宋 琳

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 第七、十二普外科, 遼寧 沈陽, 110004)

研究[1]顯示，乳腺癌患者術后易出現(xiàn)焦慮、抑郁、心理困擾等癥狀，影響術后功能鍛煉效果及生活質量。團體心理干預通過團體活動協(xié)助參加者發(fā)展個人潛能的一種干預方式，對于提高患者的自我接納程度以及緩解不良情緒有積極作用[2]。本研究探討了團體心理干預對乳腺癌根治術患者心理困擾及上肢功能鍛煉的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年6—8月收治的120例乳腺癌根治術患者為對照組，選取2019年9—11月收治的120例乳腺癌根治術患者為觀察組。納入標準: ① 符合乳腺癌的診斷標準[3], 經病理組織學檢查確診; ② 患者為女性; ③ 年齡≥18歲; ④ 符合手術指征，首次采用手術治療; ⑤ 簽署知情同意書; ⑥ 預計生存期≥6個月; ⑦ 目前未接受乳房重建; ⑧ 意識清楚，言語表達、溝通能力及視聽正常; ⑨ 臨床資料完整。排除標準: ① 合并其他惡性腫瘤者; ② 心、肝、腎等功能不全者; ③ 發(fā)生腫瘤遠處轉移者; ④ 入組前受過重大精神創(chuàng)傷者; ⑤ 重要器官功能障礙者; ⑥ 有精神疾病家族史或既往精神疾病史，存在嚴重意識障礙或認知功能障礙者; ⑦ 長期服用鎮(zhèn)痛藥者。對照組患者年齡36～72歲，平均(51.25±12.21)歲；腫瘤分期為Ⅰ期43例，Ⅱ期53例，Ⅲ期24例；病理類型為浸潤性導管癌72例，浸潤性小葉癌35例，髓樣癌13例；文化程度為初中及以下13例，高中及中專39例，大專及以上68例；已婚109例，未婚11例。觀察組患者年齡35～74歲，平均(50.71±13.35)歲；腫瘤分期為Ⅰ期46例，Ⅱ期51例，Ⅲ期23例；病理類型為浸潤性導管癌74例，浸潤性小葉癌38例，髓樣癌8例；文化程度為初中及以下16例，高中及中專43例，大專及以上61例; 已婚111例，未婚9例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均采用乳腺癌改良根治術治療，負責手術的醫(yī)護人員資質均衡。

1.2.1 對照組: 采用常規(guī)心理干預。建立良好的護患關系，加強與患者的交流，傾聽患者心聲，理解患者、關心患者，評估患者的不良情緒，給予心理支持、心理疏導。告知患者不良情緒對術后恢復的不利影響，教會患者放松訓練、情緒轉移等調節(jié)不良情緒的方法。指導患者進行術后上肢功能鍛煉，講解患側肢體功能鍛煉的方法及重要性，督促患者鍛煉。

1.2.2 觀察組: 采用團體心理干預。⑴ 組建團體心理干預小組。由二級咨詢師及護士長擔任小組長，副護士長擔任導師，還有1名從事腫瘤護理工作10年以上的護師為輔助小組成員。確定團體的性質，設置團體心理干預的目標(通過心理干預，增進團隊成員間的相互溝通和合作，促進自我接納和彼此接受，減輕心理困擾)。以心理學知識為指導，采用綜合心理干預方法對患者進行為期8周的干預。⑵ 實施過程。參考積極心理學和精神分析理論，設計團體心理管理的方法和訓練形式，將認知、放松、功能鍛煉等心理干預方法融為一體[4]。共進行8次干預，每周1個單元，每次2 h。每次團體成員8～10人。① 第1次干預: 每位患者進行自我介紹，建立良好的、無條件尊重的關系[1]，增進彼此間的了解，引導形成互相理解、幫助、支持的團體氛圍，建立信任關系; 導師及輔助小組成員為患者介紹術后傷口及瘢痕愈合的相關知識，減輕患者對康復的擔憂。② 第2次干預: 鼓勵患者分享罹患乳腺癌及行根治術后自身心理感受，表達對自身形象受損的看法及應對策略，協(xié)助成員認識和了解自身情緒，促進感情的表達與溝通，促進團體成員適應人際關系圈; 心理咨詢師選擇積極正性觀點舉例，幫助患者鑒別非理性認知，克服自我認知偏差，引導患者積極應對。③ 第3次干預: 邀請專家舉辦知識講座，幫助患者認識傷殘，正視自身價值，學習康復技巧。講解乳腺癌根治術后注意事項和功能鍛煉的重要性、方法、步驟。強調切除腋窩淋巴結進行上肢鍛煉的重要性，播放相關視頻，發(fā)放宣傳資料，同時介紹預防上肢水腫及術后形象改變的方法。消除患者因未知導致的恐懼、焦慮感，引導患者正確面對傷殘，積極參與到術后生活中。④ 第4次干預: 通過心理劇的形式進行角色扮演，分析在特定情境下的自動情緒表達和思維模式，如在居家護理中常遇到的問題; 組織患者進行康復操、瑜伽等形體訓練，減輕其自卑感，建立自信心。⑤ 第5次干預: 進行溝通訓練，促進成員間情感交流，齊心協(xié)力、同舟共濟、化解壓力，引導成員學習情緒ABC理論并進行實踐練習; 學會自我減壓和情緒管理方法、溝通技巧，促進自我接納。⑥ 第6次干預: 建立支持系統(tǒng)，促進成員之間的互助，尋找積極性的資源。邀請成功回歸社會的乳腺癌根治術患者現(xiàn)身說法，使患者樹立回歸社會的勇氣。同時布置作業(yè)，要求夫妻一起討論日后如何實現(xiàn)雙方都滿意的性生活。⑦ 第7次干預: 將訓練成果應用于不良心理的調節(jié)中。由患者自己講解接受團體心理管理后心理調節(jié)計劃和壓力應對方式，包括如何主動管理、駕馭情緒。⑧ 第8次干預: 引導成員分享活動中學到的知識，回顧收獲，暢談訓練中的感悟、收獲和期望，互贈禮物。⑶ 質量控制。團體心理干預小組在統(tǒng)一的心理干預手冊的指導下工作，實施標準化的心理干預。心理咨詢師對團體心理干預中患者的想法進行監(jiān)督，了解患者的心理走向，給予適宜指導。同時給予定期案例督導，保證每次實施團體干預的小組之間能夠匹配和統(tǒng)一[5]。

1.3 觀察指標

1.3.1 疾病的不確定感: 于干預前后采用疾病不確定感量表(MUIS)進行調查，該量表共包括復雜性、信息缺乏、不明確以及不可預測4個維度，各有8、7、13以及5個條目，共33個條目。每個條目根據程度的不同采用Likert 5級評分法(1～5分)，總分33～165分，分數越高表明患者的疾病不確定感越嚴重。該量表總體的內在一致性信度Cronbach′α系數為0.838。

1.3.2 心理困擾: 于干預前后采用中文版簡明心境問卷調查表(BPOMS)進行調查[6]，該量表包括困惑、焦慮、抑郁、憤怒、疲勞及活力6個項目，共30個條目，每個條目采用5級評分法(0～4分，代表一點沒有至非常明顯)。前5項為負性心境，評分越高表示心理困擾越嚴重; 活力為正性心境，評分越高表示心理困擾越輕。心境困擾評分=負性心境評分-正性心境評分+100，評分越高表示心理困擾越嚴重。

1.3.3 上肢鍛煉達優(yōu)情況: 于患者出院時對其上肢鍛煉達優(yōu)情況進行統(tǒng)計[7], 按照與術前上舉功能進行比較的差異分為優(yōu)(<10 cm)、良(10～20 cm)、差(>20 cm)。

1.3.4 上肢水腫率: 統(tǒng)計患者術前及術后7～8 d患側周長之差[8], 按照增加程度分為輕度水腫(<3 cm)、中度水腫(3～5 cm)、重度水腫(>5 cm)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 干預前后心理困擾水平比較

干預前, 2組患者的負性心境、正性心境、總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后，觀察組的負性心境、正性心境、總分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后心理困擾水平比較 分

2.2 干預前后疾病不確定感比較

干預前, 2組患者MUIS各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 干預后，觀察組的不明確性、復雜性、不可預測、信息缺乏評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后疾病不確定感評分比較 分

2.3 上肢水腫率及上肢功能鍛煉達優(yōu)率比較

觀察組術后上肢功能達優(yōu)率高于對照組，上肢水腫率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者上肢水腫率及上肢功能鍛煉達優(yōu)率比較[n(%)]

3 討 論

改良根治術是從傳統(tǒng)乳腺癌根治術發(fā)展而來的新型術式，有效解決了傳統(tǒng)根治術創(chuàng)傷大、恢復慢的缺點，但該術式需大范圍切除乳腺組織，術后受乳房形態(tài)改變、疼痛、患肢水腫等因素的影響，患者會遭受嚴重的生理和心理折磨，不利于術后康復和預后質量的改善。尤其是手術對女性第二特征的破壞，使得極大多數患者表現(xiàn)為極度悲觀、失望，甚至產生輕生念頭。調查[9]顯示，超過34%的乳腺癌根治術患者存在明顯的心理障礙。心理困擾是由多種原因引起的心理、社會和/或精神方面不愉快的情感體驗[10]?？锎罅值萚10]報道，心理困擾嚴重影響癌癥患者的生活質量，其中女性、情緒問題是其獨立風險因素。

為了減輕乳腺癌根治術患者術后的心理困擾，促進其順利進行功能鍛煉，加快術后康復，本研究對觀察組患者實施了團體心理干預。結果表明，與采用常規(guī)心理干預的對照組相比，觀察組患者干預后的疾病不確定性評分顯著下降，而且心理困擾程度顯著減輕(P<0.05)。疾病不確定感是指缺乏確定與疾病有關的事物的能力，其與患者的焦慮、抑郁情緒呈正相關[11], 是造成患者心理困擾的一個重要因素。團體心理干預除了重視心理干預外，還強調解決問題與培養(yǎng)能力并重，由相關專家為患者講解術后康復的相關知識，促進患者對術后康復重要性的認識，知曉如何進行功能鍛煉、預防上肢水腫以及應對術后形象改變問題，消除患者的信息缺乏，減輕患者的疾病不確定感。田琳琳等[12]研究顯示，團體心理干預能減輕乳腺癌患者術后的心理痛苦，促進創(chuàng)傷后成長。陳顯春等[13]報道，團體心理干預能夠減輕乳腺癌改良根治術患者術后的病恥感，促進心理健康。孫麗媛等[14]認為，團體心理干預能夠幫助乳腺癌手術患者走出心理誤區(qū)。每個人的成長都離不開團體，在團體心理干預過程中，團員可從團體中尋求幫助，獲得情感支持，減輕心理困擾，同時還能通過干預調整自身對事件的不良認知，將注意力轉移到積極、樂觀方面，在逆境中保持和發(fā)展好的心理，調節(jié)自我情緒。自信心訓練、角色扮演以及建立支持系統(tǒng)等，可促進患者自我接納，減輕心理負擔，保持平和、愉快的心境。

本研究結果還顯示，與對照組相比，觀察組術后上肢功能達優(yōu)率顯著更高，上肢水腫率顯著更低(P<0.05), 提示團體心理干預還在一定程度上改善了患者術后的上肢功能鍛煉效果。上肢淋巴水腫為乳腺癌術后常見并發(fā)癥，是影響患者生活質量的重要因素。調查[15]顯示，乳腺癌術后上肢水腫的發(fā)生率為20%。缺乏對術后康復的正確認知、背負沉重的心理負擔，均不利于患者術后功能鍛煉。干預小組對患者進行團體式功能鍛煉指導，在團體氛圍下，同伴之間能夠相互鼓勵、督促，科學地進行上肢功能鍛煉，促進肢體血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，進而減少上肢水腫的發(fā)生。此外，團體心理干預中采用的正性引導方法，能夠幫助患者建立合理認知，激發(fā)患者正性潛能，提高其對功能鍛煉的重視程度。