何鴻運

【中圖分類號】 R255.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-166-02

良性陣發(fā)性位置性眩暈是臨床上的常見病和多發(fā)病，俗稱“耳石癥”。目前研究認(rèn)為耳石脫落是引起良性陣發(fā)性位置性眩暈的主要原因。但經(jīng)筆者多年的中醫(yī)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，耳石脫落只是引發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈的始動環(huán)節(jié)。俗話說“墻倒眾人推”，探討導(dǎo)致耳石脫落的背后眾多力量，筆者認(rèn)為腎虛精虧是導(dǎo)致耳石結(jié)構(gòu)異常和失穩(wěn)的根本環(huán)節(jié)，肝陽上亢是撼動耳石異常脫落的主要環(huán)節(jié)，血虛血瘀是致耳石代謝、吸收異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鑒于耳石乃是超微細(xì)的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，中醫(yī)臨床對耳石癥研究報道少之又少，現(xiàn)從耳石微觀角度和中醫(yī)宏觀理論闡述耳石癥的發(fā)病機理，以便于確定耳石癥的治療原則和搭建中醫(yī)臨床治療耳石癥的橋梁。

耳石異常脫落是引發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈的始動環(huán)節(jié)

正常情況下耳石坎嵌粘附于膠質(zhì)耳石膜表面不易脫落。當(dāng)機體內(nèi)耳石器官功能退化以及內(nèi)淋巴酸堿度和鈣濃度的變化時，則容易導(dǎo)致耳石脫落。耳石掉入半規(guī)管或耳石粘附于壺腹嵴只上，此為耳石癥發(fā)做的病理基礎(chǔ)。當(dāng)頭位相對于重力位置發(fā)生改變時，半規(guī)管內(nèi)旋轉(zhuǎn)流動著的淋巴液夾雜著因重力作用滾動的耳石牽拉壺腹嵴頂，引起兩側(cè)前庭神經(jīng)放電不一致，超出大腦正常感知范圍而引起短暫的眩暈發(fā)作。耳石復(fù)位法通過重力作用和利用體位的連續(xù)變化將半規(guī)管內(nèi)漂浮的耳石碎片遷移出半規(guī)管，從而迅速解決患者眩暈癥狀。其實前庭內(nèi)耳石碎片并沒有因為復(fù)位而減少，而是因為復(fù)位改變了耳石原來所在的位置，因刺激減少，而眩暈減輕或消失。因此可認(rèn)為耳石異常脫落并掉落半規(guī)管或者粘附于壺腹嵴這一不恰當(dāng)?shù)奈恢檬荁PPV發(fā)作的始動環(huán)節(jié)。

腎虛精虧是導(dǎo)致耳石結(jié)構(gòu)異常和失穩(wěn)的基礎(chǔ)

耳石、牙齒、骨骼同為人體內(nèi)堅硬的骨性結(jié)構(gòu)。古代中醫(yī)對腎、骨、牙齒三者生理病理關(guān)系描述就甚為清楚。如中醫(yī)經(jīng)典古籍有“腎在體為骨”、“腎合骨”、“腎主骨”之眾多的經(jīng)典描述。同時中醫(yī)認(rèn)為“齒為骨之余”。腎精化生骨髓，骨髓藏于骨內(nèi)，骨髓充養(yǎng)骨骼。因此“髓”是連接腎和骨之間的中介物質(zhì)。在超微結(jié)構(gòu)下分析，骨骼主要是磷酸鈣結(jié)晶，牙齒主要是羥基磷酸鈣結(jié)晶，耳石的成分主要是碳酸鈣結(jié)晶，它們的物質(zhì)結(jié)構(gòu)均含有鈣離子。現(xiàn)代研究耳石與骨骼的生理代謝具有相似性，并受腎轉(zhuǎn)化而成活性更強的1，25-二羥維生素D3調(diào)節(jié)。因此腎主骨，腎同樣主耳石，耳石和牙齒同為骨之余。故腎精充盛，骨髓生化充足，骨髓充足，骨骼得養(yǎng)，則骨骼堅健有力，耐久立而強勞作，牙齒堅固不易松動脫落。若腎虛精虧，腎精不足，骨髓化源不足，骨髓空虛，骨骼失養(yǎng)，則骨骼疏松易脆，易發(fā)生骨折，腰膝酸軟，牙齒枯槁松動容易脫落?！鹅`樞·脈度》日：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音?！币虼丝梢酝茰y腎精虧虛導(dǎo)耳竅失養(yǎng)則導(dǎo)致耳石外部形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)的發(fā)生異常，病理性耳石增多，耳石下層之膠質(zhì)膜因腎精虧虛失養(yǎng)而黏性下降，導(dǎo)致脫落的耳石增多。盡管古代中醫(yī)沒有腎主耳石的記載，但是關(guān)于腎和眩暈，頭暈的記載甚多，或許早已把現(xiàn)代命名的“耳石癥”囊括進(jìn)去。正如《靈樞·海論》云：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度。髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。因此腎精虧虛是耳石癥發(fā)作的主要病理趨勢。

肝陽上亢是撼動耳石異常脫落的主要力量

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的“眩暈”，在古代稱為風(fēng)，病位在于肝，如《素問至真要大論》中提到“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈門》華岫云按：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，頭位六陽之首，耳目口鼻，皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳?！本秆灥牟C是肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動。耳石癥的眩暈突發(fā)突止，短則數(shù)秒，長則幾十秒不超一分鐘，癥狀如風(fēng)一樣。探究耳石癥的發(fā)作過程中，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動是主要環(huán)節(jié)。肝本為風(fēng)木之臟，其性主升主動，是推動氣血往頭面灌注的主要力量，現(xiàn)又因下焦腎虛精虧，水不涵木，上焦頭部內(nèi)耳血虛血瘀，上下相引則更易引動肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動。肝陽上亢，氣血上涌實屬機體代償性對內(nèi)耳循環(huán)缺血的再灌注，同時肝陽上亢，氣血上涌，又會引發(fā)新的問題。肝陽上亢，風(fēng)陽內(nèi)動之病機不僅貫徹在耳石癥發(fā)病之始終。耳石癥發(fā)作前應(yīng)為肝陽上亢，短時間撼動了內(nèi)耳石大量的脫落;發(fā)作時實則風(fēng)陽內(nèi)動，表現(xiàn)突然引發(fā)位置性眩暈癥狀;眩暈消失了但往往殘留頭暈癥狀，系肝陽上亢的表現(xiàn)尚外解除。殘留癥狀不單單是腎虛導(dǎo)致的前庭功能減退和（或）耳石器官功能異常的基礎(chǔ)問題，主要為肝陽上亢導(dǎo)致前庭神經(jīng)的興奮，大腦中樞神經(jīng)代償性下降。

血虛血瘀是內(nèi)耳血液循環(huán)最終病理趨勢

迷路動脈解剖及循行特點是容易造成內(nèi)耳血虛血瘀病理的基礎(chǔ)。其一迷路動脈血管細(xì)長，和主干血管以直角分支向外循行，因分支進(jìn)度越大，這就容易使迷路動脈內(nèi)的血流變慢、血流量變小，進(jìn)而血栓形成[2];其二是迷路動脈為終末支，無側(cè)枝循環(huán)，因此發(fā)生血流減少或者阻塞時，不能由其他動脈供血代償;三是內(nèi)聽動脈分支后到達(dá)耳蝸和前庭器官之間都要經(jīng)過螺旋狀行走，這種極度的扭曲和血流速度的緩慢也容易使內(nèi)耳發(fā)生微循環(huán)障礙。除了迷路動脈解剖的因素外，各種原因造成椎基底動脈供血不足均會影響迷路動脈供血，造成內(nèi)耳循環(huán)障礙的表現(xiàn)。內(nèi)耳供血不足導(dǎo)致血虛，則前庭內(nèi)耳前庭神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)、甚至耳石器官缺乏血液的濡養(yǎng)。球囊、橢圓囊和半規(guī)管對迷路動脈血供變化頗為敏感，血流稍有減少即可產(chǎn)生惡心、嘔吐和眩暈等平衡障礙[3]。血虛到一定程度會出現(xiàn)血瘀，前庭器官則更容易出現(xiàn)病理性

改變導(dǎo)致功能進(jìn)一步下降。內(nèi)耳血虛病理狀態(tài)下，加上年老腎精虧虛，耳石器官缺乏血液供養(yǎng)，往往出現(xiàn)耳石器官功能減退，則生成耳石的原材料缺乏，導(dǎo)致耳石內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松，耳石膠質(zhì)膜因為血供減少而變薄粘度下降導(dǎo)致耳石容易脫落。

盡管中醫(yī)并無良性陣發(fā)性位置性眩暈這個病名記載，但縱觀該病發(fā)生發(fā)展和預(yù)后過程，其病機可以概括為出腎精虧虛是耳石癥的主要病理趨勢，血虛血瘀是內(nèi)耳局部的最終病理趨勢，肝陽上亢是發(fā)病的主要病理特點。因此闡述其病機病理有利于臨床組方用藥和提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]?田君茹主編.眩暈診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2017：158

[2]?鄧芳，鄭明秀.耳蝸微循環(huán)的自身調(diào)節(jié)機制[J].醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（8）：1232-1234

[3]?孟紅旗，李振林.內(nèi)聽動脈梗死[J].國外醫(yī)學(xué)（老年醫(yī)學(xué)分冊），2000，（4）：182-183