張建偉，呂韶鈞△，吳 岳，李亞夢(mèng)，高天明，苑 文，陳在浩

(1. 北京師范大學(xué)體育與運(yùn)動(dòng)學(xué)院，北京 100875； 2. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，北京 100037； 3. 北京體育大學(xué)中國(guó)武術(shù)學(xué)院，北京 100084)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris, SPA)也稱勞力型心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起的心肌急劇、暫時(shí)的缺血缺氧臨床綜合征[1]。冠心病心絞痛的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，是嚴(yán)重危害人類健康的病癥之一，至今仍缺乏有效的治療方法。目前，冠心病的保守治療方式主要包括藥物和非藥物療法，其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)是其非藥物治療的主要內(nèi)容之一。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療模式多來源于國(guó)外運(yùn)動(dòng)療法，而我國(guó)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法與西方體育運(yùn)動(dòng)有所不同，其歸屬于一種特色的非藥物性療法，主要以中醫(yī)學(xué)、經(jīng)絡(luò)學(xué)說、臟腑學(xué)說等為理論基礎(chǔ)，綜合先人哲學(xué)思維和康養(yǎng)理念，逐漸形成以健康促進(jìn)為核心的疾病防治體系方法，通常包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣等養(yǎng)生功法[2-3]。充分發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，恰當(dāng)?shù)剡x擇和應(yīng)用中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法，觀察其對(duì)冠心病患者的康復(fù)療效，對(duì)形成中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療新模式具有重大意義。因此本研究采用Meta分析方法，對(duì)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者療效及安全性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在心臟康復(fù)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象 在臨床上確診為冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，參照1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法主要包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣等傳統(tǒng)養(yǎng)生功法；對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，常規(guī)西醫(yī)治療主要措施包括硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等常規(guī)藥物治療或抗阻運(yùn)動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)等常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 包括峰值攝氧量(Peak VO2)、氧脈搏(VO2/HR)、血脂、西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire, SAQ)、心絞痛發(fā)作情況、焦慮(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁(Self-Rating Depression Scale, SDS)和不良反應(yīng)。

1.1.5 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 非中英文文獻(xiàn)；無法獲取全文；原始數(shù)據(jù)不完整或不能提取的研究；同一研究2個(gè)或多個(gè)報(bào)告則只納入質(zhì)量高者。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、Pub Med、Embase、Cochrane Library、EBSCO、CNKI、SinoMed、WanFang Data和VIP數(shù)據(jù)庫，搜集中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法(太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣)干預(yù)冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)，檢索時(shí)限均為建庫至2019年6月，同時(shí)對(duì)納入研究文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式，中文檢索詞主要包括冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、太極/太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等，英文檢索詞主要包括coronary disease、coronary atherosclerosis、myocardial ischemia、stable angina pectoris、tai ji/tai chi/tai ji quan/tai chi quan、Baduanjin、Yijinjing、Wuqinxi、Liuzhijue、randomized controlled trial等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)與提取資料，如有爭(zhēng)議則通過第3位評(píng)價(jià)者共同討論最終決定是否納入。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀題目，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)后，再進(jìn)一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括納入研究的基本信息、題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間等，研究對(duì)象的基線特征、干預(yù)措施、干預(yù)頻率、干預(yù)周期等，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素、結(jié)局指標(biāo)、有效性和安全性等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2位研究者分別獨(dú)立對(duì)納入的RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，工具采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

圖1示，初檢共獲得文獻(xiàn)423篇，其中英文文獻(xiàn)130篇，中文文獻(xiàn)293篇，經(jīng)過逐層篩選后，最終納入9個(gè)RCT[6-14]共709例患者。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

表1、2圖2、3示，共納入9個(gè)研究[6-14]709例患者。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心肺功能 圖4示，共納入2個(gè)研究[6,11]。根據(jù)測(cè)試指標(biāo)不同(PeakVO2與VO2/HR)分成2個(gè)亞組進(jìn)行分析。PeakVO2組：隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.80,95%CI(-0.13,1.72),P=0.09]。VO2/HR組：隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者VO2/HR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.59, 95%CI(0.10,1.09),P=0.02]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：“+”表示低風(fēng)險(xiǎn)；“-”表示高風(fēng)險(xiǎn)；“？”表示不清楚圖2 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖

圖3 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)占比圖

圖4 2組干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心肺功能比較的Meta分析

2.3.2 血脂 圖5示，共納入3個(gè)研究[6,9,13]。血脂測(cè)試包括高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)4個(gè)指標(biāo)。根據(jù)測(cè)試指標(biāo)不同(HDL、LDL、TC、TG)分成4個(gè)亞組分析。HDL組：隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.86,95%CI(-0.30,2.03),P=0.15]。LDL組：隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯降低冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者LDL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.97, 95%CI(-1.76,-0,18),P=0.02]。TG組：隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯降低冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者TG，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.32, 95%CI(-0.59,-0,04),P=0.02]。TC組：2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.19,95%CI(-2.47,0.09),P=0.07]。

2.3.3 生存質(zhì)量 圖6示，共納入4個(gè)研究[6,8,11,14]。西雅圖心絞痛量表(seattle angina questionnaire，SAQ)測(cè)定包括軀體活動(dòng)受限程度(PL)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS)、心絞痛發(fā)作頻率(AF)、治療滿意程度(TS)、疾病的認(rèn)識(shí)(DS)5個(gè)維度。根據(jù)測(cè)試指標(biāo)維度不同(AS、AF、PL、TS、DS)分成5個(gè)亞組分析。AS組：隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者AS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.55, 95%CI(0.20,0.90),P=0.002]。AF組：隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者AF，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.55, 95%CI(0.20,0.90),P=0.002]。PL組：隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者PL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.48, 95%CI(0.14,0.82),P=0.006]。TS組：隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯提高冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者TS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.70, 95%CI(0.07,1.33),P=0.03]。DS組：2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.60,95%CI(-0.11,1.30),P=0.10]。

圖5 2組干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者血脂比較的Meta分析

圖6 2組干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者生存質(zhì)量比較的Meta分析

2.3.4 心絞痛發(fā)作情況 圖7示，共納入2個(gè)研究[10,14]。根據(jù)測(cè)試指標(biāo)不同(發(fā)作次數(shù)與持續(xù)時(shí)間)分成2個(gè)亞組分析。發(fā)作次數(shù)組：隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯降低冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.23, 95%CI(-2.16,-0.30),P=0.01]。持續(xù)時(shí)間組隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組較常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯減少冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛持續(xù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.04, 95%CI(-1.44,-0.63),P<0.00001]。

圖7 2組干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛發(fā)作情況比較的Meta分析

2.3.5 焦慮 圖8示，共納入3個(gè)研究[7,12,14]。隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)西醫(yī)治療組比較，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者焦慮情緒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.44，95%CI(-2.79，-0.10)，P=0.04]。

圖8 2組干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者焦慮評(píng)分比較的Meta分析

2.3.6 抑郁 圖9示，共納入3個(gè)研究[7,12,14]。隨機(jī)效應(yīng)模型 Meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)西醫(yī)治療組比較，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組能明顯改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者抑郁情緒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.22，95%CI(-2.03，-0.42)，P=0.003]。

圖9 2組干預(yù)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者抑郁評(píng)分比較的Meta分析

2.4 安全性評(píng)價(jià)

共有1個(gè)研究[9]報(bào)告了不良事件和不良反應(yīng)。研究中中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療組心血管事件(包括心源性死亡、再發(fā)急性心梗及需血運(yùn)重建者)顯著性低于常規(guī)西醫(yī)治療組(P<0.05)，說明中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者預(yù)后健康干預(yù)安全性尚可。

3 討論

據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在世界范圍內(nèi)每年有超過1700萬的患者死于心血管疾病[15]，至 2020 年全球?qū)⒂?.2億人死于冠心病(coronary heart disease，CHD)[16]，以冠心病(CHD)等心血管疾病為首的慢性非傳染性疾病仍是我國(guó)乃至全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致人們死亡的首要原因[17-18]，因此探討冠心病防治的新模式，已成為現(xiàn)在乃至將來研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。目前，西醫(yī)療法針對(duì)冠心病心絞痛的治療方式主要包括藥物、介入(percutaneous coronary intervention, PCI)和外科搭橋(Coronary artery bypass grafting, CABG)手術(shù)等方法。雖然藥物治療是改善心肌缺血最簡(jiǎn)便有效的手段，但是所產(chǎn)生的毒副作用對(duì)組織器官具有明顯的損傷，并需要終身服用，大大加大了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；PCI 和 CABG即使能較好地解決冠狀動(dòng)脈的狹窄或閉塞問題，但并不能阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，且治療費(fèi)用也較高。此外，常規(guī)西醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)場(chǎng)地和設(shè)備依賴性較高，其練習(xí)過程枯燥乏味，患者依從性較低。而中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法在我國(guó)接受程度高、受眾群體廣、依從性強(qiáng)等，是一種安全易行且經(jīng)濟(jì)實(shí)用的運(yùn)動(dòng)形式。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)與西方體育運(yùn)動(dòng)有所不同，其歸屬于一種具有中華民族特色的非藥物性療法，在尊重自然規(guī)律的前提下，從多角度、多層次全面地揭示生命運(yùn)動(dòng)的內(nèi)在客觀規(guī)律。基于此，探討中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)新模式其臨床意義重大。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者康復(fù)療效更有效，且能顯著改善患者的心肺功能，降低血脂，提高生存質(zhì)量，減少心絞痛發(fā)作情況以及明顯改善焦慮、抑郁情緒。此外，在安全性評(píng)價(jià)方面，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療不良反應(yīng)較少，其安全性尚可。運(yùn)動(dòng)療法是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容之一，已有研究表明，運(yùn)動(dòng)可提高機(jī)體心肺功能，改善血管內(nèi)皮功能，延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程[19-21]。在《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[22]中指出，太極拳、八段錦等中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法有益于冠心病患者的機(jī)體功能恢復(fù)。臨床研究證實(shí)，太極拳等中醫(yī)傳統(tǒng)功法可通過多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮心血管保護(hù)作用，防治心肌纖維化，抑制心肌變性，改善心肌功能[23]。此外，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法要求腹式呼吸，深、勻、細(xì)、長(zhǎng)長(zhǎng)期練習(xí)有利于提高呼吸效率，增強(qiáng)心肌收縮力，進(jìn)而提高心輸出量[24-26]。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)一般要求動(dòng)作輕柔舒展、心靜體松、意守氣穴，進(jìn)而達(dá)到通經(jīng)脈、調(diào)陰陽、舒血?dú)獾墓πВL(zhǎng)期練習(xí)可影響血脂成分及抗氧化作用，防治心血管疾病的發(fā)生[27]。通過中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法的練習(xí)，患者增強(qiáng)了肌肉力量，改善了心理情緒及精神狀況，從而提高了生活質(zhì)量，與陳萬睿等[28-31]報(bào)道結(jié)果一致。

中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法主張人與自然和諧相處，順應(yīng)四時(shí)陰陽消長(zhǎng)變化，追求“形神合一”，動(dòng)以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神，內(nèi)修精神，外練形體，內(nèi)外和諧，氣血流暢。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)習(xí)練時(shí)要求“三調(diào)”，即調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息，而并非單獨(dú)肢體運(yùn)動(dòng)，而是以意識(shí)為主導(dǎo)，導(dǎo)引吐納與肢體運(yùn)動(dòng)相配合。中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法提倡治未病，強(qiáng)調(diào)內(nèi)因作用，并通過多種調(diào)節(jié)使五臟調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢，氣血充沛。此外，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法不受場(chǎng)地空間限制，動(dòng)作簡(jiǎn)單易學(xué)，易于堅(jiān)持，在改善心血管危險(xiǎn)因素、增強(qiáng)心臟功能、改善生活質(zhì)量等方面有著西方療法不可替代的作用。

本Meta分析的局限性：①納入研究均為中英文文獻(xiàn)，并未納入其他語言的文獻(xiàn)，可能存在潛在的發(fā)表偏倚；②干預(yù)方式缺少標(biāo)準(zhǔn)化操作，如太極拳、八段錦等風(fēng)格各異，其干預(yù)周期、運(yùn)動(dòng)頻率、時(shí)間等也不一致，可能增加研究的異質(zhì)性；③由于指標(biāo)的測(cè)試方法及表示單位不同，可能使測(cè)試指標(biāo)產(chǎn)生異質(zhì)性；④納入的文獻(xiàn)數(shù)量相對(duì)較少(太極拳5篇，八段錦3篇，六字訣1篇，其他中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法0篇)，可能受到偶然概率陽性指征的影響；⑤納入文獻(xiàn)的整體質(zhì)量不高，多數(shù)未具體描述隨機(jī)、分配隱藏及雙盲的實(shí)施方法；⑥納入研究文獻(xiàn)大多數(shù)未對(duì)不良事件進(jìn)行報(bào)告，難以判斷其整體安全性；⑦納入研究的隨訪時(shí)間多數(shù)未具體報(bào)告，難以判斷其長(zhǎng)期療效。

綜上所述，中醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療健康干預(yù)冠心病患者的療效明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組，其安全性尚可。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論還需開展更多高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照研究予以驗(yàn)證。