方衛(wèi)平 于紅靜 朱峰

[摘要] 目的 探討螺旋CT增強(qiáng)各期CT值變化（ΔCT）聯(lián)合胃蛋白酶原比值（pepsinogen ratio， PGR）在早期胃癌篩查中的應(yīng)用。 方法 選擇2018年4月～2019年8月我院確診的82例早期胃癌患者為研究對(duì)象，設(shè)為早期胃癌組;將同期確診為胃炎的患者納入胃炎組（n=51），同期選取正常人納入正常組（n=50）。通過(guò)受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析單獨(dú)應(yīng)用螺旋CT增強(qiáng)各期CT值（ΔCT）變化聯(lián)合PGR及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)早期胃癌的診斷價(jià)值。結(jié)果 各組在動(dòng)脈期ΔCT無(wú)明顯差別，早期胃癌組在門(mén)脈期ΔCT明顯高于胃炎組和正常組（P<0.05），早期胃癌組在平衡期ΔCT上明顯高于正常組;各組在PGR上存在明顯差別，早期胃癌組明顯高于其他兩組（P<0.05）;門(mén)脈期ΔCT聯(lián)合PGR診斷早期胃癌的敏感度（82.9%）顯著高于單項(xiàng)檢測(cè)的敏感度（61.0%、69.5%）（P<0.05），保持了較高的特異性（77.2%），且聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度最高（0.798）;聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積為0.875（95%CI 0.826，0.924），明顯高于各方法單獨(dú)診斷[0.782（95%CI 0.717，0.848），0.770（95%CI 0.703，0.837），P<0.05]。 結(jié)論 門(mén)脈期ΔCT聯(lián)合血清胃蛋白酶原比值可提高早期胃癌診斷的靈敏度，并保持較高的特異性，對(duì)早期胃癌診斷有重要的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 早期胃癌;胃蛋白酶原;CT;聯(lián)合診斷;ROC曲線

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）17-0001-04

The application of spiral CT enhanced CT value changes in different phases combined with pepsinogen ratio to early gastric cancer screening

FANG Weiping1? ?YU Hongjing1? ?ZHU Feng2

1.Department of Gastroenterology， the First People's Hospital of Jiande City in Zhejiang Province， Jiande? ?311600， China; 2.Department of Radiology， the First People's Hospital of Jiande City in Zhejiang Province， Jiande? ?311600， China

[Abstract] Objective To investigate the application of spiral CT enhanced CT value changes （ΔCT） in different phases combined with pepsinogen ratio（PGR） to early gastric cancer（EGC） screening. Methods 82 patients diagnosed EGC in our hospital from April 2018 to August 2019 were selected as the subjects of research and were designated as the EGC group; the patients diagnosed with gastritis in the same period were included in the gastritis group（n=51）; some normal persons were selected in the same period and included in the normal group（n=50）. Receiver operating characteristic curve（ROC curve） was used to analyze the diagnostic value of the single application of spiral CT enhanced ΔCT in different phases， of the single application of pepsinogen ratio（PGR）， and of the combined application for EGC. Results There was no significant difference in arterial phase ΔCT among the groups. In portal venous phase the ΔCT of the EGC group was significantly higher than that of the gastritis group and the normal group（P<0.05）， while in equilibrium phase the ΔCT of the EGC group was significantly higher than that of the normal group. There were significant differences in PGR among the groups， with that of the EGC group being significantly higher than that of the other two groups（P<0.05）. In portal venous phase， the sensitivity of ΔCT combined with PGR in the diagnosis of EGC（82.9%） was significantly higher than that of single detections（61.0%， 69.5%）（P<0.05）， the combined diagnosis maintained a higher specificity（77.2%）， and it had the highest accuracy rate（0.798）. The area under ROC curve of the combined detection was 0.875（95%CI 0.826， 0.924）， which was significantly higher than those of separate diagnosis by each method [0.782（95%CI 0.717， 0.848）， 0.770（95%CI 0.703， 0.837）， P<0.05]. Conclusion In portal venous phase， ΔCT combined with serum PGR can improve the sensitivity of EGC diagnosis and maintain high specificity. It is of important clinical value for EGC diagnosis.

[Key words] Early gastric cancer（EGC）; Pepsinogen（PG）; CT; Combined diagnosis; ROC curve

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其在疾病早期診斷尤其是腫瘤的早期診斷中有巨大的應(yīng)用潛能，其中增強(qiáng)CT憑借快速準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、圖像清晰等優(yōu)勢(shì)，成為腫瘤疾病早期檢測(cè)的重要方法[1]。胃癌是我國(guó)高發(fā)的腫瘤性疾病，在我國(guó)具有沉重的疾病負(fù)擔(dān)，早期胃癌的準(zhǔn)確診斷具有重要的臨床意義[2，3]。目前，早期胃癌的診斷主要依靠血清學(xué)、影像學(xué)和胃鏡活檢，由于胃鏡活檢具有侵入性，對(duì)早期胃癌的篩查如何尋找更有臨床可操作性的聯(lián)合診斷方法成為研究熱點(diǎn)[4，5]。多層螺旋CT及相關(guān)增強(qiáng)成像技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，檢查時(shí)長(zhǎng)短，圖像分辨率高，通過(guò)比較各期CT值變化可提示疾病診斷，在胃癌的早期診斷中有重要臨床作用[6];在血清學(xué)方面，胃蛋白酶是近年來(lái)研究較多的胃黏膜病變標(biāo)志物，包括胃蛋白酶原Ⅰ（pepsinogen Ⅰ），胃蛋白酶原Ⅱ（pepsinogen Ⅱ）及胃蛋白酶原比值（pepsinogen ratio，PGR），尤其是PGR在胃癌早期診斷中有一定的提示作用[7]。本研究通過(guò)評(píng)價(jià)螺旋CT增強(qiáng)各期CT值變化（ΔCT）聯(lián)合胃蛋白酶原比值（PGR）在早期胃癌篩查的臨床價(jià)值，探討其臨床可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月～2019年8月我院確診的82例早期胃癌患者為研究對(duì)象，定為早期胃癌組（n=82）;將同期確診為胃炎的患者納入胃炎組（n=51），同期選取正常人納入正常組（n=50）。早期胃癌組中，男47例，女35例，平均年齡（57.33±6.28）歲;胃炎組中，男31例，女20例，平均年齡（56.21±5.46）歲;正常組中，男28例，女22例，平均年齡（58.84±7.15）歲;各組的性別（χ2=0.510，P=0.776）、年齡（F=2.552，P=0.08）等一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05）。所有患者診斷由同一組具有胃部疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行。本研究在實(shí)驗(yàn)前經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲，經(jīng)檢查及隨訪可明確患者診斷，早期胃癌組及胃炎組符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常組不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②本次為首次診治。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤者;②無(wú)法明確診斷;③合并嚴(yán)重肝、腎、心腦血管等疾病患者;④拒絕簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

本實(shí)驗(yàn)研究方案：所有受試者均行增強(qiáng)螺旋CT檢查，記錄受試者在動(dòng)脈期及門(mén)脈期胃部CT值，取兩者平均值ΔCT;測(cè)定所有受試者胃蛋白酶原水平，記錄其PGR水平;繪制ROC曲線分析比較采用各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合診斷早期胃癌的應(yīng)用價(jià)值。靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/（真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%;特異度=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù)）×100%。

增強(qiáng)螺旋CT檢查：所有患者行增強(qiáng)螺旋CT檢查（儀器型號(hào)：德國(guó)西門(mén)子SOMATOM Sensation 64排螺旋CT;掃描參數(shù)設(shè)置管電壓120 kV，管電流250 mA，探測(cè)器寬度為0.64 cm×0.0625 cm，層厚5～10 mm，層間距0.5 mm，螺距0.983），予以患者禁食10～12 h，檢查前1 h飲清水500 mL使胃腸道充盈，后在檢查開(kāi)始前半小時(shí)及15 min再飲清水250 mL，予以患者山莨菪堿（肌注10 mg）以使其胃腸道活動(dòng)減少。檢查時(shí)取仰臥位，先行腹部平掃（由膈頂?shù)谨尼眨?，后行增?qiáng)掃描[增強(qiáng)造影劑為碘海醇，濃度為300 mg/mL，給藥劑量為1.5 mL/kg，注射速度為（2.5～3.5）mL/s]，測(cè)定患者在動(dòng)脈期（20～25 s）、門(mén)脈期（40～45 s）、平衡期（90～120 s）的CT值，ΔCT=（增強(qiáng)期CT值-延遲期CT值）。比較各組ΔCT的差別，并繪制ROC曲線評(píng)價(jià)ΔCT診斷早期胃癌的診斷效能，確定最佳診斷截?cái)嘀怠?/p>

血清胃蛋白酶原檢查：入組后抽取患者外周靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）（試劑盒為上海信裕公司生產(chǎn)，操作嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)）檢測(cè)胃功能三項(xiàng)（PGI、PGII及兩者比值PGR）水平并記錄。比較各組PGR水平，并繪制ROC曲線評(píng)價(jià)PGR診斷早期胃癌的診斷效能，確定最佳診斷截?cái)嘀怠?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立資料t檢驗(yàn)或方差分析檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，比較用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用Logistic回歸擬合聯(lián)合診斷模型并繪制ROC曲線評(píng)估診斷價(jià)值，采用Hanley-McNeil方法比較ROC曲線下面積。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組ΔCT結(jié)果比較

各組在動(dòng)脈期ΔCT無(wú)明顯差異，早期胃癌組在門(mén)脈期ΔCT明顯高于胃炎組和正常組（P<0.05），早期胃癌組在平衡期ΔCT上明顯高于正常組（P<0.05），平衡期ΔCT胃癌組明顯高于正常組（P<0.05），但與胃炎組無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 各組PGⅠ、PGⅡ、PGR結(jié)果比較

各組在PGI上存在明顯差異，早期胃癌組明顯低于其他兩組（P<0.05）;早期胃癌組PGⅡ水平明顯高于正常組（P<0.05），但與胃炎組無(wú)明顯差異（P>0.05）;各組在PGR上存在明顯差異，早期胃癌組明顯低于其他兩組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 各組ΔCT及PGR單獨(dú)和聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度比較

以最終診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，門(mén)脈期ΔCT≥37.5為截?cái)嘀禃r(shí)診斷早期胃癌時(shí)靈敏度為61.0%，特異度為78.2%，ROC曲線下面積為0.782（95%CI 0.717，0.848）;PGR≤3.5為截?cái)嘀祮为?dú)診斷早期胃癌靈敏度為69.5%，特異度為69.3%，ROC曲線下面積為0.770（95%CI 0.703， 0.837）。見(jiàn)圖1。兩者聯(lián)合診斷早期胃癌的敏感度（82.9%）顯著高于單項(xiàng)檢測(cè)的敏感度（61.0%、69.5%）（P<0.05）;聯(lián)合檢測(cè)在提高檢測(cè)靈敏度的同時(shí)，還保持了較高的特異性（77.2%），且聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確度最高（0.798）。見(jiàn)表3。

2.4 ΔCT及PGR單獨(dú)和聯(lián)合診斷的ROC曲線分析

門(mén)脈期ΔCT及PGR單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)診斷早期胃癌的ROC曲線見(jiàn)圖1，聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積為0.875（95%CI 0.826，0.924），門(mén)脈期ΔCT及PGR單獨(dú)診斷的ROC曲線下面積依次為0.782（95%CI 0.717， 0.848）、0.770（95%CI 0.703，0.837），聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積明顯高于各方法單獨(dú)診斷，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

早期胃癌的準(zhǔn)確篩查對(duì)胃癌診斷和治療具有重要意義[9]，影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為胃癌的早期診斷提供了更廣闊的研究方向[10];增強(qiáng)CT可以通過(guò)對(duì)比各個(gè)期別CT值的變化，對(duì)病灶的良惡性提供診斷信息[11]。PGR聯(lián)合PGⅠ與PGⅡ的變化，輔助胃部黏膜病變的判斷，是近年來(lái)研究較多的胃黏膜病變?cè)\斷因子[12，13]。本研究通過(guò)評(píng)價(jià)螺旋CT增強(qiáng)各期CT值變化（ΔCT）聯(lián)合胃蛋白酶原比值（PGR）在早期胃癌篩查的臨床價(jià)值，探討其臨床可行性。

螺旋增強(qiáng)CT是通過(guò)靜脈注射造影劑捕捉病灶部位CT值變化的一種影像學(xué)檢查方法，臨床上通過(guò)對(duì)比不同時(shí)相下CT值的變化，如動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期等進(jìn)行疾病診斷[14]。既往研究表明其在胃癌早期診斷中有一定價(jià)值[15]。各組在動(dòng)脈期ΔCT無(wú)明顯差異，早期胃癌組在門(mén)脈期ΔCT明顯高于胃炎組和正常組（P<0.05），早期胃癌組在平衡期ΔCT上明顯高于正常組（P<0.05），但與胃炎組無(wú)明顯差異（P>0.05）;結(jié)果表明平衡期ΔCT在鑒別早期胃癌及非腫瘤情況方面存在應(yīng)用價(jià)值，本實(shí)驗(yàn)繼續(xù)研究發(fā)現(xiàn)門(mén)脈期ΔCT≥37.5為截?cái)嘀禃r(shí)診斷早期胃癌時(shí)靈敏度為61.0%，特異度為78.2%，ROC曲線下面積為0.782（95%CI 0.717， 0.848）。門(mén)脈期ΔCT診斷早期胃癌靈敏度低，特異度高，可能會(huì)漏診部分的早期胃癌患者，因此需要聯(lián)合診斷指標(biāo)提高診斷效能。

胃蛋白酶原是胃蛋白酶的前體物質(zhì)，分為PGⅠ與PGⅡ兩種類(lèi)型，分別主要由主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌[16]，兩者的比值PGR可將兩種酶的變化整合，對(duì)反映胃黏膜疾病狀態(tài)有重要的提示作用，既往研究表明，胃蛋白酶原三項(xiàng)指標(biāo)可作為早期胃癌的輔助診斷指標(biāo)[17，18]。各組在PGⅠ上存在明顯差別，早期胃癌組明顯低于其他兩組（P<0.05）;早期胃癌組PGⅡ水平明顯高于正常組（P<0.05），但與胃炎組無(wú)明顯差異（P>0.05）;各組在PGR上存在明顯差異，早期胃癌組明顯低于其他兩組（P<0.05）;進(jìn)一步研究表明PGR≤3.5為截?cái)嘀祮为?dú)診斷早期胃癌靈敏度為69.5%，特異度為69.3%，ROC曲線下面積為0.770（95%CI 0.703， 0.837）。PGR的檢測(cè)靈敏度高，特異度低，可能存在誤診假陽(yáng)性的非腫瘤患者，因此將兩者結(jié)合可提高早期胃癌的診斷敏感度，同時(shí)保持較高的特異度。謝春燕等[19]研究表明胃蛋白酶原檢測(cè)在早期胃癌診斷方面具有一定價(jià)值，但需要聯(lián)合診斷進(jìn)一步提高診斷效能，結(jié)果與本實(shí)驗(yàn)一致。

既往研究表明聯(lián)合多種技術(shù)手段可提高早期胃癌的檢出率[20]，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明門(mén)脈期ΔCT聯(lián)合PGR診斷早期胃癌的敏感度（82.9%）顯著高于單項(xiàng)檢測(cè)的敏感度（61.0%、69.5%）（P<0.05），聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積為0.875（95%CI 0.826，0.924），明顯高于各方法單獨(dú)診斷，表明聯(lián)合診斷可提高早期胃癌的檢出率及診斷的準(zhǔn)確度，具有較好的臨床應(yīng)用前景;同時(shí)聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積明顯高于兩個(gè)單獨(dú)檢測(cè)方案，門(mén)脈期ΔCT診斷早期胃癌靈敏度低，特異度高，可能會(huì)漏診部分的早期胃癌患者;而PGR的檢測(cè)靈敏度高，特異度低，可能存在誤診假陽(yáng)性的非腫瘤患者，因此將兩者結(jié)合可提高早期胃癌的診斷敏感度，同時(shí)保持較高的特異度。

綜上所述，門(mén)脈期ΔCT聯(lián)合血清胃蛋白酶原比值可提高早期胃癌診斷的靈敏度，并保持較高的特異性，對(duì)早期胃癌診斷有重要的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2019-12-24）