於麗紅 李彩格 葛艷紅 邱靜靜 田曉曉 王藝璇

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病較早出現(xiàn)的慢性并發(fā)癥，患病人數(shù)占糖尿病總?cè)藬?shù)的19.7%～69.0%[1-3]。臨床主要表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的感覺異?；蛱弁?，多為對(duì)稱性，常在夜間加重，給患者帶來很大的痛苦，嚴(yán)重者可引起潰瘍、壞疽，是DM致殘、致死的主要原因之一[4]。因此，及早診斷和治療DPN可以減輕患者痛苦，延緩病情進(jìn)展。有研究表明空氣波壓力治療儀(IPC)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變具有一定的療效[5]。本研究通過綜合評(píng)價(jià)DPN患者下肢癥狀、足底振動(dòng)感覺閾值測(cè)定(VPT)和神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)等指標(biāo)的變化，探討IPC對(duì)DPN患者的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的DPN患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為研究組40例和對(duì)照組40例，2組患者性別比、年齡、糖尿病病程，DPN病史以及空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血壓、體重指數(shù)(BMI)和血脂等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料及生化檢驗(yàn)結(jié)果比較

1.2 入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端刺痛，或有燒灼感、電灼感、蟻行感等臨床表現(xiàn)，對(duì)稱性深、淺感覺減退或消失；存在肌力、肌張力減退，腱反射減弱或消失；肌電圖檢查有不同程度的神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢[脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MNCV)<45 m/s，腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度(SNCV)<40 m/s]；②排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病變。③研究對(duì)象自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部皮膚炎癥、皮損，雙下肢出現(xiàn)局部紅腫、皮疹等不適宜行空氣波壓力治療；②伴有嚴(yán)重心、肺功能不全，不穩(wěn)定性高血壓，安裝心臟起搏器，肝、腎功能異常，或不配合治療者；③既往有嚴(yán)重藥物過敏史、免疫性疾病患者，或近期使用糖皮質(zhì)激素者；④ 2個(gè)月內(nèi)發(fā)生過酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥者。DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(征求意見稿)》[6]確診。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，符合醫(yī)學(xué)倫理原則。

1.3 干預(yù)方法 入組患者均給予糖尿病綜合療法，包括飲食控制，運(yùn)動(dòng)療法，糖尿病教育和心理護(hù)理，并根據(jù)患者病情給予個(gè)體化治療方案：降糖、降壓、降脂，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)等。研究組患者增加使用韓國生產(chǎn)的IPC 600治療，每次治療時(shí)間為20 min，上下午各1次，2次/d，每次間隔>4 h。治療前及治療后14 d評(píng)價(jià)DPN患者下肢癥狀、VPT和NCV等指標(biāo)的變化。

1.4 研究指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 癥狀改善及療效評(píng)價(jià):于治療前和治療14 d后詳細(xì)詢問患者下肢感覺減退、麻木、疼痛等癥狀改善的情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效:患者自我感覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，腱反射及深、淺感覺基本上恢復(fù)正常，足底VPT測(cè)定結(jié)果顯示振動(dòng)感覺閾值喪失程度降低一個(gè)層次，或恢復(fù)正常，MNCV與SNCV較治療前增加>5 m/s或恢復(fù)正常；②有效:患者自我感覺癥狀改善，腱反射及深、淺感覺好轉(zhuǎn)，足底VPT測(cè)定結(jié)果顯示振動(dòng)感覺閾值數(shù)值減小，但未降低一個(gè)層次或恢復(fù)正常，MNCV 與 SNCV 較治療前增加<5 m/s ；③無效:患者自我感覺癥狀無改善或加重，腱反射及深、淺感覺無好轉(zhuǎn),足底VPT測(cè)定、MNCV與 SNCV 較治療前未發(fā)生好轉(zhuǎn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 足底VPT評(píng)價(jià):采用北京藍(lán)訊時(shí)代科技有限公司生產(chǎn)的感覺定量檢測(cè)儀，型號(hào)為Sensiometer A進(jìn)行足底VPT檢測(cè)。操作過程：在安靜、輕松的環(huán)境下，患者取平臥位，放松踝關(guān)節(jié)，閉目。打開儀器電源和振動(dòng)探頭的開關(guān)，為了讓患者對(duì)將要進(jìn)行的足底振動(dòng)感覺檢測(cè)有所了解，先用450 g的振動(dòng)探頭垂直放置于患者食指或中指指腹，從0 V開始逐漸增加電壓，直到患者感受到微微振動(dòng)。然后將探頭置于患者足底6個(gè)不同的部位(以雙足拇趾、第 1、3、5 跖骨頭的掌面、足心和足跟)，每個(gè)部位均從0 V開始逐漸增加電壓，直到患者能夠感知到振動(dòng)，連續(xù)檢測(cè)3次，取平均電壓數(shù)值進(jìn)行記錄。我院VPT診斷標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)所測(cè)定足底6個(gè)部位電壓數(shù)值的平均值判斷，≤50歲參考值：正常：≤10 Volt，輕度感覺閾值喪失：11～15 Volt，中度感覺閾值喪失：16～20 Volt，重度感覺閾值喪失：≥21 Volt；>50歲參考值：正常：≤15 Volt，輕度感覺閾值喪失：16～20 Volt，中度感覺閾值喪失：21～25 Volt，重度感覺閾值喪失：≥25 Volt。

1.4.3 下肢NCV評(píng)價(jià):采用上海諾誠醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的肌電圖與誘發(fā)電位儀，型號(hào)為NTS-2000進(jìn)行下肢NCV檢測(cè)。首先向患者講明檢查的目的和注意事項(xiàng)，為患者創(chuàng)造安靜、輕松的檢查環(huán)境。依次檢查左右下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(包括脛神經(jīng)和腓總神經(jīng))，感覺神經(jīng)(包括腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng))的傳導(dǎo)速度。NCV診斷標(biāo)準(zhǔn)：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)MNCV>40 m/s，腓腸神經(jīng)SNCV>36 m/s，腓淺神經(jīng)SNCV>47 m/s。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 干預(yù)14 d后研究組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.0，P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 2組足底VPT比較 2組患者在干預(yù)前足底VPT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)14 d后2組VPT足底比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組足底VPT比較

2.3 2組MNCV比較 2組患者干預(yù)前及干預(yù)14 d后MNCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組MNCV比較

2.4 2組SNCV比較 2組患者干預(yù)前SNCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)14 d后2組SNCV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組SNCV比較

3 討論

3.1 IPC能有效改善DPN患者的臨床表現(xiàn) 本研究結(jié)果顯示：通過IPC治療能夠顯著改善DPN患者下肢感覺減退、麻木、疼痛等臨床癥狀，總有效率達(dá)87.5%。與李開秀等[7]研究結(jié)果一致。因?yàn)镮PC治療通過間斷擠壓下肢動(dòng)靜脈，可改善下肢動(dòng)脈血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈血液回流，從而減輕組織水腫，改善下肢周圍神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)狀況[8]。臨床上多項(xiàng)研究證實(shí)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物可有效改善DPN患者下肢感覺減退、麻木、疼痛等癥狀[9-12]。楊翔宇等[13]采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)B族維生素穴位注射對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出將B族維生素穴位注射應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的效果優(yōu)于其他治療方法的結(jié)論。然而，該研究缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，且需要操作者對(duì)穴位的掌握要求較高，同時(shí)，注射會(huì)給患者帶來一定的疼痛刺激。而IPC是通過物理療法對(duì)下肢進(jìn)行反復(fù)的壓迫和松弛，促進(jìn)淋巴和靜脈血回流，改善下肢血液循環(huán)和末梢神經(jīng)供血供氧，提高下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度[7]。每次治療結(jié)束后，患者主觀感覺下肢輕松、舒適，無任何痛苦體驗(yàn)。

3.2 IPC可降低DPN患者足底VPT，提高患者足底對(duì)振動(dòng)的感覺 DPN 起病隱匿，早期癥狀往往不明顯，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療，造成神經(jīng)病變逐漸加重，保護(hù)性感覺逐漸喪失，甚至出現(xiàn)糖尿病足，給患者帶來很大的痛苦。隨著病程的增加，糖尿病患者足部振動(dòng)感覺閾值逐漸增加，病程>6年后，周圍神經(jīng)病變顯著加重[14]。VPT 是一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、精確量化的檢測(cè)方法，檢測(cè)足底振動(dòng)閾值能較好地預(yù)測(cè)不同年齡段和病程糖尿病足潰瘍的發(fā)生[15]。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中 VPT 檢查可以評(píng)估患者深感覺情況，反映患者的肢端振動(dòng)感覺，VPT 聯(lián)合神經(jīng)病變癥狀檢查診斷 DPN 的一致性最高[16]。本研究在測(cè)定足底6個(gè)部位(足拇趾、第 1、3、5 跖骨頭的掌面、足心和足跟)過程中發(fā)現(xiàn)，足拇趾底部和足跟部位的電壓數(shù)值往往大于其他部位，說明糖尿病周圍神經(jīng)病變可能最早先在肢體的最遠(yuǎn)端出現(xiàn)，原因可能與糖尿病患者末梢微循環(huán)差，末梢神經(jīng)缺血所致。而VPT檢測(cè)報(bào)告是取6個(gè)部位的平均值來判斷是否正常，本研究提醒醫(yī)生在參考報(bào)告時(shí)要分別查看每個(gè)部位的電壓數(shù)值。 本研究通過測(cè)定VPT 與NCV兩個(gè)指標(biāo)來評(píng)價(jià)IPC的治療效果，具有較可靠的客觀依據(jù)。IPC干預(yù)后，研究組患者足底VPT較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果顯示，IPC對(duì)恢復(fù)DPN患者的深感覺具有一定的作用。

3.3 IPC可提高DPN患者下肢SNCV，對(duì)MNCV的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 DPN是糖尿病患者最為常見的慢性并發(fā)癥之一， 通過采用標(biāo)準(zhǔn)而經(jīng)濟(jì)的檢查手段及早篩查出DPN并采取有效的治療方法，可以延緩病情的發(fā)展，大大提高患者的生存質(zhì)量。NCV檢查是診斷DPN 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是比較客觀、可靠的方法。本研究過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者尚未出現(xiàn)下肢周圍神經(jīng)病變的癥狀，而MNCV已經(jīng)減慢。因此，NCV檢查可及早發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變。本研究采用IPC治療DPN后，2組患者腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)SNCV 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)MNCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究顯示，IPC可提高糖尿病患者下肢感覺神經(jīng)的NCV，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的NCV無明顯效果，這可能與糖尿病患者感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損出現(xiàn)更早有關(guān)。微血管病變是糖尿病多種并發(fā)癥的發(fā)病基礎(chǔ)，微循環(huán)功能失調(diào)與 DPN 密切相關(guān)。經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure，TcPO2)能精確反應(yīng)測(cè)量部位微循環(huán)的情況[17]，可應(yīng)用于治療前后下肢循環(huán)改善的評(píng)估[18]，還可替代神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)對(duì) DPN 的診斷[19]。IPC可提高糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者足背TcPO2，改善下肢和足部的微循環(huán)[20]，因此，對(duì)改善患者下肢神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)狀況有一定的作用。

總之，本研究通過綜合評(píng)價(jià)衡量IPC對(duì)DPN患者的療效，結(jié)果顯示IPC可以有效改善臨床癥狀，降低DPN患者足底VPT，提高患者足底對(duì)振動(dòng)的感覺，提高DPN患者下肢SNCV。不足之處是樣本量小，研究周期短，故對(duì)MNCV的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。