現(xiàn)實(shí)主義綜述：現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)視角下理論驅(qū)動(dòng)的復(fù)雜干預(yù)系統(tǒng)綜述方法

趙俊強(qiáng)

1.加拿大渥太華大學(xué)健康學(xué)院護(hù)理系（加拿大安大略省渥太華 K1H8M5）

2.加拿大渥太華大學(xué)健康與護(hù)理研究中心（加拿大安大略省渥太華 K1H8M5）

目前以Cochrane為代表的系統(tǒng)綜述方法學(xué)是國(guó)際國(guó)內(nèi)系統(tǒng)綜述的主流模式，其通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆桨冈O(shè)計(jì)，開(kāi)放獲取的方案注冊(cè)，透明化和規(guī)范化的方案實(shí)施等保證其方法學(xué)質(zhì)量。通過(guò)對(duì)具體研究問(wèn)題廣泛全面的文獻(xiàn)檢索、評(píng)價(jià)和整合，回答干預(yù)措施的有效性及其效應(yīng)量大小的問(wèn)題。數(shù)據(jù)顯示中國(guó)已經(jīng)成為目前全球發(fā)表Meta分析最多的國(guó)家[1]，而大部分都參照Cochrane的模式來(lái)開(kāi)展。Cochrane為系統(tǒng)評(píng)價(jià)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化做出了巨大貢獻(xiàn)，產(chǎn)生了大量高質(zhì)量的研究證據(jù)用于指導(dǎo)政策制定和臨床實(shí)踐。然而值得注意的是，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)確實(shí)存在一些難以規(guī)避的缺陷。首先其研究問(wèn)題極為聚焦和簡(jiǎn)化，多回答某項(xiàng)具體干預(yù)措施在某類(lèi)人群中的有效性問(wèn)題（常用PICO公式進(jìn)行明確）。然而現(xiàn)實(shí)世界中，健康照護(hù)是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)[2]。一方面患者多存在共病性，有著多種不同的癥狀特征，不同的文化背景和價(jià)值觀念，能夠獲取的醫(yī)療資源也不一[3]；另一方面臨床照護(hù)實(shí)踐也是復(fù)雜的，存在關(guān)聯(lián)性、協(xié)同性和整體性的特點(diǎn)[4]。系統(tǒng)綜述的研究結(jié)果常常難以直接運(yùn)用在復(fù)雜的臨床情境中，導(dǎo)致其外部真實(shí)性較差[5]。這也部分解釋了長(zhǎng)期以來(lái)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南證據(jù)依從性差的原因。另外系統(tǒng)綜述通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募{入排除和結(jié)構(gòu)化的信息提取，摒掉了大量臨床情境相關(guān)的信息，而這些信息往往是政策制定者和臨床工作者的重要決策參考[6]。

現(xiàn)實(shí)主義綜述也稱(chēng)為現(xiàn)實(shí)主義整合（Realist synthesis），是現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)視角下，研究者對(duì)復(fù)雜干預(yù)開(kāi)展的一種理論驅(qū)動(dòng)的系統(tǒng)綜述方法。該綜述始于一個(gè)或多個(gè)能夠解釋研究問(wèn)題的初始項(xiàng)目理論，研究者通過(guò)整合與該理論相關(guān)的研究證據(jù)，尋找潛在的情境-機(jī)制-結(jié)局關(guān)系，挖掘其中反復(fù)出現(xiàn)的實(shí)踐模式，即半規(guī)律性，對(duì)項(xiàng)目初始理論進(jìn)行驗(yàn)證、反駁和完善，進(jìn)而獲取對(duì)研究問(wèn)題更深刻的理論理解和對(duì)政策制定者或臨床工作者情境化的決策推薦。它不探討干預(yù)措施的有效性問(wèn)題，而是解釋“什么樣干預(yù)措施在什么情境下能夠運(yùn)用于什么樣的人群”。本文旨在引入現(xiàn)實(shí)主義綜述的理論和方法，為國(guó)內(nèi)健康照護(hù)領(lǐng)域的系統(tǒng)綜述研究提供新思路。

1 復(fù)雜干預(yù)的特點(diǎn)

目前國(guó)際上還沒(méi)有關(guān)于復(fù)雜干預(yù)統(tǒng)一的定義[7]。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)認(rèn)為復(fù)雜干預(yù)由多個(gè)要素構(gòu)成，這些要素包括行為參數(shù)（如時(shí)間、頻率）， 以及組織和實(shí)施行動(dòng)的方法（如參與者的類(lèi)型、地點(diǎn)以及設(shè)施）等。它們既可以獨(dú)立發(fā)揮作用又可以相互影響[8-9]。美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)認(rèn)為所有復(fù)雜干預(yù)都有兩個(gè)特點(diǎn)：干預(yù)措施的復(fù)雜性（由多個(gè)組成部分）和路徑的復(fù)雜性（存在多個(gè)因果路徑、反饋路徑、協(xié)同作用和/或中介效應(yīng)和調(diào)節(jié)效應(yīng)）。另外也可能同時(shí)存在人群的復(fù)雜性，實(shí)施過(guò)程的復(fù)雜性或情境的復(fù)雜性[7]。事實(shí)上，在現(xiàn)實(shí)世界中所有干預(yù)都可能是復(fù)雜的[10]。所以簡(jiǎn)單和復(fù)雜干預(yù)并非存在明顯的邊界[9]，而是一個(gè)由簡(jiǎn)到繁的連續(xù)體[10]。

Pawson等[11-12]從復(fù)雜科學(xué)視角看待復(fù)雜干預(yù)的特性。他指出復(fù)雜干預(yù)是：（1）理論化的——它們不是憑空想象出來(lái)的，而是基于一定的理論假設(shè)。（2）主動(dòng)的——多種利益相關(guān)者的參與和投入。（3）存在復(fù)雜的因果串聯(lián)。（4）非線(xiàn)性的實(shí)施過(guò)程。（5）嵌入在多個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)。（6）開(kāi)放性的——存在自我反饋的特征[11-12]?，F(xiàn)實(shí)主義綜述聚焦于復(fù)雜干預(yù)，從理論視角出發(fā)，重視人的因素在復(fù)雜干預(yù)中的解釋作用，尋找和厘清其作用過(guò)程中復(fù)雜的因果鏈條，充分考慮研究間的異質(zhì)性，即不同的研究情境，進(jìn)而優(yōu)化項(xiàng)目理論，解釋干預(yù)措施的作用機(jī)制。

2 哲學(xué)視角

現(xiàn)實(shí)主義綜述源于現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)[13]?，F(xiàn)實(shí)主義可以認(rèn)為是介于實(shí)證主義和建構(gòu)主義兩極之間的哲學(xué)視角。它秉持現(xiàn)實(shí)主義的本體論，相對(duì)主義的認(rèn)識(shí)論和多元化的方法論[13-15]。在本體論上現(xiàn)實(shí)主義認(rèn)為存在客觀現(xiàn)實(shí)，而且它是一個(gè)復(fù)雜多維的開(kāi)放系統(tǒng)。它可以分為三個(gè)不同層次：真實(shí)（Real）世界，現(xiàn)實(shí)（Actual）世界和感知的（Empirical）世界。真實(shí)世界是獨(dú)立于人的思想意識(shí)的存在，它包括了產(chǎn)生各種自然和社會(huì)現(xiàn)象的潛在結(jié)構(gòu)和機(jī)制；現(xiàn)實(shí)世界是真實(shí)世界中各種生成機(jī)制（Generative mechanism）相互作用而產(chǎn)生的世界，它可能被部分感知或者不被感知；感知的世界是現(xiàn)實(shí)世界中人類(lèi)能夠直接或者間接感知到的部分。認(rèn)識(shí)論上，現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)認(rèn)為人類(lèi)認(rèn)識(shí)世界的途徑無(wú)法脫離人的感知和經(jīng)驗(yàn)。人類(lèi)通過(guò)建立概念模型和理論來(lái)解釋社會(huì)現(xiàn)象，洞悉真實(shí)世界的生成機(jī)制[16-17]。然而人類(lèi)不可能窮盡對(duì)現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)，所以任何對(duì)現(xiàn)實(shí)的陳述都不是絕對(duì)的，而是要基于一定的前提條件或情境。Pawson和Tilley將這種情境依耐性的生成機(jī)制總結(jié)為“情境-機(jī)制-結(jié)局”配置[18-19]。方法論上，由于社會(huì)和自然現(xiàn)象的復(fù)雜性，各種量性、質(zhì)性或者混合性的研究方法都可以而且應(yīng)該被應(yīng)用來(lái)認(rèn)識(shí)世界[17,20-21]。

基于此哲學(xué)視角，Pawson等[18-19]于1997年提出了現(xiàn)實(shí)主義評(píng)估（Realist evaluation）的方法論，于2005年提出了現(xiàn)實(shí)主義綜述的方法論[11]。兩種方法的研究思路和過(guò)程沒(méi)有實(shí)質(zhì)性差異，主要差異體現(xiàn)在研究類(lèi)型上：現(xiàn)實(shí)主義評(píng)估為原始研究，現(xiàn)實(shí)主義綜述為二次研究[22]。在現(xiàn)實(shí)主義綜述中，有很多不同于傳統(tǒng)系統(tǒng)綜述的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，其具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

3 研究問(wèn)題及目的

現(xiàn)實(shí)主義綜述不回答“干預(yù)措施是否有效和效應(yīng)量大小”的問(wèn)題，而是探討因果機(jī)制及其如何被社會(huì)情境塑造和制約，即解釋“什么樣干預(yù)措施在什么情境下能夠運(yùn)用于什么樣的人群”。它和Cochrane系統(tǒng)綜述并非競(jìng)爭(zhēng)性關(guān)系，而是可以互補(bǔ)式的應(yīng)用。如Kristjansson 等的一篇Cochrane 系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)學(xué)校供餐方案能夠顯著改善弱勢(shì)兒童的成長(zhǎng)和認(rèn)知表現(xiàn)[33]。Greenhalgh等在此綜述的基礎(chǔ)上通過(guò)現(xiàn)實(shí)主義綜述的方法，深入分析這些存在極大異質(zhì)性的研究項(xiàng)目，探究在哪些具體情境下干預(yù)項(xiàng)目能夠發(fā)揮作用[34]?，F(xiàn)實(shí)主義綜述?？梢苑?wù)于三個(gè)具體目的：（1）理論整合。復(fù)雜干預(yù)方案常涉及一系列中間結(jié)局（因果機(jī)制串聯(lián)），只有這些中間結(jié)局順利達(dá)成才能達(dá)到預(yù)期的終點(diǎn)結(jié)局。所以理論整合主要是了解干預(yù)方案是否如預(yù)期進(jìn)行，是否在某個(gè)中間環(huán)節(jié)存在問(wèn)題和挑戰(zhàn)。（2）理論裁決。許多干預(yù)方案都是在其實(shí)際作用機(jī)制并不完全明確的情況下開(kāi)展的?，F(xiàn)實(shí)主義綜述通過(guò)整合證據(jù)，在多個(gè)對(duì)立理論之間進(jìn)行裁決，找出最合適的解釋性理論，或者判斷哪種因果機(jī)制串聯(lián)最合理。（3）情境比較。現(xiàn)實(shí)主義認(rèn)為干預(yù)方案不會(huì)普遍有效，只是在某些人群某些情境中有效。現(xiàn)實(shí)主義綜述可以綜合多個(gè)不同情境下相同的干預(yù)方案，比較干預(yù)方案的情境適用性[11-12,35]。盡管我們需要在研究的某個(gè)階段明確綜述的目的，但在綜述開(kāi)始前，我們可能很難做出明確的決定。所以Pawson等[11]建議在撰寫(xiě)現(xiàn)實(shí)主義綜述研究方案時(shí)不能將綜述問(wèn)題和目的完全固定，但需要明確的前提是其不回答有效性問(wèn)題，而是解釋干預(yù)措施的作用機(jī)制。

表1 現(xiàn)實(shí)主義綜述中的相關(guān)術(shù)語(yǔ)及其釋義Table 1.The explanation of related terms in realist review

4 實(shí)施步驟

相比于Cochrane系統(tǒng)綜述，其需要預(yù)先設(shè)定明確的研究流程和步驟，現(xiàn)實(shí)主義綜述是一種理論驅(qū)動(dòng)的綜述方法，其研究流程存在一定的靈活性，不存在標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一的研究步驟。其總體研究思路可以按照現(xiàn)行的系統(tǒng)綜述分成三大步驟：明確研究范疇；檢索、評(píng)價(jià)證據(jù)，提取數(shù)據(jù)并整合證據(jù)；做出結(jié)論。盡管該步驟的呈現(xiàn)是線(xiàn)性的順序，但在實(shí)踐過(guò)程中步驟之間常存在重疊性，而且實(shí)施中間環(huán)節(jié)經(jīng)常反復(fù)進(jìn)行（見(jiàn)圖1）。本文主要參考目前較權(quán)威的以Pawson等建議的方法學(xué)流程展開(kāi)論述[11-12,22,35-36]。

4.1 明確研究范疇

4.1.1 明確研究問(wèn)題

由于現(xiàn)實(shí)主義綜述主要針對(duì)復(fù)雜干預(yù)方案，而且回答的是解釋性問(wèn)題，所以研究問(wèn)題的提出和確定常常是一項(xiàng)耗時(shí)且持續(xù)的任務(wù)。研究團(tuán)隊(duì)需要認(rèn)可研究問(wèn)題的不確定性和反復(fù)性，同時(shí)達(dá)成一個(gè)根本共識(shí)——現(xiàn)實(shí)主義綜述的解釋性屬性，即回答“什么樣干預(yù)措施在什么情境下能夠運(yùn)用于什么樣的人群”。研究團(tuán)隊(duì)（建議納入復(fù)雜干預(yù)項(xiàng)目的利益相關(guān)者并全程參與）需要在研究前期對(duì)研究問(wèn)題進(jìn)行初步探討和澄清，如：復(fù)雜干預(yù)的要素有哪些；多在哪里情境中應(yīng)用；其干預(yù)目標(biāo)有哪些。同時(shí)在綜述開(kāi)展過(guò)程中定期對(duì)研究問(wèn)題進(jìn)行審查甚至調(diào)整。具體研究問(wèn)題實(shí)例如：基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)學(xué)教育在什么環(huán)境下對(duì)于什么人群會(huì)發(fā)揮作用，為什么[36]；環(huán)境因素是如何影響健康照護(hù)中的質(zhì)量提升項(xiàng)目的[37]；臨床實(shí)踐指南的哪些特征屬性能夠且如何提高其實(shí)施轉(zhuǎn)化率[38-39]。

4.1.2 提煉研究目的

如上所述，現(xiàn)實(shí)主義綜述在其解釋因果機(jī)制的目標(biāo)下，常包括三個(gè)常見(jiàn)的研究目的：理論整合，理論裁決和情境比較。理論整合可以回答的研究問(wèn)題是：干預(yù)方案是如預(yù)期理論進(jìn)行的嗎？如：Flynn等[40]對(duì)兒科質(zhì)量管理系統(tǒng)的持續(xù)性的現(xiàn)實(shí)主義綜述中，通過(guò)整合常規(guī)化過(guò)程理論和英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)中心持續(xù)性模型，構(gòu)建其初始項(xiàng)目理論，通過(guò)整合證據(jù)，研究者對(duì)該項(xiàng)目理論進(jìn)行了進(jìn)一步驗(yàn)證。理論裁決可以回答的研究問(wèn)題是：哪些理論對(duì)干預(yù)方案更具有解釋性，如上述針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)實(shí)主義綜述中，研究者提出了多個(gè)可能的項(xiàng)目理論，通過(guò)證據(jù)整合發(fā)現(xiàn)Laurillard 的對(duì)話(huà)框架和Davis的技術(shù)接受模式對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)教育的因果機(jī)制最具有解釋性[36]。情境比較可以回答的問(wèn)題是：干預(yù)方案在不同情境不同人群是如何發(fā)揮作用的，如Greenhalgh等針對(duì)學(xué)校供餐項(xiàng)目的現(xiàn)實(shí)主義綜述發(fā)現(xiàn)，盡管前期的Cochrane系統(tǒng)綜述證實(shí)了其對(duì)于弱勢(shì)兒童的成長(zhǎng)和認(rèn)知表現(xiàn)的積極性作用[33]，然而其更多的是針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的兒童，而且在極其貧困的地區(qū)，即使是營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不良的兒童也可能無(wú)法從學(xué)校的供餐計(jì)劃中受益[34]。

4.1.3 找出并闡明初始項(xiàng)目理論

現(xiàn)實(shí)主義綜述是理論驅(qū)動(dòng)的綜述方法，所以在綜述初期研究者需要構(gòu)建一個(gè)或多個(gè)可能解釋復(fù)雜干預(yù)的初始項(xiàng)目理論。這一階段研究者可以通過(guò)多個(gè)途徑來(lái)獲取初始項(xiàng)目理論：（1）利益相關(guān)者的討論和頭腦風(fēng)暴。復(fù)雜干預(yù)項(xiàng)目中患者、醫(yī)生、護(hù)士、研究者、政策制定者等對(duì)于干預(yù)項(xiàng)目有著不同的視角，對(duì)于其作用機(jī)制也有不同的看法，研究者可以利用并整合這些觀點(diǎn)，構(gòu)建初始項(xiàng)目理論。（2）文獻(xiàn)回顧。研究者也可以開(kāi)展相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)回顧尋找已經(jīng)發(fā)展出來(lái)的理論作為初始項(xiàng)目理論。（3）咨詢(xún)行業(yè)專(zhuān)家等。初始項(xiàng)目理論的獲取沒(méi)有固定模式 ，可以多個(gè)方法聯(lián)合使用，另外在后期的文獻(xiàn)檢索時(shí)也可以進(jìn)行補(bǔ)充。緊接著研究者需要對(duì)獲取的項(xiàng)目理論進(jìn)行分類(lèi)和歸納，形成一個(gè)或多個(gè)解釋性的理論框架，進(jìn)而形成多個(gè)情境-機(jī)制-結(jié)局假設(shè)（如：在A條件下實(shí)施B干預(yù)，C結(jié)局可能會(huì)出現(xiàn)）。如上述的Flynn等對(duì)兒科質(zhì)量管理系統(tǒng)的持續(xù)性的現(xiàn)實(shí)主義綜述中，研究者在提出初始項(xiàng)目理論后，形成了七個(gè)情境-機(jī)制-結(jié)局假設(shè)，通過(guò)文獻(xiàn)整合對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證和完善[40]。

4.2 檢索、評(píng)價(jià)證據(jù)，提取數(shù)據(jù)并整合證據(jù)

4.2.1 檢索證據(jù)

Cochrane系統(tǒng)綜述對(duì)于文獻(xiàn)檢索力求系統(tǒng)全面，通過(guò)檢索同行評(píng)議的研究論文和灰色文獻(xiàn)等保證盡可能獲取到所有相關(guān)的文獻(xiàn)。基于嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)標(biāo)題、摘要和全文進(jìn)行篩選，最終獲得屈指可數(shù)的數(shù)篇文獻(xiàn)納入分析。這種檢索方法對(duì)于探討簡(jiǎn)單干預(yù)的有效性問(wèn)題非常適用。但在現(xiàn)實(shí)主義綜述中這種方法并不合適，原因主要包括：（1）在現(xiàn)實(shí)主義綜述中，沒(méi)有絕對(duì)相關(guān)或者不相關(guān)的文獻(xiàn)。綜述的目的是驗(yàn)證、反駁和完善項(xiàng)目理論，這其中就存在大量與項(xiàng)目理論潛在相關(guān)的文獻(xiàn)，有的文獻(xiàn)主要提供“情境”相關(guān)信息，有的提供“機(jī)制”相關(guān)信息，有的則提供“結(jié)局”相關(guān)信息。另外隨著研究過(guò)程中新理論的出現(xiàn)，研究者還需要進(jìn)行進(jìn)一步檢索。所以在現(xiàn)實(shí)主義綜述中，文獻(xiàn)檢索可能是一個(gè)反復(fù)的過(guò)程，不存在絕對(duì)相關(guān)的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)也不應(yīng)限制太嚴(yán)格。檢索策略、檢索詞以及納排標(biāo)準(zhǔn)的制定也可能需要隨著證據(jù)的出現(xiàn)而進(jìn)行調(diào)整。（2）通過(guò)排除大部分“不相關(guān)”的文獻(xiàn)，篩選出相關(guān)性文獻(xiàn)的做法可能保證其方法學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，卻放棄了大量復(fù)雜干預(yù)中情境相關(guān)的信息，降低了其外部真實(shí)性——即研究結(jié)果的可推廣性。

現(xiàn)實(shí)主義綜述中的文獻(xiàn)檢索是比較復(fù)雜耗時(shí)的，常和其他階段交織在一起，需要研究者在文獻(xiàn)、研究問(wèn)題和項(xiàng)目理論之間不斷追蹤和反思。其大致可以分為四個(gè)部分的檢索：（1）背景信息檢索，對(duì)研究問(wèn)題相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)有個(gè)初步認(rèn)識(shí)。（2）初始項(xiàng)目理論的檢索，獲取復(fù)雜干預(yù)方案的解釋性理論。（3）檢索文獻(xiàn)證據(jù)，驗(yàn)證、反駁這些理論（或者理論中的部分因果鏈）。（4）在數(shù)據(jù)整合即將完成時(shí)進(jìn)行最后的檢索，以尋找可能進(jìn)一步完善項(xiàng)目理論的其他研究。

現(xiàn)實(shí)主義綜述中，由于存在大量與研究問(wèn)題潛在相關(guān)的文獻(xiàn)，我們不可能全部獲取。所以目的性抽樣的方法可以運(yùn)用在現(xiàn)實(shí)主義綜述的文獻(xiàn)檢索中。研究者需要確定相關(guān)文獻(xiàn)，即哪些文獻(xiàn)對(duì)于發(fā)現(xiàn)、驗(yàn)證和完善項(xiàng)目理論能夠提供幫助，同時(shí)確定何時(shí)需要停止檢索。一般來(lái)說(shuō)當(dāng)有足夠的研究證據(jù)來(lái)回答研究問(wèn)題，滿(mǎn)足理論需求時(shí)可以停止檢索。這種質(zhì)性研究中的飽和性原則要求研究者在每一次檢索完成之后，反思檢索到的文獻(xiàn)是否增進(jìn)了對(duì)項(xiàng)目理論的理解，以及進(jìn)一步的檢索是否可能增加新的知識(shí)。然而現(xiàn)實(shí)實(shí)踐中，研究者可能很難檢索到足夠有用的原始研究文獻(xiàn)，飽和性原則常難以實(shí)現(xiàn)，所以文獻(xiàn)檢索常受到可獲取資源以及時(shí)間和財(cái)力的限制。同時(shí)滾雪球的檢索策略在現(xiàn)實(shí)主義綜述的文獻(xiàn)檢索中也非常適用，常通過(guò)手工檢索“參考文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)”或者電子檢索數(shù)據(jù)庫(kù)中引文追蹤的方法實(shí)現(xiàn)。在某些情況下這種方法甚至比數(shù)據(jù)庫(kù)檢索和手工檢索更能獲取相關(guān)文獻(xiàn)[41]。此外，由于現(xiàn)實(shí)主義綜述涉及到復(fù)雜干預(yù)的作用機(jī)制，它需要研究者同時(shí)從灰色文獻(xiàn)中尋找證據(jù)而不僅僅是同行評(píng)議的研究論文。

4.2.2 評(píng)價(jià)證據(jù)

Pawson等人不建議將Cochrane系統(tǒng)綜述中對(duì)證據(jù)的等級(jí)劃分運(yùn)用在現(xiàn)實(shí)主義綜述中，不基于文獻(xiàn)的研究類(lèi)型對(duì)其進(jìn)行納入排除。對(duì)于使用嚴(yán)格評(píng)價(jià)工具來(lái)評(píng)估研究質(zhì)量的做法也并不提倡[12,42]。原因主要包括：（1）現(xiàn)實(shí)主義綜述納入的研究不僅僅包括傳統(tǒng)的量性和質(zhì)性的研究。同時(shí)還可以包括結(jié)局評(píng)價(jià)、過(guò)程評(píng)價(jià)、理論分析、個(gè)人觀點(diǎn)、各種調(diào)適性、混合性的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型，以及灰色文獻(xiàn)等。我們一方面難以窮盡其評(píng)估工具，另一方面評(píng)估工具所呈現(xiàn)出來(lái)的方法學(xué)質(zhì)量（內(nèi)部真實(shí)性）并不完全等同于研究的質(zhì)量和價(jià)值（外部真實(shí)性）。（2）多數(shù)研究，尤其是質(zhì)性研究的評(píng)估工具，都是結(jié)構(gòu)化的主觀性評(píng)估工具，歸根到底需要研究者自身的深度思考和主觀判斷。（3）各種研究方法的論文都可以而且應(yīng)該被利用為綜述提供各種背景情境信息，在現(xiàn)實(shí)主義綜述中為了解復(fù)雜干預(yù)方案的情境、機(jī)制和結(jié)局提供信息。多數(shù)情況下論文本身并不是現(xiàn)實(shí)主義綜述中的研究單元，而是其中的某個(gè)部分，用以驗(yàn)證情境-機(jī)制-結(jié)局假設(shè)。

基于此，現(xiàn)實(shí)主義綜述提出了其評(píng)價(jià)證據(jù)的兩個(gè)綜合判斷指標(biāo)：相關(guān)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，并且強(qiáng)調(diào)與檢索原始研究的階段性一樣，證據(jù)評(píng)價(jià)也需要在每個(gè)檢索階段進(jìn)行。在現(xiàn)實(shí)主義綜述中，相關(guān)性是指某個(gè)研究是否對(duì)發(fā)現(xiàn)、驗(yàn)證、反駁和完善項(xiàng)目理論提供幫助。嚴(yán)謹(jǐn)性是指研究結(jié)論是否足夠可靠為完善項(xiàng)目理論做出貢獻(xiàn)。它們并不是絕對(duì)指標(biāo)，而是判斷某研究能否服務(wù)于綜述目的而需要考慮的兩個(gè)維度。該評(píng)價(jià)常和數(shù)據(jù)提取同步進(jìn)行，某些研究的局限性能夠被其他研究彌補(bǔ)，某些研究的研究結(jié)果可能被其他研究所解釋?zhuān)匝芯空咝枰粩喾此肌霸谇捌跀?shù)據(jù)提取的基礎(chǔ)上，該研究中提供的相關(guān)信息是否足夠相關(guān)和嚴(yán)謹(jǐn)，為驗(yàn)證和完善理論提供證據(jù)支持”。

4.2.3 提取數(shù)據(jù)

基于初始項(xiàng)目理論，研究者提出了多個(gè)情境-機(jī)制-結(jié)局假設(shè)。不同于Cochrane系統(tǒng)綜述中預(yù)先設(shè)定的統(tǒng)一化的數(shù)據(jù)提取表，研究者需要基于該假設(shè)制定個(gè)體化的數(shù)據(jù)提取表，重點(diǎn)包括研究的干預(yù)情境、作用機(jī)制、結(jié)局等。如：Rycroft-Malone等關(guān)于“實(shí)施策略在推進(jìn)組織機(jī)構(gòu)開(kāi)展循證實(shí)踐中的作用機(jī)制”的現(xiàn)實(shí)主義綜述中，研究者提出的理論假設(shè)是組織機(jī)構(gòu)的屬性影響循證實(shí)踐。研究者制定的個(gè)體化的數(shù)據(jù)提取表內(nèi)容包括：組織特征、組織特征對(duì)循證實(shí)踐的影響、實(shí)施策略、實(shí)施策略對(duì)循證實(shí)踐的影響、組織和環(huán)境的互動(dòng)關(guān)系、組織和環(huán)境的互動(dòng)關(guān)系對(duì)于循證實(shí)踐的影響[35]。

由于此階段存在大量的數(shù)據(jù)提取，同時(shí)研究者需要不斷反思這些數(shù)據(jù)對(duì)于驗(yàn)證和完善項(xiàng)目理論的作用，所以研究者需要做好文獻(xiàn)的標(biāo)記追蹤工作。另外數(shù)據(jù)提取階段也并非線(xiàn)性的過(guò)程。由于研究者可能對(duì)初始項(xiàng)目理論進(jìn)行反駁和修正，所以可能前期沒(méi)有納入整合的文獻(xiàn)，后期也有可能再次納入。

4.2.4 整合數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)整合是為了完整項(xiàng)目理論，從文獻(xiàn)資料中尋找情境-機(jī)制-結(jié)局關(guān)系，挖掘其中反復(fù)出現(xiàn)的實(shí)踐模式，即半規(guī)律性，回答“什么樣干預(yù)措施在什么情境下能夠運(yùn)用于什么樣的人群”的問(wèn)題。總體分析原則包括逆因推理（Abduction）和回溯推理（Retroduction）。它們均是現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)視角下的常用分析方法。逆因推理，簡(jiǎn)而言之是對(duì)超出初始理論框架的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行解釋?zhuān)岢鲂碌睦碚撔悦}?；厮萃评碇饕欠治鲭[藏在已知模式背后的因果關(guān)系以及其發(fā)生作用所需的情境條件。不同于逆因推理，回溯推理不是一種純粹的邏輯推理，而是需要研究者使用邏輯分析（如歸納和演繹）的同時(shí)充分利用本身的洞察力、直覺(jué)和先驗(yàn)知識(shí)[30-32]。

Pawson等并沒(méi)有對(duì)數(shù)據(jù)整合提供操作化的指導(dǎo)。目前也沒(méi)有針對(duì)現(xiàn)實(shí)主義綜述統(tǒng)一的資料分析方法。研究者多采用質(zhì)性研究中的資料分析方法來(lái)展開(kāi)，其具體步驟可參考如下方法：（1）反復(fù)閱讀文字資料，確保對(duì)文獻(xiàn)資料的深入了解。（2）研究者對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行獨(dú)立編碼和主題分析，同時(shí)尋找和提出文獻(xiàn)材料中的關(guān)聯(lián)性陳述，即情境-機(jī)制-結(jié)局關(guān)系。（3）研究者之間進(jìn)行分析結(jié)果的對(duì)比、討論、分析，對(duì)初始項(xiàng)目理論進(jìn)行證實(shí)、反駁和完善。（4）提煉出新的項(xiàng)目理論和情境-機(jī)制-結(jié)局假設(shè)[35-36]。另外需要強(qiáng)調(diào)的是，現(xiàn)實(shí)主義綜述中的數(shù)據(jù)分析不僅僅是主題分析[43]，因?yàn)橹黝}分析主要是從數(shù)據(jù)中挖掘意義上趨同的主題，然而現(xiàn)實(shí)主義綜述更重視不同情境下的不同機(jī)制產(chǎn)生的結(jié)局，即尋找差異性。Maxwell提出了現(xiàn)實(shí)主義中數(shù)據(jù)分析的兩種策略：歸類(lèi)（Categorizing）和連接（Connecting）。歸類(lèi)主要是主題分析；而連接主要是識(shí)別數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性，形成關(guān)聯(lián)性陳述[44-45]。

在獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)分析尋找數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)時(shí)，研究者可以使用以下策略來(lái)尋找情境-機(jī)制-結(jié)局關(guān)系。當(dāng)某些研究揭示潛在機(jī)制，某些研究聚焦干預(yù)結(jié)局，另一些研究深入描述情境時(shí)——a）證據(jù)來(lái)源并置（Juxtaposition）：一篇文獻(xiàn)證據(jù)可以佐證或解釋另一篇文獻(xiàn)證據(jù)時(shí)，并置在一起，彼此補(bǔ)充和澄清。當(dāng)研究結(jié)論出現(xiàn)彼此矛盾的情況時(shí)——b）證據(jù)差異核實(shí)（Reconciliation）：類(lèi)似研究情境下出現(xiàn)不同的結(jié)局，研究者進(jìn)一步審查，找出導(dǎo)致這些不同結(jié)局可能的原因；c）數(shù)據(jù)裁定（Adjudication）：考慮研究的方法學(xué)質(zhì)量。當(dāng)陽(yáng)性的研究結(jié)果由不同的機(jī)制和情境解釋時(shí)——d）數(shù)據(jù)整合（Consolidation）：構(gòu)建多元解釋。干預(yù)項(xiàng)目的成功可能由不同機(jī)制的作用；e）情境化（Situating）：考慮具體情境對(duì)結(jié)局的影響，各種不同的情境均有可能作用于機(jī)制產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)局[46-48]。

4.3 做出結(jié)論

研究者將提煉出的新的項(xiàng)目理論及其情境-機(jī)制-結(jié)局假設(shè)和利益相關(guān)者分享，利益相關(guān)者從其自身視角對(duì)這些假設(shè)進(jìn)行審閱?；趯忛喗Y(jié)果，研究者可能再需要回到文獻(xiàn)，對(duì)項(xiàng)目理論和情境-機(jī)制-結(jié)局關(guān)系假設(shè)進(jìn)行進(jìn)一步修正和完善，進(jìn)而從政策制定者和臨床決策者提出相關(guān)的決策推薦，并進(jìn)行傳播。

5 與Cochrane系統(tǒng)綜述的比較

現(xiàn)實(shí)主義綜述和以Cochrane為代表的系統(tǒng)綜述的比較見(jiàn)表2。兩種綜述方法的本質(zhì)差別在于是否標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)?，F(xiàn)實(shí)主義綜述強(qiáng)調(diào)其非標(biāo)準(zhǔn)化和不可重復(fù)性的特點(diǎn)，這在Cochrane系統(tǒng)綜述看來(lái)是一個(gè)根本性缺陷，但其卻根植于現(xiàn)實(shí)主義的哲學(xué)理念中。現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)認(rèn)為人類(lèi)認(rèn)識(shí)世界的途徑無(wú)法脫離人的感知和經(jīng)驗(yàn)，融入了人的主觀判斷，所以綜述過(guò)程中文獻(xiàn)的篩選、評(píng)價(jià)和整合并非完全客觀可重復(fù)的過(guò)程，而是融合了研究者的價(jià)值判斷和直覺(jué)經(jīng)驗(yàn)等。在具體實(shí)踐中，研究者可能檢索出大量不同類(lèi)型的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)中的內(nèi)容又可能從情境、機(jī)制、結(jié)局等各個(gè)角度對(duì)項(xiàng)目理論的完善提供信息，而其中有的文獻(xiàn)提供的信息量豐富，需要重點(diǎn)分析，有的可能只需要簡(jiǎn)單了解和記錄。所以研究者不可能保持中立客觀和完全的透明化，而需要在某些節(jié)點(diǎn)做出主觀判斷。此外現(xiàn)實(shí)主義認(rèn)為不存在絕對(duì)真理，我們獲取的任何知識(shí)都是暫時(shí)的，基于具體情境的，所以研究者需要做的是對(duì)所獲取的知識(shí)不斷證偽和反駁，盡可能尋找與項(xiàng)目理論相悖的研究證據(jù)，進(jìn)而不斷完善項(xiàng)目理論，而非強(qiáng)調(diào)其可重復(fù)性。盡管兩種綜述方法在各方面存在差異性，但其并不是競(jìng)爭(zhēng)性關(guān)系，而是互補(bǔ)性的?，F(xiàn)實(shí)主義綜述可以為傳統(tǒng)系統(tǒng)綜述的研究結(jié)果提供情境化的解釋。

表2 現(xiàn)實(shí)主義綜述和以Cochrane為代表的系統(tǒng)綜述的比較[12,42]Table 2.Comparison of realism review and systematic review represented by Cochrane[12,42]

6 現(xiàn)實(shí)主義綜述的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前現(xiàn)實(shí)主義綜述已經(jīng)在國(guó)際上得到越來(lái)越多的關(guān)注并且開(kāi)始被應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，如社會(huì)學(xué)[49]、公共衛(wèi)生[34,50]、健康照護(hù)[51-53]、教育學(xué)領(lǐng)域[22,36]等等。現(xiàn)實(shí)主義綜述的報(bào)告規(guī)范[26]以及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[54]也制定出來(lái)用于評(píng)價(jià)報(bào)告質(zhì)量以及實(shí)施質(zhì)量。另外研究者也開(kāi)發(fā)了網(wǎng)站（http://ramesesproject.org/），其中提供了大量現(xiàn)實(shí)主義方法學(xué)的相關(guān)資源。而國(guó)內(nèi)還沒(méi)有關(guān)于現(xiàn)實(shí)主義綜述的相關(guān)研究和報(bào)道。

7 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)實(shí)主義綜述是現(xiàn)實(shí)主義哲學(xué)視角下理論驅(qū)動(dòng)的針對(duì)復(fù)雜干預(yù)的系統(tǒng)綜述方法。本文引入國(guó)際上目前逐漸興起的現(xiàn)實(shí)主義綜述方法學(xué)，從其哲學(xué)視角、研究目的、實(shí)施過(guò)程及其與Cochrane系統(tǒng)綜述的比較等方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述。研究者在開(kāi)展Cochrane系統(tǒng)綜述探討干預(yù)措施有效性的同時(shí)需要考慮現(xiàn)實(shí)主義綜述的方法解釋其發(fā)揮作用的因果機(jī)制，為臨床實(shí)踐提供更加情境化的指導(dǎo)。