鄭泳娟+劉燕燕+黃麗娥

【摘要】 目的 比較子宮動脈栓塞術方案和甲氨喋呤注射治療方案在治療子宮瘢痕妊娠中的臨床效果。方法 30例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者， 按治療方法不同分為子宮動脈栓塞組22例和甲氨喋呤注射組8例， 分別給予子宮動脈栓塞術和甲氨喋呤注射治療。兩組患者均行清宮術清除妊娠物。比較兩組清宮術中和術后出血量、平均住院時間、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉陰時間及中轉開腹手術情況。結果 子宮動脈栓塞組出血量、住院時間明顯優(yōu)于甲氨喋呤注射組（P<0.05）；兩組患者血HCG轉陰時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 子宮動脈栓塞術治療子宮瘢痕妊娠， 可大大減少手術出血， 同時也保留了患者的生育功能， 是一項安全， 且又無嚴重并發(fā)癥發(fā)生的治療方案。

【關鍵詞】 子宮瘢痕妊娠；子宮動脈栓塞；甲氨喋呤；清宮術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.14.141

隨著患者對醫(yī)療認知程度的不斷改善， 選擇剖宮產分娩的孕婦逐漸增多， 故瘢痕妊娠的發(fā)生率亦隨之增高。瘢痕妊娠是指有過剖宮產史的女性， 在再次妊娠時， 孕囊著床在子宮原瘢痕處， 常導致的陰道大量出血以及晚期子宮破裂， 是較難處理的異常妊娠。因為瘢痕處纖維結締組織較多但肌壁比較薄， 如果盲目進行刮宮容易出現(xiàn)術中、術后大出血， 危及患者生命[1]。目前臨床上常采用甲氨喋呤靜脈注射殺胚治療瘢痕妊娠[2]。但是， 甲氨喋呤靜脈注射治療仍存在大出血、子宮切除等風險， 且患者住院時間較長。子宮動脈栓塞術作為一種新的微創(chuàng)介入的治療手段， 正逐漸被更多的醫(yī)生認同并應用于臨床[3]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2011年 9月～ 2015年8月共收治30例子宮瘢痕妊娠患者， 年齡21～37歲， 平均年齡28.6歲， 平均孕、產次分別為3.2、1.6次；孕周 5～9周， 平均孕周6.3周?；颊呔?次以上的剖宮產史， 均有停經(jīng)史， 時間42～85 d， 平均50.3 d；陰道出血為主訴21例， 無臨床癥狀9例 ；血β-HCG檢測值 3247～125800 IU/L， 平均34311 IU/L， 遠高于正常水平。最后一次剖宮產手術距離本次治療6個月～11年， 平均6年。所有患者均經(jīng)B超檢查時發(fā)現(xiàn)剖宮產切口處妊娠， 但患者宮腔內未提示異?；芈?。按治療方法不同分為子宮動脈栓塞組22例和甲氨喋呤注射組8例。

1. 2 治療方法 患者入院后行常規(guī)化驗、心電圖及胸部正位片等檢查， 均未發(fā)現(xiàn)異常。子宮動脈栓塞組和甲氨喋呤注射組分別給予子宮動脈栓塞術和甲氨喋呤注射治療。具體如下。

1. 2. 1 子宮動脈栓塞術 22例患者行子宮動脈栓塞術治療方案。在局部麻醉下行股動脈穿刺， 置入Yashino導管， 在X線數(shù)字減影血管造影（DSA）下通過同軸導絲的引導， 超選擇性插管至子宮動脈并注入明膠海綿顆粒作為栓塞劑， 直至子宮動脈呈殘干樣改變。術后拔除導管， 穿刺口加壓包扎止血。術后所有患者均未出現(xiàn)陰道大出血。并于術后第2、5天檢測血β-HCG， 等待β-HCG降至小于術后70%時行清宮術， 術后第5～7天行清宮術。

1. 2. 2 甲氨喋呤注射 8例患者采用甲氨喋呤注射治療方案。入院后， 在 B超的引導下， 使用腰穿針經(jīng)陰道前穹窿而直接穿入孕囊部位， 注入甲氨喋呤50 mg， 隔天1次， 共治療3次， 均于10～15 d復查血β-HCG<5000 IU/L左右時行清宮術。

1. 3 觀察指標 比較兩組清宮術中和術后出血量、平均住院時間、血HCG轉陰時間及中轉開腹手術情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

子宮動脈栓塞組出血量、平均住院時間明顯優(yōu)于甲氨喋呤注射組， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組血HCG轉陰時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

瘢痕妊娠是指有過剖宮產史的女性再次妊娠時， 孕囊著床在子宮原瘢痕處， 常導致陰道大量流血及晚期子宮破裂， 是較難處理的、臨床上少見的異位妊娠。本科近幾年收治該類患者的比例明顯增多。曾有學者認為， 受精卵在子宮下段剖宮產瘢痕處著床， 而這部分的子宮內膜損傷使得組織直接浸入肌層， 形成肌層內妊娠[4]。子宮瘢痕妊娠絨毛常常生長至瘢痕附近的肌層， 刮宮術難以將這部分絨毛組織徹底清除；瘢痕附近的肌層比較菲薄， 結締組織增生明顯， 外力創(chuàng)傷后難以有效自行止血， 所有刮宮術常常出現(xiàn)術中、術后的大出血[5]， 故盲目的刮宮術是不科學的。而大部分基層醫(yī)院中， 使用最多的為甲氨喋呤注射殺死胚胎治療方法， 卻有住院時間長、術后大出血的弊端， 甚至存在治療過程中迫于挽救生命而切除子宮的風險。

子宮動脈栓塞術以微創(chuàng)手段， 借助介入放射學技術， 于股動脈穿刺插入導管， 超選擇性置管至子宮動脈， 并使用明膠海綿顆粒栓塞病灶的血管主干， 使之發(fā)生缺血性壞死。這種治療手段擁有兩大優(yōu)勢：①保證止血時效和確定性；②孕囊組織出現(xiàn)缺血性壞死， 或者壞死后自行脫落。這些都有利于控制出血， 避免常規(guī)手術止血甚至切除子宮的風險。本科經(jīng)過將近4年的病例積累與數(shù)據(jù)分析， 明確了子宮動脈栓塞術能有效控制手術出血量、減少患者住院時間。反觀以往的開展較多甲氨喋呤治療方案， 在藥物治療后期患者仍有可能出現(xiàn)大出血， 甚至需要開腹切除子宮。

本研究顯示， 子宮動脈栓塞術作為微創(chuàng)治療， 可有效減輕患者的痛苦；而該治療方案同時能有效降低大出血的風險， 較可靠地保留女性的生育功能， 治療過程中極少出現(xiàn)其他嚴重的并發(fā)癥；患者的住院時間明顯短縮， 可以有效減輕其經(jīng)濟負擔?？傊?， 子宮動脈栓塞術可作為治療瘢痕妊娠的首選方法。

參考文獻

[1]朱新美.剖宮產術后疤痕妊娠的臨床研究.吉林醫(yī)學， 2011， 32（35）： 7532-7533.

[2]李巨榮.剖宮產術后子宮切口疤痕妊娠的診斷和臨床分析.中外婦兒健康（學術版）， 2011（6）：135.

[3]馮穗華， 黃泳華， 張群.子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后疤痕妊娠的應用分析.吉林醫(yī)學， 2012， 33（21）：4595-4596.

[4]邵秀芳.剖宮產術后子宮疤痕妊娠的研究現(xiàn)狀.福建醫(yī)藥雜志， 2011， 33（2）：140-142.

[5]高業(yè)武， 王萍.子宮下段疤痕處妊娠誤診致大出血2例報道.現(xiàn)代婦產科進展， 2008， 17（9）：718.

[收稿日期：2016-02-15]