郝紅艷，趙 瑜，李 軍，白 蓉，馬丹莉

（蘭州市第一人民醫(yī)院眼科，甘肅 蘭州，730050）

上瞼下垂指平視狀態(tài)時(shí)，上眼瞼緣低于角膜緣和瞳孔上緣之間的中線水平，造成上瞼遮蓋瞳孔（在2mm以上），造成視線受阻現(xiàn)象[1-2]，依據(jù)病因可將其分為先天性上瞼下垂與后天性上瞼下垂，其中青少年以先天性上瞼下垂最為常見(jiàn)。先天性上瞼下垂病因主要包括提上瞼肌缺損或者發(fā)育不全、中樞性與周?chē)窠?jīng)發(fā)育障礙等[3-4]。先天性上瞼下垂又可根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕、中、重度眼瞼下垂，其中，中重度眼瞼下垂不但對(duì)患者容貌美觀造成影響，還會(huì)影響患者視力發(fā)育，造成患者弱視，給其生活帶來(lái)不利的影響[5]。針對(duì)眼瞼下垂，臨床多以手術(shù)治療，額肌瓣腱膜懸吊術(shù)、上瞼提肌縮短術(shù)等皆為治療上瞼下垂常見(jiàn)手術(shù)方式，本次研究通過(guò)應(yīng)用額肌瓣腱膜懸吊術(shù)、上瞼提肌縮短術(shù)治療54例中重度先天性上瞼下垂患者，以客觀評(píng)價(jià)二者在該病治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2019年12月本院收治的54例（82只患眼）中重度先天性上瞼下垂患者，按照手術(shù)方法將其分為兩組，觀察組27例，39只眼，男、女比例為15/12，中、重度眼瞼下垂比例為18/21，平均年齡（6.8±2.7）歲；對(duì)照組27例，43只患眼，男、女比例為13/14，中、重度眼瞼下垂比例為19/24，平均年齡（6.9±2.8）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），滿(mǎn)足比較條件。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者皆符合《上瞼下垂診治專(zhuān)家共識(shí)》[6]中關(guān)于中、重度上瞼下垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：中重度上瞼下垂者；3mm＜上瞼提肌肌力＜5mm；3mm≤平視時(shí)瞼裂高度差距；符合手術(shù)指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌癥；伴隨重癥肌無(wú)力；伴隨上直肌功能障礙。本次研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后進(jìn)行，患者監(jiān)護(hù)人均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

觀察組患者行額肌瓣腱膜懸吊術(shù)治療，具體方法如下：（1）設(shè)計(jì)切口與分離范圍：用美藍(lán)按照重瞼形成設(shè)計(jì)切口，距離瞼緣3～4mm，標(biāo)記分離額肌瓣范圍，設(shè)計(jì)時(shí)注意雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，若單側(cè)上瞼下垂者，則重瞼線依照健眼重瞼皺襞高度設(shè)計(jì)，雙側(cè)上瞼下垂則需根據(jù)亞洲人正常重瞼皺襞高度進(jìn)行設(shè)計(jì)；（2）分離組織：患者行全麻和局部浸潤(rùn)麻醉，沿重瞼線切開(kāi)皮膚和皮下組織，充分分離眼輪匝肌和周?chē)M織，切除瞼板上緣瞼板前輪匝肌，暴露瞼板上緣，在眶隔前輪匝肌下用組織剪向上潛行分離至眉弓下緣時(shí)穿過(guò)肌層至皮下，緊貼皮下向上分離至眉弓下10mm，將額肌腱膜分離為10mm×15mm大小，后以血管鉗牽引額肌腱膜至瞼板上緣，調(diào)整上瞼下降高度；（3）縫線：調(diào)整上瞼下降至滿(mǎn)意高度后，將額肌瓣腱膜預(yù)置縫線，距離額肌瓣斷端10mm處以規(guī)格為4-0的絲線，按照外、中、內(nèi)將額肌瓣腱膜做預(yù)置縫線，與中上1/3瞼板縫合，隨后調(diào)整額肌瓣，將眼瞼上瞼緣懸吊于角膜上緣0.5mm處，剪除多余額肌腱膜，最后將切口按照重瞼成形進(jìn)行常規(guī)縫合，縫合完畢涂抗生素保護(hù)角膜，繃帶包扎24h。

對(duì)照組采用上瞼提肌縮短術(shù)治療，具體操作如下：（1）設(shè)計(jì)重瞼線與皮膚切口，一般上瞼提肌縮短按照1:4或1:5設(shè)計(jì)即可（欲正1mm下垂需將提上瞼肌縮短4mm或5mm），注意雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。（2）組織分離：局麻后，沿重瞼設(shè)計(jì)線線切開(kāi)上瞼皮，分離暴露的瞼板面，翻轉(zhuǎn)上瞼，在穹窿結(jié)膜處注射利多卡因麻醉，沿著瞼板上緣分離瞼板平滑肌，剪除一條瞼板前輪匝肌，分離上瞼提肌（3）斷內(nèi)外角及節(jié)制韌帶：剪開(kāi)提肌中的節(jié)制韌帶和內(nèi)外角，下拉上瞼提肌，縮短上瞼提肌與瞼板中部的肌肉長(zhǎng)度，把縫合瞼板中上1/3處與上瞼提肌肌瓣內(nèi)中外處，調(diào)整瞼緣弧度及外形；（4）皮膚縫合：結(jié)扎縫線，剪除多余上瞼提肌，縫合皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者矯正效果與并發(fā)癥發(fā)生率。矯正效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：矯正良好：眼瞼閉合正常，瞼裂自然對(duì)稱(chēng)，瞼緣弧度自然，瞼緣遮蓋角膜＜2mm；矯正到位：眼瞼閉合正常，瞼裂基本對(duì)稱(chēng)，瞼緣遮蓋角膜介于2～3mm；矯正不足：瞼裂嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，上瞼緣遮蓋角膜＞3mm；矯正過(guò)度：眼瞼閉合不自然，瞼裂嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，瞼緣遮蓋角膜≤1mm。有效率=（矯正良好矯正到位）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以（P＜0.05）表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 矯正效果比較

經(jīng)矯正與評(píng)估，觀察組矯正有效率為94.87%（37/39），對(duì)照組有效率為76.74%（33/43）（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥

觀察組共7例患者（10眼）出現(xiàn)眼瞼遲落、暴露性角膜炎等并發(fā)癥，對(duì)照組共2例（3眼），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（25.64%）顯著高于對(duì)照組（6.98%）（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 典型案例

圖1，患者女，5歲，重度上瞼下垂，行右側(cè)額肌瓣腱膜懸吊術(shù)治療，1a為術(shù)前睜眼位，上瞼遮蓋角膜5mm，右眼提上瞼肌肌力3mm，1b為術(shù)后1周睜眼位，矯正狀態(tài)評(píng)估良好，1c為術(shù)后3個(gè)月睜眼位，恢復(fù)狀態(tài)評(píng)估良好；圖2，患者男，13歲，重度上瞼下垂，右眼上瞼遮蓋角膜4mm，提上瞼肌肌力4mm，行右側(cè)上瞼提肌縮短術(shù)矯正，2a為術(shù)前睜眼位，2b為術(shù)后1周睜眼位，矯正狀態(tài)評(píng)估良好，2c.術(shù)后3個(gè)月睜眼位，恢復(fù)狀態(tài)評(píng)估良好。

表1 兩組矯正效果比較[n（%）]

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

上眼瞼由外向內(nèi)分別有皮膚、皮下組織、眼瞼肌、瞼板和瞼結(jié)膜五層，其中眼瞼肌包含了眼輪匝肌、提上瞼肌、Müller瞼板??；眼瞼皮膚很薄，皮下組織疏松，容易發(fā)生水腫、出血或炎癥，可致眼裂小；眼輪匝肌與提上瞼肌均為骨骼肌，前者由面神經(jīng)支配，能使眼瞼閉合，后者由動(dòng)眼神經(jīng)支配，能使瞼裂開(kāi)大[8-9]。

上瞼下垂多由動(dòng)眼神經(jīng)功能和上瞼提肌發(fā)育不良引起，少部分由內(nèi)外角和上橫韌帶過(guò)緊限制上瞼提肌運(yùn)動(dòng)所致，一般表現(xiàn)為患者上瞼部分或基本不能提起，瞳孔在不同程度上受上瞼遮擋，輕則遮擋患者視線，重則導(dǎo)致眼睛無(wú)法睜開(kāi)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1,10]。在上瞼下垂疾病中，先天性上瞼下垂類(lèi)型所占比例較大，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，該類(lèi)型在所有上瞼下垂中所占比重高達(dá)62%，且多為散發(fā)型，具有明確遺傳史者較少[1]。手術(shù)治療是現(xiàn)階段矯正上瞼下垂的主要方案，其中主要包括在上直肌力作用下進(jìn)行手術(shù)矯正，亦有通過(guò)縮短、增強(qiáng)提上瞼肌力量進(jìn)行矯正術(shù)式，再有借用額肌力量的矯正手術(shù)等，但前者會(huì)在一定程度上傷害患者上直肌功能，術(shù)后易發(fā)生垂直斜視和復(fù)視等不良后果，因此在上瞼下垂的治療中具有一定局限性；后二者應(yīng)用較為廣泛，二者針對(duì)性不同，卻各有效益[10]。

圖2 典型案例2 2a.術(shù)前睜眼位；2b.術(shù)后1 周睜眼位，2c.術(shù)后3 個(gè)月睜眼位

增強(qiáng)、縮短上瞼提肌肌力以矯正上瞼下垂的手術(shù)主要有上瞼提肌縮短術(shù)、折疊術(shù)以及前徙等[11]，其中的上瞼提肌縮短術(shù)主要通過(guò)分離上瞼提肌與節(jié)制韌帶，剪斷韌帶兩端，從而解除韌帶對(duì)上瞼提肌的限制，剪斷上瞼提肌兩側(cè)擴(kuò)展部的內(nèi)、外角，使上瞼肌充分游離，從而增強(qiáng)提上瞼肌力量，有效提高上瞼[3,12]。節(jié)制韌帶處于上瞼提肌肌腹和腱膜交界表面，可限制上瞼提肌運(yùn)動(dòng)，術(shù)中切斷則可解除限制，節(jié)制韌帶下端上瞼提肌向鼻與顳側(cè)形成上瞼提肌內(nèi)外角，大部分患者內(nèi)外角緊張，導(dǎo)致向下?tīng)坷喜€提肌時(shí)無(wú)彈性，剪斷則可恢復(fù)上瞼肌彈性，有效提高上瞼[13]。該類(lèi)手術(shù)具有符合生理特點(diǎn)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，該術(shù)多適用于上瞼提肌肌力較好的上瞼下垂患者，上瞼提肌肌力越好，治療效果越佳，然而，對(duì)于重度上瞼下垂或提上瞼肌肌力較弱（＜4mm）的患者，該術(shù)治療有一定局限性：上瞼重度下垂患者需要大量縮短上瞼提肌，術(shù)后容易產(chǎn)生瞼裂閉合不全和上瞼遲滯等不良現(xiàn)象，遠(yuǎn)期療效更不盡如人意[10,14]。

上瞼重度下垂者一般需要借助臨近肌肉動(dòng)力替代衰弱嚴(yán)重的肌肉功能，額肌即為矯正重度上瞼下垂的常用肌肉[15]。額肌位于前額部皮膚與淺筋膜深面，是枕額肌的額腹，額肌前端在眉弓下緣的部分纖維同眼輪匝肌交織；后端較前端稍寬，后端與帽狀腱膜相延；額肌深面肌外膜附于眶上緣，其前端內(nèi)側(cè)同降眉肌相延，又與骨膜相連，因于骨膜連接疏松，故而易于剝離；額肌前面同淺筋膜緊密相連，分離難度較大[16]。在額肌力量下進(jìn)行手術(shù)是矯正中重度上瞼下垂最經(jīng)典的手術(shù)方式，額肌瓣腱膜瞼板縫合，則可借助額肌收縮來(lái)上提眼瞼，從額肌后端和帽狀腱膜移行至前端的眼輪匝肌交織處約6.5～7cm，額肌收縮的同時(shí)肌纖維能縮短該長(zhǎng)度的一半左右，因此，在額肌收縮時(shí)，可代替上瞼提肌上提；其手術(shù)方式又可分為額肌懸吊術(shù)、額肌瓣懸吊術(shù)、間接額肌懸吊術(shù)三類(lèi)[17]，此類(lèi)手術(shù)通過(guò)額肌用各種材料懸吊或通過(guò)額肌瓣轉(zhuǎn)移的方法提供睜眼所需的動(dòng)力，通過(guò)額肌懸吊的矯正手術(shù)往往與周?chē)M織形成疤痕粘連，使動(dòng)力逐漸衰弱，矯正效果不穩(wěn)定，且外形的控制與維持難度較大，而其中的額肌瓣懸吊術(shù)不受上瞼提肌肌力影響，額肌瓣是本體組織，在一定程度上避免了由人工材料導(dǎo)致的排異風(fēng)險(xiǎn)；額肌瓣可進(jìn)行血管供應(yīng)和神經(jīng)支配，由此可保持額肌收縮性能，改善矯正效果[1]。

本次研究以額肌瓣腱膜懸吊術(shù)治療觀察組患者先天性上瞼下垂，以上瞼提肌縮短術(shù)對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行矯正，以客觀評(píng)價(jià)兩種術(shù)式在該病治療中的應(yīng)用效果，研究結(jié)果表明，觀察組矯正有效率顯著高于對(duì)照組，其并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，可見(jiàn)額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)先天性上瞼下垂的改善效果較為顯著，但是兩組均存在眼瞼遲落、暴露性角膜炎、眼瞼閉合不全和上瞼外翻等并發(fā)癥，額肌瓣懸吊術(shù)在矯正過(guò)程中將皮膚面積分離大，額肌瓣周?chē)缓窠?jīng)支配與血管供應(yīng)，在游離額肌瓣時(shí)易損傷血管及神經(jīng)，手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷和出血量較大，術(shù)后出現(xiàn)瞼內(nèi)外翻、眼瞼腫脹等，在今后的手術(shù)過(guò)程中可考慮保留眉弓部皮膚輔助切口，且將切口外移，分離額肌瓣時(shí)應(yīng)避開(kāi)眶上切痕，由此便可直視分離額肌瓣，減少了由盲目分離造成的分離過(guò)度和損傷神經(jīng)與血管；除額肌瓣長(zhǎng)度不夠和張力太大造成瞼球分離與上瞼外翻的情況下，盡量不剪斷額肌瓣內(nèi)外側(cè)，同時(shí)在額肌瓣近內(nèi)外眥角的垂直投影線處做一小切口松解，使形成的額肌瓣呈扇形，且可完全覆蓋瞼板，則利于正常睜閉眼[18]。提上瞼肌縮短術(shù)矯正上瞼下垂時(shí)，亦當(dāng)注意切勿縮短提上瞼肌，分離韌帶時(shí)可誤將上斜肌切斷，縫線時(shí)避免因?yàn)榍懈钕嚓P(guān)肌肉與組織而使縫線松脫及斷裂[9]。

綜上所述，與上瞼提肌縮短術(shù)相比較，額肌瓣腱膜懸吊術(shù)對(duì)中重度先天性上瞼下垂矯正效果顯著，但并發(fā)癥有待減少，臨床可結(jié)合患者情況與實(shí)際需求選擇相應(yīng)治療方式。