王貞

（河南省人民醫(yī)院省直第一醫(yī)院 鄭州450003）

慢性充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure,CHF）致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全，臨床多采用醛固酮受體拮抗劑（SARA）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等藥物治療，能抑制神經(jīng)激素激活、心肌重塑過(guò)程，但療效有限[1]。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療CHF 在改善患者心功能方面有顯著療效[2]。CHF 屬中醫(yī)“心衰、驚悸”范疇，主要病機(jī)為血行滯緩、血脈瘀阻，治療原則為活血利水，真武湯具有溫陽(yáng)利水之效[3]。本研究選取例CHF 患者為研究對(duì)象，旨在進(jìn)一步探討真武湯加減聯(lián)合螺內(nèi)酯、ACEI 對(duì)CHF 患者心功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年4 月我院收治的CHF 患者89 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45 例和對(duì)照組44 例。觀察組男28 例，女17例；年齡 54～77 歲，平均（64.27±3.62）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?8 例，肺源性心臟病3 例，風(fēng)濕性心臟病5 例，高血壓心臟病7 例，擴(kuò)張型心肌病2 例；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)9 例，Ⅲ級(jí) 25 例，Ⅳ級(jí) 11 例；心力衰竭病程 1～8 年，平均（5.14±1.13）年。對(duì)照組男 26 例，女 18 例；年齡52～78 歲，平均（63.85±3.47）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?9 例，肺源性心臟病2 例，風(fēng)濕性心臟病5 例，高血壓心臟病7 例，擴(kuò)張型心肌病1 例；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)25 例，Ⅳ級(jí)12 例；心力衰竭病程 1～7 年，平均（4.93±1.01）年。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為CHF[4]；左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，超聲顯示心臟缺血，冠狀動(dòng)脈造影顯示存在主要分支血管狹窄≥50%；NYHA 心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》屬陽(yáng)虛水泛證[5]；患者簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性心肌??；重度主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全；肝腎功能不全；有藥物過(guò)敏史。

1.3 治療方法 兩組均給予臥床休息、低流量吸氧、低鹽飲食、抗血小板聚集、利尿劑、基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療等常規(guī)處理。

1.3.1 對(duì)照組 給予螺內(nèi)酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020049）口服，20 mg/ 次，2 次 /d；卡托普利 （國(guó)藥準(zhǔn)字H61020165）口服，25mg/次，3 次 /d。持續(xù)用藥 1 個(gè)月。

1.3.2 觀察組 給予真武湯加減聯(lián)合螺內(nèi)酯、卡托普利治療，螺內(nèi)酯、卡托普利劑量方法同對(duì)照組。真武湯藥方組成：制附子（先煎）15 g，茯苓30 g，黃芪20 g，桂枝 12 g，白術(shù) 12 g，白芍 12 g，生姜 9 g；心陰虛者加用酸棗仁15 g，炙百合12 g，柏子仁12 g；肺陰虛者加用南沙參15 g；脾陰虛者加用黃精12 g；瘀血者加用益母草20 g，丹參20 g，桃仁15 g，紅花10 g；水腫者加用冬瓜皮30 g，葶藶子30 g，澤瀉30 g。1劑 /d，以 500 ml 水煎煮取汁 300 ml，分早晚 2 次溫服。持續(xù)用藥1 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）療效。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：對(duì)胸悶心悸、畏寒肢冷、疲倦乏力、面肢浮腫、咳嗽、盜汗評(píng)分，每項(xiàng) 0～3 分，中醫(yī)證候積分 0～18 分，積分越高，病情越嚴(yán)重。減分率≥75%，NYHA 心功能分級(jí)改善≥2 級(jí)為顯效；30%＜減分率＜75%，NYHA 心功能分級(jí)改善1 級(jí)為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分、6 min 步行距離。（3）比較兩組治療前后LVEF、左心室舒張末期容積（LVEDV）等心功能指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率為95.56%，高于對(duì)照組79.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前觀察組中醫(yī)證候積分為（12.48±2.18）分，對(duì)照組為（13.06±2.25）分，兩組比較，t=1.235，P=0.220，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組中醫(yī)證候積分為（5.31±1.33）分，低于對(duì)照組的（9.46±1.75），兩組比較，t=12.613，P＜0.001。

2.3 兩組心功能、6 min 步行距離比較 治療前兩組LVEF、LVEDV、6 min 步行距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組 LVEF、LVEDV、6 min 步行距離均明顯改善，且改善程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組心功能、6 min 步行距離比較（）

表2 兩組心功能、6 min 步行距離比較（）

6 min 步行距離（m）治療前 治療后觀察組對(duì)照組組別 n LVEF（%）治療前 治療后LVEDV（ml）治療前 治療后45 44 tP 34.03±2.23 33.57±2.19 0.982 0.329 41.51±2.50 37.44±2.39 7.848＜0.001 161.88±7.49 164.30±7.63 1.510 0..135 150.16±5.80 156.79±5.42 5.569＜0.001 326.59±54.77 332.27±57.06 0.479 0.633 492.84±51.22 405.73±63.07 7.160＜0.001

3 討論

CHF 發(fā)生、發(fā)展過(guò)程復(fù)雜，患者交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被過(guò)度激活，促進(jìn)醛固酮分泌，增加血管阻力，引起心力衰竭，導(dǎo)致心律失常、猝死等不良事件發(fā)生。調(diào)整交感神經(jīng)、RAAS，阻斷心肌重塑為臨床治療關(guān)鍵。

螺內(nèi)酯為SARA 類藥物，可阻斷心肌重塑、抑制神經(jīng)激素激活；ACEI 為降低心力衰竭常用藥，可延緩心室重塑，消除交感神經(jīng)、RAAS 過(guò)度激活，抑制血管緊張素生成，保護(hù)心肌細(xì)胞。螺內(nèi)酯、ACEI聯(lián)合雖有一定效果，但療效不夠滿意。中醫(yī)理論認(rèn)為，CHF 歸屬于“心衰、驚悸、胸痹”等范疇，病因多為七情內(nèi)傷、風(fēng)寒濕熱入侵，病位在心，常累及肺、脾、肝、腎等臟，痰瘀、氣、血、水濕相互為證，虛實(shí)夾雜、標(biāo)本俱病，病機(jī)為血行滯緩、水飲濕停、血脈瘀阻，臨床應(yīng)以益氣溫陽(yáng)、活血利水為治療原則。

真武湯出自張仲景《傷寒雜病論》，以北方水神“真武”名之，具有化瘀活血、溫陽(yáng)利水之效。真武湯方中有附子、茯苓、黃芪、桂枝、白術(shù)、生姜等，主治脾腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停等少陰證。附子、桂枝、生姜具有活血益氣之效，可溫五臟之陽(yáng)；茯苓、白術(shù)可益脾助陽(yáng)、利水滲濕；黃芪可消腫利尿、補(bǔ)氣升陽(yáng)。諸藥合用，共奏化瘀利水、升陽(yáng)益氣之效。同時(shí)根據(jù)CHF 不同病理特點(diǎn)辨證論治，肺陰虛者加用南沙參，可養(yǎng)陰清肺、祛痰益氣；脾陰虛者加用黃精，可補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾益腎；水腫者加用葶藶子，可行水消腫、消痰平喘?，F(xiàn)代藥理研究表明[6]，附子具有強(qiáng)心作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，提高左室射血分?jǐn)?shù)；白術(shù)、茯苓具有強(qiáng)心利尿作用；生姜、白芍可擴(kuò)張血管。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明真武湯加減聯(lián)合螺內(nèi)酯、卡托普利治療CHF 有顯著效果。此外，治療后觀察組LVEF、LVEDV、6 min 步行距離均明顯改善，且改善程度大于對(duì)照組（P＜0.05）。綜上所述，真武湯加減聯(lián)合螺內(nèi)酯、卡托普利治療CHF 療效確切，可改善患者心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量。