王赟赟 李彤 劉迎午 劉博江 趙杰 賴朝輝 蘇斌 趙云 王昭

天津市第三中心醫(yī)院心臟中心，天津市重癥疾病體外生命支持重點實驗室，天津市人工細胞工程技術(shù)研究中心300170

0 引言

阿司匹林聯(lián)合P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后及急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）患者的最重要治療策略之一。氯吡格雷是一種經(jīng)典的P2Y12抑制劑，需經(jīng)肝細胞色素P450酶代謝為活性代謝產(chǎn)物。CYP2C19基因多態(tài)性會影響細胞色素P450酶的活性，從而導(dǎo)致氯吡格雷的療效差異。有研究結(jié)果顯示，20%～30%的患者對氯吡格雷的抗血小板治療應(yīng)答不足[1]。CYP2C19基因具有高度多態(tài)性，其中CYP2C19*2和CYP2C19*3是功能缺陷等位基因，與氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物生成減少有關(guān)，繼而導(dǎo)致抗血小板作用降低，冠狀動脈血栓事件風(fēng)險增加[2]。新型P2Y12抑制劑（替格瑞洛或普拉格雷）的血小板抑制作用更強，可顯著降低支架內(nèi)血栓的風(fēng)險[2]，且其代謝不受CYP2C19基因多態(tài)性影響，個體間療效差異較小[3]。目前多個國際指南推薦ACS患者優(yōu)先使用新型P2Y12抑制劑，但其出血風(fēng)險更高[4-6]，尤以亞裔患者為甚[7-8]。

對于P2Y12抑制劑的選擇，除依據(jù)患者的臨床缺血/出血風(fēng)險外，血小板功能及基因檢測是最直接的方法。近年來，血小板基因檢測備受重視。了解患者的CYP2C19基因代謝型，個體化選擇P2Y12受體拮抗劑，有望提高抗血小板治療的療效。目前，關(guān)于亞裔人群血小板基因檢測指導(dǎo)抗血小板策略的臨床研究較少。本研究旨在探討結(jié)合患者的CYP2C19基因代謝型和臨床特征選擇P2Y12受體拮抗劑與PCI術(shù)后ACS患者的遠期預(yù)后是否相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)入選2016年3月至2016年10月在天津市第三中心醫(yī)院心臟中心住院并接受PCI的ACS患者289例，對其進行CYP2C19基因多態(tài)性篩查，并通過心臟科門診復(fù)查及電話收集信息，進行為期3年的臨床隨訪，失訪23例，共入組266例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲且＜90歲。②符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)。③入院后進行血小板基因多態(tài)性檢測。④入院后接受擇期或急診PCI治療。⑤PCI術(shù)后常規(guī)服用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛）治療1年，服藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重出血減藥或停藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克或射血分?jǐn)?shù)＜40%。②長期服用抗凝藥物。③凝血功能異常。④發(fā)病24 h內(nèi)行靜脈溶栓治療。⑤血小板計數(shù)＜6×1010/L。⑥合并惡性腫瘤或其他預(yù)期壽命＜3年的疾病。本試驗為臨床隊列研究，獲得天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號為20160109），所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法

根據(jù)是否攜帶CYP2C19功能缺陷基因，將289例入選患者分為攜帶CYP2C19功能缺陷基因組（A組，199例）和未攜帶CYP2C19功能缺陷基因組（B組，90例）。PCI術(shù)后選擇不同的P2Y12抑制劑，隨訪3年，共失訪23例，最終A組入組182例，B組入組84例。再根據(jù)隨訪3年內(nèi)有無主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE），將A、B組各分為MACE亞組（58例、32例）和無MACE亞組（124例、52例）。

1.2.2 相關(guān)危險因素的收集

記錄入選患者的性別、年齡、既往病史、吸煙史、飲酒史、早發(fā)冠心病家族史（一級親屬如父親＜55歲或母親＜65歲患有冠心?。y量身高、體質(zhì)量、血壓，計算身體質(zhì)量指數(shù)。入選患者入院24 h內(nèi)取晨起空腹靜脈血，檢測相關(guān)生化指標(biāo)、血常規(guī)、凝血功能、B型利鈉肽及血小板CYP2C19基因多態(tài)性；雙聯(lián)抗血小板治療5 d后檢測血小板聚集功能，包括花生四烯酸抑制率和二磷酸腺苷抑制率。心臟彩超測量左心室舒張末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)等。

1.2.2.1 CYP2C19基因型檢測

入選患者于入院后第2天清晨抽取靜脈血2 ml，加入乙二胺四乙酸抗凝管中。采用Magen柱式核酸提取試劑盒（美基生物科技有限公司）提取基因組DNA，人類CYP2C19基因多態(tài)性檢測試劑盒（武漢友芝友醫(yī)療科技股份有限公司）確定基因型，采用CobasZ480全自動熒光定量PCR分析儀（德國羅氏診斷有限公司）進行圖像掃描及數(shù)據(jù)分析。

1.2.2.2 血小板聚集功能檢測

入選患者于雙聯(lián)抗血小板治療5 d后清晨抽取靜脈血4 ml，加入枸櫞酸抗凝管中。采用電阻抗法檢測血小板聚集功能，儀器為Chrono-log Model 700血小板聚集分析儀（美國Chrono-log公司）。

1.2.3 PCI方法

入選患者于急診PCI術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg；擇期PCI術(shù)前累計負(fù)荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。經(jīng)動脈鞘管給予普通肝素70～100 U/kg，維持活化凝血時間在250～350 s（使用替羅非班者，活化凝血時間保持在200～250 s）。術(shù)中干預(yù)相關(guān)動脈，并由術(shù)者根據(jù)冠狀動脈病變特點決定血栓抽吸導(dǎo)管、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）的使用和置入支架的種類、型號和數(shù)量。冠狀動脈造影和介入治療結(jié)果由2名經(jīng)驗豐富的冠狀動脈介入醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師共同進行定量分析。

1.2.4 冠狀動脈病變程度判斷

根據(jù)1975年美國心臟學(xué)會冠狀動脈病變程度分類標(biāo)準(zhǔn)進行評價，冠狀動脈的主要4支動脈為左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈，左冠狀動脈至少4個體位投照，右冠狀動脈至少2個體位投照，造影示冠狀動脈狹窄≥50%，診斷為冠狀動脈狹窄。根據(jù)上述動脈受累數(shù)量，可分為單支、雙支、三支病變，其中左主干病變視為雙支病變。

1.2.5 PCI術(shù)后藥物治療

雙聯(lián)抗血小板治療方案：患者PCI術(shù)后根據(jù)自身的血小板基因代謝型和臨床特征（包括年齡、體質(zhì)量、缺血風(fēng)險、出血風(fēng)險、糖尿病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作或顱內(nèi)出血史、活動性出血、貧血、慢性腎病等），與醫(yī)生協(xié)商、自愿采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量（75 mg，1次/d）或氯吡格雷加量（100 mg，1次/d）或替格瑞洛（90 mg，2次/d）雙聯(lián)抗血小板治療1年；對于攜帶CYP2C19功能缺陷基因型患者，醫(yī)生更推薦新型P2Y12抑制劑。

其他藥物治療：低分子肝素抗凝治療7 d，同時應(yīng)用他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑（有禁忌證者除外），視患者具體情況決定硝酸酯制劑、利尿劑和血管活性藥等的應(yīng)用，并積極處理高血壓和糖尿病等合并癥。

1.2.6 相關(guān)定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

ACS類型：①ST段抬高型心肌梗死。心肌肌鈣蛋白＞99%正常參考值上限（upper limit of normal，ULN）或者肌酸激酶同工酶MB＞99%ULN，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，并伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常。②非ST段抬高型心肌梗死。心肌肌鈣蛋白＞99%ULN或者肌酸激酶同工酶MB＞99%ULN，并伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠狀動脈造影異常。③不穩(wěn)定性心絞痛。心肌肌鈣蛋白陰性，缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或T波低平、倒置，少見ST段抬高（變異性心絞痛）[9]。

MACE主要包括再次血運重建、再發(fā)心肌梗死、主要出血（心肌梗死溶栓治療分級標(biāo)準(zhǔn)指顱內(nèi)出血或臨床可見出血，伴血紅蛋白濃度下降≥50 g/L）、卒中、心源性死亡、全因死亡等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料以 M（Q1，Q3）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗；雙向有序多分類資料組間比較采用線性關(guān)聯(lián)χ2檢驗；回歸分析采用二分類Logistic回歸分析，自變量為有序多分類變量時，進一步將其變換成啞變量處理。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B組中不同亞組間臨床資料比較

由表1可知，A組中MACE亞組的血小板體積、糖化血紅蛋白（HbA1c）值、空腹血糖值、血肌酐濃度和左心室舒張末期內(nèi)徑均明顯高于無MACE亞組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而B組中MACE亞組的低密度脂蛋白濃度和射血分?jǐn)?shù)均低于無MACE亞組，左心室舒張末期內(nèi)徑高于無MACE亞組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05）；A、B 組中兩亞組間其余臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.2 A、B組中不同亞組間冠狀動脈病變及介入情況比較

由表2可知，A組中MACE亞組的單支血管病變比例及左主干血管病變進行介入干預(yù)血運重建的比例明顯低于無MACE亞組（均P＜0.05）；而B組中MACE亞組三支血管病變比例及術(shù)中使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班的比例明顯高于無MACE亞組，雙支血管病變比例低于無MACE亞組（均P＜0.05）；A、B組中兩亞組間其余介入情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

2.3 A、B組中不同亞組間藥物治療方案比較

由表3可知，A組中MACE亞組替格瑞洛的使用比例明顯低于無MACE亞組，而氯吡格雷加量（100 mg/d）及氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量（75 mg/d）的使用比例明顯高于無MACE亞組（均P＜0.001）；B組中兩亞組間使用替格瑞洛及氯吡格雷的比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；A、B組中兩亞組間其余用藥比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.4 A、B組Logistic回歸分析結(jié)果

根據(jù)上述A、B組中兩亞組的單因素分析結(jié)果，將P＜0.05的危險因素入選，再采用Backward Wald法分別對A、B組進行多元Logistic回歸分析。本研究中A組的雙聯(lián)抗血小板治療方案為有序多分類變量，將其設(shè)置為啞變量進行處理，指定替格瑞洛的研究對象為參照組，分別比較氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量（75 mg/d）組和氯吡格雷加量（100 mg/d）組相對于參照組發(fā)生MACE的風(fēng)險。結(jié)果見表4和表5，A組中不同的P2Y12抑制劑與MACE相關(guān)（P＜0.001），以替格瑞洛作為參照，氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量（75 mg/d）方案患者的遠期MACE發(fā)生風(fēng)險是其12.971倍，而氯吡格雷加量（100 mg/d）方案患者的遠期MACE發(fā)生風(fēng)險是其6.029倍。由此可見，攜帶CYP2C19功能缺陷基因的ACS患者PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療方案中替格瑞洛的遠期MACE發(fā)生風(fēng)險最低；B組中不同P2Y12抑制劑與MACE無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論與結(jié)論

本研究探討接受PCI術(shù)的中國ACS患者在CYP2C19基因?qū)蛳?，選擇不同的P2Y12抑制劑與其3年內(nèi)MACE風(fēng)險是否相關(guān)。結(jié)果顯示，在B組患者中，不同的P2Y12抑制劑與遠期MACE無明顯相關(guān)性；但在A組患者中，不同的P2Y12抑制劑是影響其3年內(nèi)MACE的獨立危險因素，且3種雙聯(lián)抗血小板治療方案（替格瑞洛、氯吡格雷加量及氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量）中，新型P2Y12抑制劑替格瑞洛的遠期MACE發(fā)生風(fēng)險最低。

雙聯(lián)抗血小板治療是ACS患者的最重要治療策略之一。早期有多項關(guān)于血小板功能及基因檢測與臨床結(jié)局的研究結(jié)論尚存在爭議[10-12]，其原因可能與不同研究納入患者的臨床特征存在差異有關(guān)。Siller-Matula等[13]發(fā)現(xiàn)，對于房顫或穩(wěn)定性冠心病等中低?；颊?，CYP2C19基因多態(tài)性與其預(yù)后無明顯相關(guān)性；而PCI術(shù)后或急性心肌梗死等高?；颊?，CYP2C19功能缺陷基因被證實與心血管不良事件相關(guān)。另有研究人員發(fā)現(xiàn)，ACS患者PCI術(shù)后根據(jù)CYP2C19基因檢測指導(dǎo)抗血小板策略是可行且安全的[4,14-15]。目前，國內(nèi)外的雙聯(lián)抗血小板治療指南雖不推薦常規(guī)使用血小板功能檢測指導(dǎo)抗血小板治療策略選擇，但在《2018 ESC/EACTS心肌血運重建指南》[16]和《2019專家共識聲明：經(jīng)皮冠脈介入治療中血小板功能基因檢測指導(dǎo)P2Y12受體抑制劑治療》[17]中，均推薦對高危血栓或出血患者行血小板功能學(xué)檢測，進行個體化抗血小板治療。目前歐

美指南的制定主要針對西方患者，而亞裔患者可能與西方患者有所不同，亞裔患者PCI術(shù)后缺血事件發(fā)生率較低，出血事件發(fā)生率較高[7-8]。東亞人群中氯吡格雷慢代謝型較多，藥物反應(yīng)差異性大；CYP2C19功能缺陷基因在東亞人群中所占的比例遠遠高于歐洲和非洲人群[18]，且攜帶CYP2C19功能缺陷基因的患者較野生型患者的心血管事件發(fā)生率更高[8]。

一項薈萃研究結(jié)果顯示，對于僅行PCI的冠心病患者，CYP2C19功能缺陷基因與其不良事件相關(guān)，且這種相關(guān)性在白種人中相對較弱，在亞裔人中相對較強；但對于未行PCI治療的患者，CYP2C19功能缺陷基因與其不良預(yù)后無明顯相關(guān)性[19]。因此，血小板功能及基因檢測對于PCI術(shù)后亞裔患者的意義可能更大，但相關(guān)報道較少。

表3 兩組ACS患者PCI術(shù)后藥物治療方案比較

表4 攜帶CYP2C19功能缺陷基因患者組MACE相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

表5 未攜帶CYP2C19功能缺陷基因患者組MACE相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

關(guān)于CYP2C19基因多態(tài)性和不同P2Y12抑制劑與亞裔ACS患者遠期預(yù)后是否相關(guān)，臨床鮮有報道。目前國內(nèi)外的相關(guān)研究主要集中于CYP2C19基因型指導(dǎo)組與常規(guī)治療組的預(yù)后比較[8,20-21]；中國的2項研究結(jié)果顯示，基因檢測指導(dǎo)抗血小板治療策略可顯著降低中國冠心病患者的心血管事件發(fā)生率[20-21]。而本研究不僅探討了不同的CYP2C19基因型之間P2Y12抑制劑與遠期預(yù)后的相關(guān)性有無差異，還比較了攜帶CYP2C19功能缺陷基因患者選取不同P2Y12抑制劑對預(yù)后的影響。本研究主要有兩大發(fā)現(xiàn)：①在接受PCI術(shù)的未攜帶CYP2C19功能缺陷基因的ACS患者中，不同的P2Y12抑制劑與遠期MACE無明顯相關(guān)性，因此若未攜帶CYP2C19功能缺陷基因的患者出血風(fēng)險較高、處于經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)或不能耐受新型P2Y12抑制劑，氯吡格雷是更合適的選擇。POPular Genetics研究結(jié)果顯示，未攜帶CYP2C19功能缺陷基因者選擇氯吡格雷比新型P2Y12抑制劑抗血小板出血風(fēng)險降低（HR=0.78，95%CI：0.61～0.98，P=0.04），1 年內(nèi) MACE 差異無統(tǒng)計學(xué)意義[22]。POPular Genetics研究對象為歐美ST段抬高型心肌梗死患者，而本研究的納入對象為接受PCI治療的中國ACS患者，故本研究結(jié)果對亞裔人群可能更有意義。②僅在攜帶CYP2C19功能缺陷基因患者中，不同的P2Y12抑制劑是影響其3年內(nèi)MACE的獨立危險因素。有文獻報道，為了獲得與未攜帶CYP2C19功能缺陷基因者氯吡格雷75 mg/d相似的血小板抑制程度，在健康志愿者中，攜帶1個CYP2C19功能缺陷基因者氯吡格雷需加至150 mg/d，攜帶2個CYP2C19功能缺陷基因者氯吡格雷需加至300 mg/d[23]；在穩(wěn)定性冠心病患者中，攜帶 1個CYP2C19功能缺陷基因者氯吡格雷需加至150～225 mg/d，而攜帶2個CYP2C19功能缺陷基因者氯吡格雷即使加至300 mg/d也不能拮抗其血小板高反應(yīng)性[24]。但對于攜帶CYP2C19功能缺陷基因的亞裔ACS患者，哪種雙聯(lián)抗血小板治療方案的遠期預(yù)后更好，相關(guān)報道卻不多。本研究比較了攜帶CYP2C19功能缺陷基因的中國ACS患者PCI術(shù)后，替格瑞洛、氯吡格雷加量（100 mg/d）及氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量（75 mg/d）這3種雙聯(lián)抗血小板治療方案與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛方案3年內(nèi)的MACE發(fā)生風(fēng)險最低，氯吡格雷100 mg/d方案的MACE發(fā)生風(fēng)險是其6.029倍（OR=6.029，95%CI：2.278～15.958，P＜0.001），氯吡格雷 75 mg/d 方案的MACE 發(fā)生風(fēng)險是其 12.971倍（OR=12.971，95%CI：5.028～33.464，P＜0.001）。因此，對于攜帶 CYP2C19功能缺陷基因的ACS患者，優(yōu)先推薦新型P2Y12抑制劑替格瑞洛。

綜上所述，血小板基因檢測指導(dǎo)的抗血小板治療策略有望成為實現(xiàn)ACS個體化治療的一條新途徑。在接受PCI治療的ACS患者中，根據(jù)其血小板基因檢測結(jié)果和臨床情況選擇不同的P2Y12抑制劑與其PCI術(shù)后遠期MACE相關(guān)，攜帶CYP2C19功能缺陷基因者推薦新型P2Y12抑制劑替格瑞洛；對于未攜帶CYP2C19功能缺陷基因者，若出血風(fēng)險較高、處于經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)或不能耐受新型P2Y12抑制劑，氯吡格雷是更合適的選擇。本研究為單中心、開放性、觀察性研究，納入的病例數(shù)有限，存在一定的局限性，且CYP2C19基因多態(tài)性并非影響血小板反應(yīng)的唯一因素[17,25]，故僅根據(jù)CYP2C19基因變異來決策雙聯(lián)抗血小板治療可能不夠全面。未來可能會有更多基于CYP2C19基因分型的多中心隨機對照臨床試驗，為抗血小板治療策略的選擇提供更多科學(xué)依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突