邵明巖，徐榮

（江西省人民醫(yī)院，南昌大學(xué)附屬人民醫(yī)院，核醫(yī)學(xué)科，南昌 330006）

硬化性肺泡細(xì)胞瘤 （pulmonary sclerosing pneumocytoma, PSP）是少見(jiàn)的良性腫瘤,占肺內(nèi)良性腫瘤的3%-5%，多數(shù)無(wú)明顯臨床癥狀，個(gè)別病人可有咳嗽、咳痰或咯血，臨床診斷困難，常規(guī)胸片及CT 上缺乏典型的影像征象常表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié),不易與其他肺部良、惡性病變鑒別，因此常被誤診[1,2]。 近年隨著功能成像的發(fā)展，18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層成像(18F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography,18F-FDG PET)/CT 已廣泛應(yīng)用于肺腫瘤良惡性的鑒別，PET/CT 不僅可以顯示PSP 的解剖結(jié)構(gòu)， 還可以從代謝、 血流灌注、功能等方面顯示PSP 的特征。 本文回顧性分析確診為PSP 的25 例病人的臨床及PET/CT 影像資料， 探討PSP 的PET/CT 影像特征及代謝表現(xiàn)，提高PET/CT 對(duì)PSP 的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2015 年12 月-2019 年12 月江西省人民醫(yī)院確診為PSP 的病人25 例，其中男 9 例，女 16 例；年齡 31-75 歲，平均（50.1±12.5）歲。 臨床表現(xiàn)為胸悶2 例，咳嗽、咳痰并咯血1例，胸痛3 例，其余無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀。PSP 病人中既往有腎移植、胃底賁門(mén)癌（未治療）、糖尿病、不明原因肋骨骨折病史的各1 例。 按PSP 的放射性攝取增高情況，以肺本底SUVmax（是指病變以外正常肺組織的最大標(biāo)準(zhǔn)化放射性攝取值） 為界值，分為高于肺本底（A 組）及低于或等于肺本底（B 組）2 組，其中 A 組 14 例，B 組 11 例。見(jiàn)表 2。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前均行PET/CT 檢查及CT 檢查；⑵臨床、病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴空腹血糖＞10mmol/L；⑵各種原因?qū)е聮呙鑸D像質(zhì)量差、偽影大，影響圖像分析及診斷。

1.2 設(shè)備與方法18F-FDG PET/CT 檢查采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的 Discovery-64CT 和 MINItrace 回旋加速器，18F-FDG 由 TRACERLab FX-FN 合成器完成，F(xiàn)DG 的放化純度＞96%。檢查前病人空腹4 h 以上,測(cè)量身高、體質(zhì)量和血糖，血糖控制在10 mmol/L 以下；經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG，劑量0.15 mCi/kg體質(zhì)量，在安靜、暗光的休息室靜臥40-60 min，檢查前飲水800-1000 mL， 檢查前排空尿液。 根據(jù)PET/CT 掃描計(jì)劃，掃描7 個(gè)床位，先行CT 掃描，再行PET 圖像采集。 具體參數(shù)：管電壓120 kV，管電流 20-200 mA， 采用 FORE-Iterative 重建，F(xiàn)OV為50cmx50cm，發(fā)射掃描采集時(shí)間25 min，軸向間隔 4.25mm，層厚 3.75 mm，矩陣 128×128，病人仰臥位雙手上舉， 掃描范圍從顱頂至股骨上1/3 段，圖像融合通過(guò)AW4.6 工作站重建橫斷面、冠狀面、矢狀面影像。

1.3 圖像分析 采用興趣區(qū)（ROI）分析及半定量分析法，通過(guò)Xeleris 及AW4.6 工作站勾畫(huà)PSP 病灶ROI，直接測(cè)定肺本底及PSP 的標(biāo)準(zhǔn)化放射性攝取值 （standard uptake value, SUV）， 一般取 SUVmax值，SUVmax 值是反應(yīng)組織的核素最大攝取量，克服了不同檢查時(shí)注射劑量差異、 注射顯像時(shí)間間隔差異及不同患者體內(nèi)放射性分布差異等因素，使得結(jié)果更加準(zhǔn)確穩(wěn)定，重復(fù)性及可比性好，所有代謝參數(shù) （肺本底 SUVmax、PSPSUVmax） 均為AW4.6 工作站提供的一鍵測(cè)量模式完成。CT 值、病變最長(zhǎng)徑均由1 名醫(yī)師在AW4.6 工作站應(yīng)用自帶測(cè)量工具直接測(cè)定。 由本院有經(jīng)驗(yàn)的1 名PET-CT主任醫(yī)師和1 名主治醫(yī)師同時(shí)雙盲閱片， 意見(jiàn)不同時(shí)由科室集體討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2 組間比較采用 χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSP 的 PET/CT 表現(xiàn) 25 例 PSP 病人均表現(xiàn)為孤立性邊緣清晰的高密度影，其中淺分葉6 例，周圍型 20 例，中央型 5 例。 其中左肺 12 個(gè)病灶，分別為左肺上葉 8 個(gè)，占比32.0%（8/25），病變最長(zhǎng)徑 8.9-10.6mm；左肺下葉 4 個(gè)，占比 16.0%（4/25），病變最長(zhǎng)徑(10.8-20.1)mm；右肺13 個(gè)病灶，分別為右肺上葉 7 個(gè)，占比28.0%（7/25），病變最長(zhǎng)徑9.8-21.2mm，右肺下葉 6 個(gè)，占比 24.0%（6/25），病變最長(zhǎng)徑10.2-29.5mm；25 例PSP 病變最長(zhǎng)徑均值16.1±5.8mm。PSP 的CT 伴隨征象主要有有砂粒狀鈣化、囊變、周圍空氣潴留征(典型可表現(xiàn)為空氣新月征)、尾征,其中15 例伴有周圍空氣潴留征，9例顯示尾征，11 例顯示邊緣或內(nèi)部的砂粒狀鈣化，12 例顯示病灶內(nèi)可見(jiàn)小斑片狀稍低密度影， 全部病變均未見(jiàn)毛刺或空洞。PET/CT 顯像中 25 例PSP病變，SUVmax 平均 2.4±2.3， 肺本底 SUVmax 平均1.0±0.8；其中 A 組(SUV 高于肺本底)14 例(56.0%)，SUVmax 值 3.7±2.4，CT 值 (40.2±13.7)Hu ；B 組（SUV 低于或等于肺本底）11 例 (44.0%)，SUVmax值 0.8±0.2，CT 值(42.6±15.9)Hu。所有高攝取的 PSP均呈結(jié)節(jié)狀攝取增高，攝取較均勻，2 組的CT 伴隨征象見(jiàn)表1。

表1 PSP的CT伴隨征象

2.2 2 組間 PSP 最長(zhǎng)徑、CT 值及 CT 伴隨征象參數(shù)的比較 2 組間 SUVmax 與 PSP 的最長(zhǎng)徑， 兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.014)；2 組CT 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.746）；SUVmax 高于肺本底者鈣化（64.2%）發(fā)生率較低于肺本底者(18.1%)高（P=0.021），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。 囊變、周圍空氣潴留征、尾征兩者差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.5）。

3 討論

硬化性肺泡細(xì)胞瘤是臨床上少見(jiàn)的良性腫瘤,由肺硬化性血管瘤 （pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）演變而來(lái),最早由 Liebow 和 Hubbell 等于 1956 年報(bào)道。 2015 年 WHO 將 PSP 歸入肺腺瘤，為一種肺細(xì)胞起源腫瘤，通過(guò)免疫組織化學(xué)和免疫電鏡研究，PSP 由類似Ⅱ型肺泡上皮及圓形細(xì)胞構(gòu)成，PSP 組織學(xué)可含有實(shí)性、乳頭狀、硬化及出血（血管瘤樣區(qū)）四種結(jié)構(gòu)。PSP 一般無(wú)明顯臨床癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)，僅少數(shù)病人有咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血、胸背痛等。 本組大多數(shù)PSP 病人為偶然發(fā)現(xiàn)，有呼吸系統(tǒng)癥狀的6 例，包括胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰及咯血；PSP 以女性為多，男女發(fā)病比例文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá) 1：8，但多數(shù)在 1：4 左右[3-7]，腫瘤內(nèi)類固醇性激素受體的表達(dá)特別是黃體激素受體的表達(dá)說(shuō)明了PSP 好發(fā)于女性的原因；PSP 發(fā)病年齡范圍較寬，好發(fā)于 15-76 歲[5，7]，平均年齡多在 50歲左右。 本組病例女性較多，平均年齡50.4 歲，基本與文獻(xiàn)[3]報(bào)道一致，但PSP 病人男女比例約1：2左右，高于文獻(xiàn)[3]報(bào)道，可能與PET/CT 不如CT 普及有關(guān)， 也可能與本中心受檢者的性別構(gòu)成比有關(guān)。

表2 2組間PSP病變最長(zhǎng)徑、CT值及CT伴隨征象參數(shù)的比較

PSP 由于臨床癥狀及影像表現(xiàn)均不典型，術(shù)前診斷較困難。 隨著PET/CT 的普及，越來(lái)越多的應(yīng)用于PSP 的診斷中，PET/CT 作為新型的功能代謝顯像，能夠從分子水平揭示PSP 的代謝、氧耗、血流灌注及生化等,既往PET/CT 相關(guān)研究表明PET/CT 對(duì)PSP 診斷具有一定的價(jià)值，PET/CT 不僅能顯示PSP 的代謝信息，同機(jī)CT 還能顯示PSP 解剖結(jié)構(gòu)，PSP 的同機(jī)CT 影像主要表現(xiàn)為圓形或類圓形、邊緣光整、清晰的結(jié)節(jié)或腫塊；部分病例可以表現(xiàn)為淺分葉，本組有6 例表現(xiàn)為淺分葉，淺分葉可能是腫瘤內(nèi)部不同的組織成分不均勻生長(zhǎng)的結(jié)果。PSP 可多單發(fā)，個(gè)別可多發(fā)[1,2，8]，約占 4%[9]，有學(xué)者根據(jù)PSP 的發(fā)病部位分為周圍型和中央型，中央型發(fā)生在段或段以上支氣管旁， 周圍型發(fā)生在段以下支氣管旁或胸膜下，周圍型多見(jiàn)，中央型少見(jiàn)，本組 25 例 PSP 均為單發(fā)；20 例（80%）為周圍型與文獻(xiàn)[9]報(bào)道大致相符，此外文獻(xiàn)報(bào)道PSP 多發(fā)于胸膜下, 以縱隔胸膜旁及葉間裂胸膜更多見(jiàn),與本組病例相符,本組病例還顯示PSP 無(wú)明顯肺葉分布優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)PSP 的CT 伴隨征象主要有⑴鈣化：PSP 病理示鈣化灶旁可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶， 提示膽固醇結(jié)晶可能是鈣化的來(lái)源， 腫瘤內(nèi)部密度一般較均勻，鈣化常見(jiàn)，可占PSP 的40.0%以上[5]；本組 PSP 均為小于 3cm 的結(jié)節(jié)，有 11 例(44.0%)存在鈣化，鈣化均在病灶的周邊，均為點(diǎn)樣或砂粒狀，見(jiàn)圖1，與文獻(xiàn)[5]一致；⑵囊變：另外本組有12 例顯示病變內(nèi)有小斑片樣的稍低密度區(qū)，史等[5]通過(guò)病理對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)低密度區(qū)為瘤體內(nèi)充滿黃色液體的囊變區(qū), 囊變可能與出血有關(guān)，PSP 囊變的發(fā)生率可能≥20.0%[11]。⑶尾征：是病灶近肺門(mén)一側(cè)的尾狀突起，與該腫瘤血供豐富、肺門(mén)血管趨向性生長(zhǎng)有關(guān)，見(jiàn)圖1。⑷周圍空氣潴留征：腫瘤周圍可有局限性空氣潴留， 在部分層面上可表現(xiàn)為典型的空氣新月征，見(jiàn)圖1。該征文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)率高低不一，該影像征象的出現(xiàn)目前推測(cè)有多種機(jī)制[12]。從本組病例表現(xiàn)的PSP 周圍空氣潴留征來(lái)看， 多近似局限性肺氣腫的表現(xiàn)， 因而認(rèn)為鄰近支氣管壓迫阻塞形成活瓣樣結(jié)構(gòu)可能為主要的機(jī)制， 空氣新月征據(jù)報(bào)道有一定的特征性，但據(jù)筆者觀察，周圍型肺癌周圍亦見(jiàn)有空氣潴留， 也可表現(xiàn)典型空氣新月征， 能否作為鑒別特征， 尚需更多病例觀察研究。

圖1 病人女，34歲，PSP。A 圖為CT橫斷面肺窗,B 圖為CT橫斷面縱隔窗,C 圖為PET橫斷面。左肺上葉卵圓形結(jié)節(jié)，29×20mm，淺分葉，尾征及空氣新月征（A，箭頭），邊緣見(jiàn)砂粒樣鈣化（B，箭頭），F(xiàn)DG攝取增高（C），SUVmax為2.1

PSP 的 PET/CT 可表現(xiàn)為高 FDG 攝取,低或等FDG 攝取，其中高FDG 攝取的病灶均呈結(jié)節(jié)狀攝取增高，有學(xué)者認(rèn)為PSP 病灶對(duì)FDG 的攝取程度與病灶大小和病灶的構(gòu)成成分比例有關(guān),特別是內(nèi)皮細(xì)胞成分[13]。 本研究 25 例中,A 組中 14 例（56.0%）FDG 攝取高于肺本底，B 組中 11 例 （44.0%）FDG 攝取低于或等于肺本底，2 組間 SUVmax 與PSP 的最長(zhǎng)徑，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014；與CT 值兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.746），2 組間 CT伴隨征象中，SUVmax 高于肺本底者沙粒狀鈣化（9/14,64.2%）發(fā)生率較低于肺本底者(2/11，18.1%)高（P=0.021），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，囊變、周圍空氣潴留征、 尾征兩者差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.5）。 分析原因是由于PSP 的大小和密度與組織病理學(xué)的構(gòu)成有關(guān)， 病理上，PSP 光鏡下瘤細(xì)胞為立方細(xì)胞和多角形細(xì)胞，典型者分為血管瘤樣區(qū)、乳頭區(qū)、實(shí)體區(qū)和硬化區(qū),史景云等[10]研究發(fā)現(xiàn)較小病灶以血管瘤型和乳頭型為主， 較大病灶以實(shí)體型和硬化型為主，而且隨著病變逐漸增大，期內(nèi)密度分布欠均勻，易形成沙粒狀鈣化。 囊變、周圍空氣潴留征、尾征等征象，無(wú)臨床特異性，肺癌、結(jié)核、真菌等均可出現(xiàn)此征。以往由于對(duì)PSP 的PET/CT 表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，PET/CT 更多誤診為惡性腫瘤,誤診率可高達(dá)62.50%[10],這可能與PSP 表現(xiàn)出惡性腫瘤代謝特點(diǎn)和使用SUVmax>2.5 判定惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[9], 隨著越來(lái)越多的PET/CT 關(guān)于PSP報(bào)道,PSP 準(zhǔn)確率有了明顯的提升。

PSP 由于臨床癥狀及影像特征不典型，PSP 需要和錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球、霉菌球轉(zhuǎn)移瘤、炎性假瘤及肺癌鑒別，PSP 多表現(xiàn)為實(shí)性，邊緣光滑、無(wú)毛刺，邊緣部分可出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化；PET/CT 上可表現(xiàn)為低代謝及高代謝， 高代謝PSP 的SUVmax 多數(shù)低于2.5，延遲顯像SUVmax 減低，與肺癌有一定的鑒別價(jià)值。 由于本研究樣本較小，PET/CT 顯像劑單一，本研究具有一定的局限性。

綜上所述，PSP CT 上多表現(xiàn)為邊緣清晰的孤立性肺結(jié)節(jié)，PET/CT 可表現(xiàn)為高、 低、 無(wú) FDG 攝取，PET/CT 顯像有助于 PSP 的診斷，PET/CT 顯像高于肺本底者，PSP 發(fā)生鈣化率也隨著較高， 結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像征象，可提高PSP 的診斷準(zhǔn)確率。