于海洋, 陳樹榮, 肖朝成, 魏 維, 李立偉, 陳曉通

(江蘇省鹽城市亭湖區(qū)人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 鹽城, 224001)

《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016年版)》[1]將近端胃切除作為早期胃上部癌的推薦術(shù)式。近端胃切除后選擇理想的消化道重建方式尤為重要，也是外科醫(yī)生研究關(guān)注的熱點。食管殘胃吻合(EG)術(shù)是目前臨床應(yīng)用廣泛的消化道重建方式，具有操作簡單、學(xué)習(xí)曲線短和手術(shù)時間短等優(yōu)點，但也存在著不足，尤其是術(shù)后易發(fā)生反流性食管炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和抗反流研究的深入，雙通道空腸間置(DTR)術(shù)的抗反流價值逐漸受到重視，但其臨床優(yōu)勢和安全性尚需進(jìn)一步論證。本研究對78例接受近端胃切除術(shù)治療的早期胃上部癌患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，旨在為早期胃上部癌患者近端胃切除術(shù)后消化道重建提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月—2019年2月在本院普外科接受腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)治療的78例早期胃上部癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)胃鏡、CT和病理活檢證實為胃惡性腫瘤，且病損位于胃部上1/3部位，腫瘤直徑≤3 cm; ② 患者年齡≥18歲，自愿接受腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù); ③ 保留完整的臨床資料和術(shù)后至少1年的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn): ①伴發(fā)其他惡性腫瘤，或合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、神經(jīng)精神病史、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等; ②腹腔發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移; ③有既往放化療史或胃部手術(shù)史。根據(jù)消化道重建方式的不同將患者分組，將其中行傳統(tǒng)EG術(shù)的43例患者納入EG組，另35例行DTR術(shù)的患者納入DTR組。EG組男30例，女13例; 年齡44～75歲，平均(59.27±7.06)歲; 腫瘤部位分布為賁門27例，胃底11例，胃體上段5例; 腫瘤TNM分期為ⅠA期20例，ⅠB期23例。DTR組男24例，女11例; 年齡44～75歲，平均(59.27±7.06)歲; 腫瘤部位分布為賁門23例，胃底8例，胃體上段4例; 腫瘤TNM分期為ⅠA期17例，ⅠB期18例。2組患者基線資料分布均衡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究為回顧性研究，不涉及患者知情同意環(huán)節(jié)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者由同組具有3年及以上腹腔鏡輔助近端胃切除手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師完成手術(shù)，盡量避免手術(shù)操作因素造成研究結(jié)果的偏倚。腹腔鏡下完成近端胃切除和淋巴結(jié)清掃，所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)的D1+β淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃范圍包括第1、2、3、4sa、4sb、7、8組淋巴結(jié)。消化道重建: ① EG組，嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組等制定的《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》進(jìn)行操作，使用閉合器在近端胃預(yù)切線處進(jìn)行離斷，然后行腹段食管和殘胃后壁吻合處理。② DTR組，腹腔鏡下游離胃后，做輔助小切口行雙通道空腸間置。距屈氏韌帶20～25 cm處切斷帶血管弓遠(yuǎn)端空腸段經(jīng)結(jié)腸后上提，遠(yuǎn)端空腸段用管狀吻合器與食管端行端側(cè)吻合，空腸殘端行閉合處理。距食管空腸吻合口下方15～20 cm處行空腸與殘胃后壁側(cè)側(cè)吻合，然后距胃空腸吻合口30～35 cm處行近端空腸與遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合。2組所有吻合口閉合口均加強(qiáng)縫合，術(shù)后病情監(jiān)測和基礎(chǔ)治療措施均相同，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，鼓勵患者早日下床活動。

1.3 研究指標(biāo)

① 比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、住院時間和手術(shù)并發(fā)癥(包括切口感染、吻合口出血、腹腔感染、肺部感染和吻合口瘺等)發(fā)生情況。② 比較2組患者出院時和術(shù)后6個月、1年的血紅蛋白(Hb)水平，并借助電子胃鏡等相關(guān)檢查和門診復(fù)查，比較2組隨訪期間食管反流等并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后6個月采用Visick分級法(Ⅰ～Ⅳ級)評估2組患者術(shù)后胃腸道癥狀發(fā)生情況和生活質(zhì)量，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級依次表示無癥狀、癥狀偶爾發(fā)生、癥狀經(jīng)常發(fā)生但程度較輕、癥狀經(jīng)常發(fā)生且程度較重。本研究考慮到統(tǒng)計便利性，分別統(tǒng)計2組Ⅰ～Ⅱ級和Ⅲ～Ⅳ級的病例情況。③ 比較2組患者術(shù)后1年時的每日進(jìn)餐次數(shù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2組手術(shù)出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); DTR組術(shù)后通氣時間短于EG組，手術(shù)時間長于EG組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。EG組術(shù)后出現(xiàn)5例并發(fā)癥，包括切口感染2例，吻合口瘺、腹腔感染和吻合口出血各1例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為11.63%。DTR組術(shù)后出現(xiàn)3例并發(fā)癥，包括吻合口出血、吻合口瘺和腹腔感染各1例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%。2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示, DTR組反流性食管炎發(fā)生率低于EG組，術(shù)后6個月VisickⅠ～Ⅱ級者占比高于EG組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院時，2組Hb水平無顯著差異(P>0.05), 隨時間推移患者Hb水平逐漸升高，術(shù)后1年時, 2組Hb水平均顯著高于出院時(P<0.05), 且DTR組術(shù)后6個月、1年時的Hb水平顯著高于EG組(P<0.05)。術(shù)后1年時，DTR組患者基本恢復(fù)正常進(jìn)食習(xí)慣，每日進(jìn)餐次數(shù)以3次為主，進(jìn)食量能滿足機(jī)體需求，DTR組每日進(jìn)餐3次者占比顯著高于EG組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后隨訪相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率分別位于惡性腫瘤的第4位和第2位[4-5], 嚴(yán)重威脅患者的生命健康，并造成沉重的社會負(fù)擔(dān)。雖然各種新輔助治療方法如化療、分子靶向治療等發(fā)展迅速，但根治性手術(shù)治療一直是胃癌最基本和最有效的治療方法，其中近端胃切除術(shù)在早期胃上部癌中的應(yīng)用價值得到了廣泛認(rèn)可，可避免全胃切除所致的營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，降低遠(yuǎn)期病死率。胃癌根治手術(shù)分為腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建3個步驟，目前前2個手術(shù)步驟技術(shù)成熟，有效避免了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和降低了病死率，改善了預(yù)后生存質(zhì)量，而消化道重建是目前胃癌根治術(shù)中仍需探討的重點。

近端胃切除術(shù)后消化道重建的方式較多，以往以EG較為常見，只需殘胃食道吻合即可，操作簡單，節(jié)省了手術(shù)時間。但EG對食管下段和胃食管結(jié)合部的切除操作，破壞了賁門機(jī)械性反流結(jié)構(gòu)，生理抗反流功能喪失，導(dǎo)致患者術(shù)后較易發(fā)生食管反流，引起燒心、反酸和吞咽功能障礙等胃腸不適癥狀，需長期半臥位睡眠和服用抗反流藥物，不僅加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。食管反流發(fā)生因素復(fù)雜，除上述因素外，近端胃切除術(shù)后患者殘留胃腔容積縮小、幽門變形所致胃排空異常、食管胃吻合部黏膜受胃液刺激受損等均可引起食管反流[6-9]。近端胃切除患者采用EG行消化道重建的弊端日益凸顯，近年來臨床應(yīng)用明顯減少，但在部分基層醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍有應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，DTR組手術(shù)時間顯著長于EG組，原因是DTR操作相對復(fù)雜費時，與相關(guān)研究[10-11]結(jié)論一致。但隨著DTR技術(shù)的日趨熟練，近年來DTR手術(shù)時間呈逐漸縮短趨勢。DTR組術(shù)后通氣時間顯著短于EG組，表明DTR對促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)有明顯優(yōu)勢。DTR在保留部分殘胃功能的前提下，于患者食管與殘胃之間置了一段10～15 cm長的空腸段，因為該段空腸相對清潔，術(shù)前無須進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，且腸管口徑與食管相符，空腸系膜完好，腸壁神經(jīng)傳導(dǎo)和肌肉運動功能正常，使患者術(shù)后擁有一個具備良好儲存和運輸功能的代胃，避免傾倒綜合征發(fā)生和腸管運動紊亂[12-13]。本研究顯示, DTR組術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率顯著低于EG組，術(shù)后6個月VisickⅠ～Ⅱ級者占比顯著高于EG組，與報道[14-15]相符。本研究還觀察了患者術(shù)后隨訪1年的營養(yǎng)狀況和每日進(jìn)餐次數(shù)，發(fā)現(xiàn)DTR組術(shù)后6個月、1年時的Hb水平顯著較高，術(shù)后1年時患者基本恢復(fù)正常進(jìn)食習(xí)慣，每日進(jìn)食3次即可滿足正常能量需要，有利于減少營養(yǎng)不良發(fā)生和避免少食多餐的飲食習(xí)慣。DTR間置的空腸通過生理性順蠕動，可阻止十二指腸和胃內(nèi)容物反流至食管，而空腸本身分泌的堿性腸液能中和一部分酸性胃液，具有緩沖作用，且不影響正常消化吸收，從而減少了反流性食管炎的發(fā)生[16]。

綜上所述，在腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)治療早期胃上部癌患者的過程中采用DTR行消化道重建，能較好地解決術(shù)后胃食管反流、胃容量縮小和生理途徑改變等問題，對促進(jìn)患者術(shù)后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的改善具有重要意義。