劉 清, 景 陽, 潘歲月, 黃詠可, 施宇佳, 孫志琴

(1. 南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科, 江蘇 常州, 213000;2. 南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 護理部, 江蘇 常州, 213000;3. 湖北省大冶市人民醫(yī)院 感染科, 湖北 黃石, 435100;4. 南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院 臨床護理教研室, 江蘇 常州, 213000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠狀病毒感染導致的傳染性極強的呼吸道疾病[1-2], 能侵犯呼吸、循環(huán)、消化等多個系統(tǒng)，嚴重者會出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。新型冠狀病毒從未在人類宿主中發(fā)現(xiàn)，目前仍無特效藥，如何減輕患者呼吸系統(tǒng)癥狀和改善呼吸功能是臨床關(guān)注的重點。大量研究[3-5]表明，呼吸康復技術(shù)能夠改善肺部疾病患者的呼吸功能，提高患者生活質(zhì)量，促進患者康復?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第五版修正版)》[6]指出，在疾病的不同臨床分型階段，呼吸康復均有助于COVID-19的臨床救治，可降低病死率，提高治愈率。作為援鄂醫(yī)療隊隊員，作者直接參與了確診COVID-19患者的護理及康復工作，現(xiàn)將體會報告如下。

1 資料與方法

2020年2月11日—2020年3月20日，湖北省黃石市大冶市人民醫(yī)院隔離病房共收治了28例患者，根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會等印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[7], 所有患者均符合COVID-19診斷標準。所有患者中，普通型患者14例，重型患者11例，危重型3例，無輕型患者; 男20例，女8例; 平均年齡(56.20±17.00)歲，平均住院時間(23.18±7.04) d; 12例患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱，體溫37.3～38.3 ℃, 10例患者首發(fā)癥狀為咳嗽，包括6例干咳和4例咳少量白黏痰, 4例患者為胸悶, 2例患者以乏力、納差等胃腸表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，發(fā)病初期并未出現(xiàn)相關(guān)呼吸道異常表現(xiàn); 所有患者入院后肺部CT提示均為不同程度的多發(fā)磨玻璃影、浸潤影的病毒性肺炎表現(xiàn); 10例患者既往有高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、支氣管炎等基礎疾病?；颊呷朐汉缶枰钥共《局委?，預防、控制細菌感染，治療基礎疾病，防治并發(fā)癥, 1例采用經(jīng)鼻高流量氧療, 1例采用機械通氣治療，1例在機械通氣治療及體外膜肺氧合(ECMO)置管后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院; 25例患者好轉(zhuǎn)出院, 1例患者轉(zhuǎn)院, 2例患者死亡。

2 護 理

2.1 引入早期呼吸康復理念

本科室采用的是支援醫(yī)療隊和定點收治醫(yī)院醫(yī)護工作人員聯(lián)合救治的工作模式，由14名醫(yī)生和54名護士共同組成，其中呼吸科醫(yī)生3名，護士16名，均具有呼吸科5年以上工作經(jīng)驗，均有開展呼吸康復的臨床經(jīng)驗，均對COVID-19患者實施早期康復達成共識。援鄂醫(yī)療隊來自不同醫(yī)院，為保障呼吸康復的質(zhì)量，組織大家學習相關(guān)呼吸康復知識和技能，確保每個人都能熟悉并掌握。

2.2 以安全為導向的COVID-19患者的呼吸康復評估

2.2.1 精確把握COVID-19的呼吸康復指征: 《中國呼吸重癥康復治療技術(shù)專家共識》[8]指出，臨床醫(yī)生必須對患者呼吸康復必要性、可行性和獲益進行綜合分析。開展呼吸康復指征: 患者生命體征平穩(wěn)，排除禁忌證，患者能夠獲益。結(jié)合COVID-19的特殊性，掌握中止指標: ① 心率小于40次/min, 或大于130次/min。② 收縮壓大于180 mmHg, 或舒張壓大于110 mmHg, 或有直立性低血壓。平均動脈壓小于65 mmHg。③ 出現(xiàn)明顯的氣促、氣喘、呼吸困難等癥狀，血氧飽和度(SPO2)小于88%。 ④ 患者存在人機對抗、不能耐受活動方案、拒絕活動，或患者存在其他不良預后的因素，或患者有明顯胸悶胸痛、眩暈、乏力等不適癥狀。

2.2.2 嚴格做好醫(yī)護人員及COVID-19患者的防護工作: COVID-19具有傳播途徑多、速度快、人群普遍易感的特點，所以開展呼吸康復首先要注意感染控制問題，確保醫(yī)務人員不被感染。護士按照三級標準進行個人防護[9]: 實施呼吸康復時，患者正確佩戴外科口罩，掌握咳嗽禮儀與衛(wèi)生; 醫(yī)護人員盡量與患者保持1 m以上距離，站在病房上風口，對于可能產(chǎn)生氣溶膠逃逸的康復措施，康復結(jié)束后用循環(huán)風空氣消毒機對病室環(huán)境消毒0.5 h, 開窗通風0.5 h; 每例咳痰患者床邊應配備帶蓋痰盂，痰液按物藥比1∶2用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡2 h后再統(tǒng)一處理。

2.3 實施有效的COVID-19患者呼吸康復

2.3.1 構(gòu)建COVID-19患者的呼吸康復平臺: 鑒于新型冠狀病毒肺炎的急性傳染病的特點，病房艙內(nèi)、艙外各配備1部公用智能手機，以便艙內(nèi)護士及時將患者數(shù)據(jù)傳至艙外，由艙外護士負責統(tǒng)一記錄。護士利用手機微信掃碼將宣教手冊、視頻資料發(fā)放給患者，包括呼吸康復的重要性、呼吸肌鍛煉、運動訓練等內(nèi)容，方便患者學習。手機建群，患者每日在微信群內(nèi)匯報自己癥狀，以便醫(yī)護人員動態(tài)了解患者康復情況。28例患者中, 70歲以上8例患者，使用老年機，其余20例患者均使用智能機。8例使用老年機的患者，由護士利用單人專用紙質(zhì)資料進行床邊宣教。

2.3.2 個體化的體位管理: 缺氧是COVID-19患者病情惡化的重要原因，即便沒有氧合功能障礙的輕型、普通型患者，也會因?qū)膊≌J知不足、環(huán)境不適應等產(chǎn)生焦慮、失眠、煩躁等心理障礙，這些均會增加氧耗。體位管理是通過重力作用對心肺和血管功能產(chǎn)生刺激效應，使患者氧運輸能力得到正性調(diào)節(jié)，尤其適用于重型及危重型患者。對于普通型患者，在非睡眠時間采取靠坐位休息或站立位身體前傾，均有助于膈肌活動，降低呼吸做功和增加肺容量。對于重型及危重型患者，抬高床頭至30°能夠優(yōu)化動脈血的氧合和通氣/血流比值(V/Q)。同時，俯臥位通氣也可增加氧合功能，改善通氣，提高潮氣量[10-11]。14例普通型患者采取床邊站位活動, 2次/d, 30 min/次; 8例重型患者采取坐位休息, 1 h/次，另外3例抬高床頭60°維持1 h均能耐受，無疲勞不適，指尖脈氧飽和度≥93%; 3例危重型氣管插管患者給予定期翻身，其中1例實施俯臥位通氣，俯臥位前患者動脈血氣分析(ABG)提示動脈血氧分壓為88.6 mmHg, 動脈血二氧化碳分壓為62.8 mmHg, 吸入氣中的氧濃度分數(shù)為100.0%。實施12 h后，患者ABG提示動脈血氧分壓為153.5 mmHg, 動脈血二氧化碳分壓為58.4 mmHg, 吸入氣中的氧濃度分數(shù)為100.0%。

2.3.3 簡單可行的呼吸肌訓練: 呼吸肌訓練能夠改善通氣狀況、維護現(xiàn)存功能，包括腹式呼吸訓練、縮唇呼吸訓練、咳嗽訓練、體位引流等?？人杂柧毧赡墚a(chǎn)生氣溶膠逃逸，增高感染概率，應該減少此類操作。因此，安全、有效的腹式呼吸、縮唇呼吸能夠減少呼吸肌做功，提高呼吸效率，同時也能緩解疾病所致的焦慮、緊張情緒。① 腹式呼吸: 患者取坐位或仰臥位，兩手分別放于胸前及上腹部; 用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，呼氣腹肌向下，每組重復8～10次，每天2～4組。② 縮唇呼吸: 在腹式呼吸的基礎上，全身放松，用鼻吸氣，再通過縮唇(吹口哨樣)緩慢呼氣，吸/呼比為1∶(2～3), 10～15 min/次, 2次/d。具體頻率以患者耐受情況適當調(diào)整。14例普通型患者雖存在胸悶、乏力、活動能力下降的情況，但均能配合完成縮唇呼吸、腹式呼吸，無不適感。11例重型患者在氧療及心電監(jiān)護下進行縮唇聯(lián)合腹式呼吸，無不適感，血氧飽和度≥93%。

2.3.4 便捷、安全的氣道清潔: Acapella是一種新型振動正壓(PEP)通氣治療裝置，有促進排痰、開放氣道的作用，且可同時輸送霧化治療藥物，進一步促進痰液稀釋并排出[12]。研究[13]表明, Acapella不僅能促進痰液的排出，還可以通過延長呼氣相來增加呼氣量，減少慢性阻塞性肺疾病相關(guān)肺內(nèi)氣體潴留，增加氣體交換。Acapella使用方法: 從最低檔開始設定阻力，逐漸遞增，深吸一口氣，屏氣2～3 s, 口含咬嘴，持續(xù)緩慢呼氣3～4 s, 進行2～3次有效咳嗽, 10～20次/組, 3～6組/d。其中5例無力咳痰患者采用Acapella訓練后，順利咳出白黏痰。采用500 mg/L含氯消毒劑浸泡Acapella治療系統(tǒng)30 min, 沖洗干凈后送供應室環(huán)氧乙烷消毒。

2.3.5 簡便易學的運動訓練: 運動訓練是呼吸康復的核心。沈科等[14]、陸浩南[15]研究顯示，鄭氏臥位康復操(包含拉伸起坐、橋式運動、空中踩車3個動作組合)能夠提高患者運動耐力、生活質(zhì)量，減輕呼吸困難程度。根據(jù)COVID-19防控規(guī)范，患者要盡量原地活動。鄭氏臥位康復操在病床上即可進行，且不需要借助任何康復器械，簡單易懂。① 拉伸起坐: 患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直并維持5 s，然后再次躺平，重復該動作。② 橋式運動: 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面上，用力抬高臀部至離開床面10～15 cm, 重復該動作。③ 空中踩車: 患者取平臥位，屈膝抬高下肢，上半身保持不動，雙腿做空踩自行車的動作。患者在保證舒適的前提下完成最大運動量，Borg氣促和疲勞評分小于3分，不宜過度疲勞。每天2節(jié)，每節(jié)每個動作鍛煉15～20次。13例普通型患者均能完成鄭氏臥位康復操, Borg評分在1～2分; 1例患者在拉伸訓練過程中，動作過快而發(fā)生眩暈，因患者既往有高血壓病史，取消拉伸運動，進行橋式運動及空中踩車。11例重型患者在保證氧氣供應充足后能夠完成，其中1例患者自行取下吸氧管道，發(fā)生胸悶、氣促，立即停止活動，并積極吸氧，癥狀有所緩解; 2例女性患者的焦慮評分(PHQ-9)為11～13分，為中度焦慮，并認為運動訓練無意義，拒絕配合; 3例氣管插管的危重型患者使用鎮(zhèn)靜劑，給予被動訓練，訓練中患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生風險事件。

2.4 出院指導

25例COVID-19患者康復出院，出院后進行2周的臨床觀察。通過手機微信建群，繼續(xù)進行居家呼吸康復訓練，如呼吸操、呼吸訓練等，每周向護士匯報肺康復鍛煉次數(shù)及個人癥狀。其中3例患者由于肺部基礎疾病的原因，出院時Borg氣促和疲勞評分為1～2分, 6 min步行試驗結(jié)果為388～441 m, 仍有氣促、咳嗽、咳痰癥狀。25例患者出院后1周隨訪，其中有4例患者出現(xiàn)盜汗、乏力，繼續(xù)指導患者進行呼吸肌及運動訓練，多食富含維生素 C的食物，進食高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌油膩飲食[16]; 保證充足的睡眠，吸煙者戒煙; 及時復診[17]。

目前，國內(nèi)COVID-19疫情控制良好，但仍不能掉以輕心。醫(yī)護人員必須做好嚴格的消毒隔離措施，對住院輕型和普通型患者而言，可以制訂個性化的呼吸康復訓練，動態(tài)評估患者機體狀況，有助于患者康復。把握防控原則、精準評估、科學施治，是開展呼吸康復的關(guān)鍵。