汪海松 林梁 蔡東妙 徐林梅 陳振毅

[摘要] 目的 觀察右美托咪定對輸尿管鏡術(shù)中陰莖勃起的預(yù)防作用。方法 選擇2018年5月～2019年5月我院泌尿外科擇期在全麻下行輸尿管鏡碎石術(shù)男性患者200例，隨機分為對照組（C組）和右美托咪定組（D組），每組100例。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前15 min分別靜脈泵注生理鹽水和右美托咪定0.5μg/kg。觀察兩組患者入室時（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后消毒前（T2）、消毒開始后5 min（T3）、手術(shù)開始后10 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、陰莖勃起的發(fā)生率及其程度以及蘇醒期膀胱刺激征的發(fā)生率及嚴重程度。結(jié)果D組患者T1、T2、T3、T4時間點MAP及HR較T0時間點均降低，且低于C組同時間點（P<0.05）;D組在T2、T3和T4時間點陰莖勃起發(fā)生率分別為3.0%、7.0%和10.0%，明顯低于C組11.0%、22.0%、37.0%，（P<0.05）;在T4時間點D組陰莖勃起1級、2級和3級發(fā)生率分別為7.0%、3.0%和0%，明顯低于C組23.0%、9.0%、5.0%，（P<0.05）;術(shù)后蘇醒期患者膀胱刺激征評分D組1級、2級、3級的發(fā)生率分別為12.0%、8.0%、2.0%，明顯低于C組的28.0%、25.0%、21.0%（P<0.05）。結(jié)論 麻醉誘導(dǎo)前預(yù)先給予右美托咪定能夠有效的預(yù)防輸尿管鏡手術(shù)中陰莖勃起的發(fā)生，減少蘇醒期膀胱刺激征的發(fā)生率，提高患者的舒適度.

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定;預(yù)防;輸尿管鏡;陰莖勃起;膀胱刺激征;效果

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0128-03

Clinical effect of dexmedetomidine in preventing penile erection during ureteroscopy

WANG Haisong? ?LIN Liang? ?CAI Dongmiao? ?XU Linmei? ?CHEN Zhenyi

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen? ?361003， China

[Abstract] Objective To observe the preventive effect of dexmedetomidine on penile erection during ureteroscopy. Methods 200 male patients with elective ureteroscopic lithotripsy under general anesthesia were selected at the urology department of the First Affiliated Hospital of Xiamen University from May 2018 to May 2019. They were randomly divided into the control group（group C） and dexmedetomidine group（Group D）， with 100 cases in each group. Two groups were given intravenous saline and dexmedetomidine 0.5 μg/kg 15 minutes before induction of anesthesia. The mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）， incidence and degree of penile erection， and incidence and severity of bladder irritation during recovery at the time of admission（T0）， before induction of anesthesia（T1）， before disinfection and after endotracheal intubation（T2）， 5 minutes after the start of disinfection（T3）， 10 minutes after the start of surgery（T4） of two groups were observed. Results The MAP and HR of patients in group D at T1， T2， T3， and T4 were lower than those at T0， and lower than those at the same time in group C（P<0.05）. The incidence of penile erections in group D at T2， T3， and T4 were 3.0%， 7.0%， and 10.0%， which was significantly lower than that in Group C（11.0%， 22.0%， 37.0%， P<0.05）. At the T4 time point， the incidence of penile erection with grade 1， grade 2， and grade 3 was 7%， 3%， and 0% respectively in group D， which was significantly lower than that in group C（23.0%， 9.0%， 5.0%， P<0.05）. The incidence of bladder irritation score of grade 1， grade 2， grade 3 in the postoperative recovery period in group D was 12.0%， 8.0%， and 2.0%， which was significantly lower than that of group C（28.0%， 25.0%， 21.0%， P<0.05）. Conclusion Pre-administration of dexmedetomidine before anesthesia induction can effectively prevent the occurrence of penile erection during ureteroscopy， reduce the incidence of bladder irritation during recovery， and improve patient comfort.

[Key words] Dexmedetomidine; Prevention; Ureteroscopy; Penile erection; Bladder irritation sign; Effect

在男性泌尿外科輸尿管鏡手術(shù)中，由于外陰部的消毒或器械的進入，常導(dǎo)致陰莖異常勃起，給手術(shù)操作帶來不利的影響，導(dǎo)致器械進入困難、出血增多、尿道損傷等，甚至最終取消手術(shù)。目前臨床上常用加深麻醉、靜脈給予血管活性藥物、冷敷等方法進行處理，但其效果往往不理想[1]。輸尿管鏡手術(shù)后患者常需要導(dǎo)尿而導(dǎo)致麻醉蘇醒期患者出現(xiàn)導(dǎo)尿管相關(guān)的膀胱刺激征，引起患者不適甚至躁動不安。右美托咪定是一種強效的高選擇性的α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，以劑量依賴的方式降低患者的血壓、心率和心輸出量[2]。其降低血壓主要是通過抑制中樞交感神經(jīng)及減少去甲腎上腺素的釋放[3]。此外，右美托咪定能通過激活血管平滑肌α2受體，導(dǎo)致周圍血管收縮[4]。蔡璐等[5]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈泵注右美托咪定能夠有效的緩解全身麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)的陰莖異常勃起。此外，有研究[6]發(fā)現(xiàn)，預(yù)先給予適量的右美托咪定能夠有效降低全麻后導(dǎo)尿管引起的膀胱刺激征。本研究旨在探討右美托咪定應(yīng)用于泌尿外科輸尿管鏡手術(shù)中的陰莖異常勃起，尋找一種有效的方法預(yù)防泌尿外科輸尿管鏡手術(shù)中的陰莖異常勃起，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，并與患者簽署知情同意書。選取2018年5月～2019年5月我院泌尿外科擇期在全麻下行輸尿管鏡下碎石術(shù)的男性患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級;年齡20～60歲;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～28 kg/m2;手術(shù)時間<2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、糖尿病、血液系疾病者;②竇性心動過緩和Ⅱ～Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯者;③精神障礙及慢性疼痛者;④有陰莖異常勃起或勃起功能障礙者。按隨機數(shù)字表法隨機分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），每組100例。兩組患者年齡、已婚率、體重指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

患者入室后開放上肢外周靜脈輸液，監(jiān)測記錄患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。麻醉誘導(dǎo)前15 min D組患者靜脈泵注鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg（4 μg/mL，四川國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20110097），C組患者靜脈泵注同等容量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射芬太尼3 μg/kg，依托咪酯乳劑0.2 mg/kg及順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后，根據(jù)患者體重置入相應(yīng)型號的Supreme喉罩，接麻醉機間歇正壓通氣（IPPV），潮氣量（8～10）mL/kg，頻率（12～15）次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。術(shù)中微量泵輸注丙泊酚（4～6）mg/（kg·h），瑞芬太尼（50～80）μg/（kg·h），酌情靜脈注射順式阿曲庫銨維持麻醉。術(shù)畢送麻醉恢復(fù)室（PACU）監(jiān)護，兩組患者術(shù)中均輸注樂加和萬汶（3%羥乙基淀粉）。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者入室時（T0）、麻醉誘導(dǎo)前（T1）、氣管插管后消毒前（T2）、消毒開始后5 min（T3）、手術(shù)開始后10 min（T4）的平均動脈壓、心率、陰莖勃起的發(fā)生率及勃起程度。陰莖勃起程度分級參考文獻[7]：0級：完全沒有反應(yīng);1級：輕微勃起;2級：不完全勃起;3級：完全勃起?；颊咝g(shù)后送PACU蘇醒，記錄蘇醒后10 min患者膀胱刺激征的發(fā)生率和嚴重程度。膀胱刺激征的嚴重程度分級參考文獻[8]：1級：輕微的不適;2級：中度不適，主訴尿道不適、尿急，但能夠忍受;3級：嚴重不適，不能忍受的尿道疼痛、尿急，想自行拔出尿管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血流動力學(xué)比較

D組患者T1、T2、T3、T4時間點MAP及HR較T0時間點均降低，且低于C組同時間點，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者陰莖勃起例數(shù)及分級比較

D組在T2、T3和T4時間點陰莖勃起發(fā)生率分別為3.0%、7.0%和10.0%，明顯低于C組的11.0%、22.0%、37.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在T4時間點D組陰莖勃起1級、2級和3級發(fā)生率分別為7.0%、3.0%和0%，明顯低于C組的23.0%、9.0%、5.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后膀胱刺激征比較

術(shù)后蘇醒期患者膀胱刺激征評分D組1級、2級、3級的發(fā)生率分別為12.0%、8.0%、2.0%，明顯低于C組的28.0%、25.0%、21.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

陰莖異常勃起是泌尿外科輸尿管鏡手術(shù)中的一種嚴重并發(fā)癥，最常見于陰莖消毒過程中局部刺激陰莖或置入輸尿管鏡過程中，常導(dǎo)致外科手術(shù)的延誤或取消，增加了患者的醫(yī)療費用、麻醉和手術(shù)風(fēng)險[9]。目前并沒有非常理想的治療方法，臨床上常通過陰莖局部或靜脈給藥治療，如：陰莖海綿體內(nèi)直接注射苯腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素、間氨基苯酚、靜脈注射氯胺酮、甘草酸酯、特布他林和沙丁胺醇等，但是由于這些藥物的副作用明顯，且治療效果并不是非常理想，常使臨床治療受限[10]。

泌尿外科手術(shù)中由于局部消毒和器械的操作均可刺激陰莖，刺激通過陰部神經(jīng)傳入骶髓中樞，激活副交感神經(jīng)通路，反射性的引起陰莖異常勃起。李晶等[11]研究發(fā)現(xiàn)，陰莖的異常勃起與α受體相關(guān);人體的陰莖組織和血管中存在大量的α受體，激活交感神經(jīng)導(dǎo)致去甲腎上腺素的釋放，促使陰莖平滑肌收縮，導(dǎo)致陰莖疲軟。Clark JT等[12]研究發(fā)現(xiàn)，可樂定導(dǎo)致的雄性大鼠勃起功能障礙可以通過a2-腎上腺素受體拮抗劑育亨賓成功逆轉(zhuǎn)，這表明a2腎上腺素受體在可樂定引起的陰莖勃起功能障礙中具有重要的作用。泌尿外科手術(shù)術(shù)后常需要留置尿管，但是由于術(shù)前患者對導(dǎo)尿沒有記憶，常導(dǎo)致蘇醒后發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)的膀胱刺激征，導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁不安，不配合，甚至引起心血管事件的發(fā)生[13]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，其親和力是可樂定的8倍，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感作用。李霞[14]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈泵注小劑量的右美托咪定能夠有效的治療全身麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)的陰莖異常勃起且患者血流動力學(xué)穩(wěn)定;此外，有研究發(fā)現(xiàn)泌尿外科手術(shù)中出現(xiàn)的陰莖異常勃起可以通過靜脈給予右美托咪定得到有效的緩解[11]。Guler G[10]認為a2-腎上腺素受體激動特性可能是右美托咪定治療術(shù)中陰莖勃起的重要機制。黃源等[15]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予右美托咪定0.5 μg/kg，能夠有效預(yù)防手術(shù)后導(dǎo)尿管引起的膀胱刺激。本研究中，D組患者在術(shù)前給予右美托咪定后，在消毒和置入輸尿管鏡時陰莖勃起的發(fā)生率明顯低于C組，HR和MAP較入室時明顯降低，但仍在正常范圍內(nèi)，蘇醒期D組患者的膀胱刺激征明顯低于C組，表明右美托咪定通過激活a2-腎上腺素受體，使其支配的陰莖平滑肌收縮，從而導(dǎo)致陰莖處于疲軟狀態(tài)，能夠有效的預(yù)防泌尿外科術(shù)中的陰莖勃起及術(shù)后留置導(dǎo)尿管所致的膀胱刺激。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前預(yù)先靜脈給予右美托咪定能夠有效的預(yù)防輸尿管鏡手術(shù)中陰莖勃起的發(fā)生率，減少蘇醒期的膀胱刺激征發(fā)生率，提高患者的舒適度。

[參考文獻]

[1] 潘斌，魯軍，陸明，等.經(jīng)尿道內(nèi)腔鏡術(shù)中陰莖勃起的臨床干預(yù)效果及安全性分析[J].中國男科學(xué)雜志，2011， 25（5）：14-17.

[2] 韓明杰，馮宇峰.右美托咪定對全麻患者氣管插管時血流動力學(xué)變化的影響[J]. 臨床外科雜志，2013，21（11）：837-839.

[3] 胡憲文，張野，孔令鎖，等.不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)效應(yīng)的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010，30（11）：1304-1306.

[4] Li A，Yuen VM，Goulay-Dufa？ S，et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic study of intranasal and intravenous dexmedetomidine[J].Br J Anaesth，2018，120（5）：960-968.

[5] 蔡璐，劉冬炎，陶水祥.右美托咪定靜脈泵注治療麻醉誘導(dǎo)后陰莖勃起的臨床研究[J]. 中國性科學(xué)，2016，25（12）：25-28.

[6] 畢翻利，高潔，黨璐，等. 右美托咪定對全麻導(dǎo)尿患者陰莖勃起和膀胱刺激征的影響[J].西南國防醫(yī)藥，2018， 28（6）：542-544.

[7] Porst H，van Ahlen H，Vahlensieck W. Relevance of dynamic cavernosography to the diagnosis of venous incompetence in erectile dysfunction[J]. J Urol，1987，137（6）：1163-1167.

[8] 孫成成，樓群兵，李軍. 右美托咪定預(yù)防全身麻醉后導(dǎo)尿患者陰莖勃起和蘇醒期膀胱刺激征[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志，2017（8）：157-159.

[9] 楊鳳泉，張燦洲，趙子良. 咪達唑侖對靜吸復(fù)合全身麻醉后陰莖異常勃起的治療效果觀察[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（7）：713-714.

[10] Guler G，Sofikerim M，Ugur F，et al. Intravenous dexmedetomidine for treatment of intraoperative penile erection[J]. Int Urol Nephrol，2012，44（22）：353-357.

[11] 李晶，杜君麗，馮婉晴，等. 右美托咪定對泌尿外科術(shù)中陰莖勃起的抑制作用[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（4）：689-690.

[12] Clark JT，Smith ER，Davidson JM. Evidence for the modulation of sexual behavior by alpha -adrenoceptors in male rats[J].Neuroendocrinology，1985，41（1）：36-43.

[13] 邱樹林，賈文振，戴澤平. 右美托咪定滴鼻預(yù)防全麻蘇醒期患者導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征效果[J]. 牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，38（4）：74-76.

[14] 李霞. 小劑量右美托咪定治療麻醉誘導(dǎo)后陰莖勃起的效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2016，56（18）：87-89.

[15] 黃源，劉松華. 右美托咪定預(yù)防麻醉恢復(fù)期導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激的效果[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（14）：89-92.

（收稿日期：2020-03-31）