǎng)細胞容易侵入甚至穿透切口瘢痕，在終止妊娠過程中引發(fā)大出血。

子宮瘢痕妊娠的治療方法包括有藥物保守治療、清宮術(shù)、腹式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)或上述幾種方式的綜合治療。隨著血管動脈栓塞治療技術(shù)的發(fā)展、成熟，子宮動脈栓塞在近5年來成為治療子宮瘢痕妊娠的常規(guī)選擇方法之一。

本研究根據(jù)B超影像學(xué)及妊娠物周圍血流情況，將62例患者分為三種類型。三種類型患者中HCG下降50%的時間比較I型和Ⅱ型下降速度差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但Ⅲ型與I型及Ⅱ型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。妊娠囊周圍血流指數(shù)（RI）下降50%的時間在三種類型CSP患者介入治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。血流指數(shù)變化的結(jié)果顯示，子宮動脈栓塞可以很好地閉合病灶的供血，從而為臨床上減少隨后實施的清宮術(shù)中的出血奠定了良好的基礎(chǔ)，血管栓塞治療對于Ⅲ型患者的見效時間更短，這對于臨床實施清宮手術(shù)的時間選擇具有一定的指導(dǎo)意義，可縮短栓塞治療后行清宮術(shù)的間隔時間，繼而縮短該類型患者的住院時間，節(jié)省衛(wèi)生支出成本。

本研究中所采用的子宮動脈栓塞是在數(shù)字血管減影設(shè)備下行血管穿刺、導(dǎo)管置管，雙側(cè)子宮動脈栓塞。從血管解剖學(xué)層面來說，子宮動脈是源自髂內(nèi)動脈，并為終末支血管，子宮動脈栓塞一可以選擇性地栓塞出血動脈，降低子宮內(nèi)的動脈壓，減緩血流速度，從而利于血栓形成，閉塞出血部位的血管；二是切斷了子宮與孕囊間的血液交換，導(dǎo)致胚胎發(fā)生突發(fā)缺血而死亡，促使其與子宮分離；三是在動脈栓塞治療同時灌注殺胚藥物，使殺胚藥物無需經(jīng)過體內(nèi)循環(huán)則可以在病灶局部維持高水平的藥物濃度，既促使胚胎死亡又降低了殺胚藥物的毒副作用。子宮動脈栓塞通過上述三方面作用，大大地降低了因無法制止的子宮出血導(dǎo)致切除子宮的風(fēng)險。

三種類型中I型及Ⅱ型各有1例治療失敗患者，其中Ⅱ型失敗病例是因為患者對造影劑過敏而無法行介入治療，失敗病例均轉(zhuǎn)為腹腔鏡手術(shù)治療；Ⅲ型的患者中治療有效率為100%；三種類型有效率之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，研究中總有效率達96.88%，表明對于子宮瘢痕妊娠，子宮動脈栓塞治療是一種有效的治療方法。

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率的增高，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率會逐年升高，子宮動脈栓塞治療具有有效、微創(chuàng)、患者恢復(fù)快等優(yōu)點，且避免了因子宮出血導(dǎo)致的子宮切除，保留了患者的生育功能，大大降低了患者的身心損傷，有較好的臨床推廣價值。但對于治療的個體化實施方案的確定，如不同類型的CSP患者術(shù)后行清宮術(shù)時間點的確定，尚有待擴大研究樣本量、進一步研究后確定。