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      針刺遠(yuǎn)近取穴對痛證療效影響的 Meta分析

      2020-08-27 07:04:10喻培勛吳澤航鄒志會唐光平
      關(guān)鍵詞:選穴遠(yuǎn)端異質(zhì)性

      喻培勛,吳澤航,鄒志會,唐光平△

      (1. 武漢市中醫(yī)醫(yī)院,武漢 430014; 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南 250355)

      針灸作為中醫(yī)診療的一部分,可治療的病種多樣,受到國內(nèi)外越來越多人的關(guān)注[1]。針刺鎮(zhèn)痛是針灸治療的一大特色,該治療簡單有效且無副作用,在臨床中運(yùn)用廣泛[2],甚至有運(yùn)用針刺鎮(zhèn)痛減少麻醉藥物使用的實(shí)例[3]。針刺鎮(zhèn)痛如何選穴,遠(yuǎn)端穴位與局部穴位在治療過程中的鎮(zhèn)痛效果有何差異,本文將對遠(yuǎn)近端針刺鎮(zhèn)痛療效差異的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),并分析其評價(jià)結(jié)果可能的原因。針灸選穴是針刺治療的基礎(chǔ),也是臨床療效的基石,希望通過本研究結(jié)果能為針刺治療急慢性疼痛提供思路,為針刺鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用及針刺療效機(jī)制研究提供參考與幫助。

      1 資料與方法

      1.1 研究對象

      國內(nèi)外近20年已公開發(fā)表的有關(guān)針刺近端穴位、遠(yuǎn)端穴位對疾病痛證療效影響的臨床研究文獻(xiàn)。

      1.2 研究(檢索)方法

      1.2.1 檢索范圍 中國知網(wǎng)(CNKI)1997年1月至2017年11月、 重慶維普數(shù)據(jù)庫1997年1月至2017年11月、萬方數(shù)據(jù)庫1997年1月至2017年11月、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)1997年1月至2017年11月、 Web of Science1997年1月至2017年11月、 Cochrane Library1997年1月至2017年11月、 PubMed1997年1月至2017年11月,各庫交叉檢索以免漏檢。

      1.2.2 檢索方法 中文:①局部;②近;③遠(yuǎn);④穴;⑤疼痛。檢索策略:(#①or#②)and#③and#④and#⑤),標(biāo)題/ 摘要查找。英文:①local;②proximal;③distal;④acupoint;⑤pain。檢索策略:((#①or#②)and#③and#④and#⑤),[Title/Abstract]查找。

      1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

      原始文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)或臨床對照試驗(yàn)(controlled clinical trial,CCT);原始文獻(xiàn)內(nèi)容中治療組與對照組在選穴標(biāo)準(zhǔn)上必須包含有意義的遠(yuǎn)端取穴、近端取穴,且加入的其他治療方法必須同時(shí)作用于治療組與對照組;療效的評價(jià)指標(biāo)中疼痛檢測療效評定表(JOA)、麥吉爾疼痛問卷表(MPQ)、視覺模擬量表(VAS)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度評分(PPI)至少包含1項(xiàng)。

      1.4 文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)

      原始文獻(xiàn)未設(shè)對照組;原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)(如樣本資料交待不清或不全等);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);治療組和對照組部分采用針灸療法,不能構(gòu)成對比研究。

      1.5 基本資料提取

      對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取,首先由2位研究者分別閱讀檢索到文獻(xiàn)題目和摘要,并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排除或納入判斷,然后交叉核對檢查是否有納入或排除的判斷分歧。如遇分歧討論解決,若討論無果再提交給第3位研究者仲裁,并得出仲裁結(jié)果。其資料包括一般資料如作者、題目、期刊和發(fā)表時(shí)間,試驗(yàn)設(shè)計(jì)的一般特征如研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)病例數(shù)等,結(jié)局指標(biāo)中必須含有疼痛評分這一指標(biāo)并有評分方法及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

      1.6 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

      采用《Cochrane 系統(tǒng)評價(jià)手冊》5.1.0版RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[4],對納入研究行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法實(shí)施、對評價(jià)者是否實(shí)施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整報(bào)告、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚。針對每一項(xiàng)研究結(jié)果,對上述6條作出“是” (低度偏倚)、“否” (高度偏倚)和“不清楚” (缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。2位研究者對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估,過程中如遇分歧或討論無果則交于第 3 位研究者仲裁。

      1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      采用 RevMan 5.3 軟件進(jìn)行 Meta 分析,計(jì)量資料(連續(xù)變量資料)以加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。 首先采用 χ2檢驗(yàn)對納入研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。若P≥0.05 且I2≤50%,說明各研究結(jié)果間存在同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析;若P<0.05 且I2≤50%,說明各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性,但在可接受范圍內(nèi)采用固定效應(yīng)模型行Meta 分析;若P<0.05 且I2>50%,說明各研究結(jié)果間具有異質(zhì)性,對其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析,若無明顯臨床異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,其結(jié)果采用森林圖呈現(xiàn)。

      2 結(jié)果

      2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

      圖1表1示,本共檢索出 495 篇文獻(xiàn),中文數(shù)據(jù)庫共 472 篇,英文數(shù)據(jù)庫 23 篇,最終共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 11 篇,全部為已發(fā)表的期刊文獻(xiàn)。

      表1 針刺鎮(zhèn)痛遠(yuǎn)近取穴療效差異比較納入文獻(xiàn)基本情況

      圖1 針刺鎮(zhèn)痛遠(yuǎn)近取穴療效差異比較文獻(xiàn)篩選流程圖

      2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

      表2圖2、3示,納入的11項(xiàng)研究中,2項(xiàng)[7,13]采用就診先后順序的隨機(jī)方法,9項(xiàng)[5-6,4-12,14-15]采用隨機(jī)數(shù)字表法,1項(xiàng)[12]使用不透明信封實(shí)施分配隱藏,其余研究未描述隱藏方法;1項(xiàng)[15]實(shí)施盲法,但并未給出具體盲法實(shí)施過程,余研究未提及盲法;僅3項(xiàng)[6,11,13]報(bào)道了退出或脫落病例數(shù)及原因,全部研究均報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)。

      2.3 結(jié)局指標(biāo)結(jié)果分析

      2.3.1 遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效 圖4示,遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效PPI量表比較,有2篇文獻(xiàn)通過PPI量表統(tǒng)計(jì)針刺1次對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示同質(zhì)性好(χ2=1.63,P=0.20,P>0.05且I2<50%),采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。 Meta分析顯示,2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺1次遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果要好于近端取穴[OR=0.80,95%CI(0.56,1.04),Z=6.67,P< 0.01]。

      圖5示,遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效VAS量表比較,有2篇文獻(xiàn)通過VAS量表統(tǒng)計(jì)針刺1次對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)示,同質(zhì)性好(χ2=0.03,P=0.87,P>0.05且I2<50%),采用固定效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。 Meta分析顯示,2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺1次,遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果要好于近端取穴[OR=2.04, 95%CI(1.59,2.49),Z=8.91,P<0.01]。

      2.3.2 遠(yuǎn)近取穴針刺1個(gè)療程疼痛療效比較 圖6示,有4篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)針刺1次對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)示,同質(zhì)性較差(χ2=27.09,I2=89%>50%,P<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。Meta分析顯示,2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺1個(gè)療程遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果與近端取穴鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)[OR=-1.01,95%CI(-2.56,0.53),Z=1.28,P>0.05]。

      2.3.3 遠(yuǎn)近取穴針刺2個(gè)療程疼痛療效比較 圖7示,有8篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)針刺2個(gè)療程對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)示,同質(zhì)性較差(χ2=27.74,I2=75%>50%,P<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。 Meta分析顯示,2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺2個(gè)療程,遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果與近端取穴鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)[OR=0.31,95%CI(-0.06,0.68),Z=1.63,P>0.05]。

      表2 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

      圖3 針刺鎮(zhèn)痛遠(yuǎn)近取穴療效比較納入研究中每個(gè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的判斷

      圖2 針刺鎮(zhèn)痛遠(yuǎn)近取穴療效比較納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目所占百分比

      圖4 遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效PPI量表比較

      圖5 遠(yuǎn)近取穴針刺1次疼痛療效VAS量表比較

      圖6 遠(yuǎn)近取穴針刺1個(gè)療程疼痛療效比較

      圖7 遠(yuǎn)近取穴針刺2個(gè)療程疼痛療效比較

      圖8 遠(yuǎn)近取穴針刺2個(gè)療程以上疼痛療效比較

      2.3.4 遠(yuǎn)近取穴針刺2個(gè)療程以上疼痛療效比較 圖8示,有2篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)針刺2個(gè)療程以上對疼痛改善情況。針刺近端選穴與遠(yuǎn)端選穴的療效異質(zhì)性檢驗(yàn)示,同質(zhì)性較差(χ2=12.71,I2=92%>50%,P<0.05),采用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)。 Meta分析顯示,2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可認(rèn)為針刺2個(gè)療程以上,遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果與近端取穴鎮(zhèn)痛療效相當(dāng)[OR=-0.21,95%CI(-2.28,2.87),Z=0.20,P>0.05]。

      3 討論

      本研究收集了近20年來有關(guān)遠(yuǎn)近取穴對針刺鎮(zhèn)痛療效的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。 本次研究結(jié)果顯示,針刺1次,不論是VAS還是PPI量表都能表明,遠(yuǎn)端取穴鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于近端取穴,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而針刺1周、2周甚至更長時(shí)間,則遠(yuǎn)近取穴療效差異并不明顯??梢赃M(jìn)行大膽猜測,針刺遠(yuǎn)端穴位發(fā)揮作用的機(jī)制可能不同于近端穴位。筆者分析,這可能與人體的自體調(diào)控系統(tǒng)有關(guān)[16],即針刺作用于人體有快、中、慢速反應(yīng) 3種, 通過感覺神經(jīng)→脊髓、丘腦、邊緣系的神經(jīng)反射性調(diào)節(jié)為快調(diào)控;通過感覺神經(jīng)→丘腦、邊緣系、丘腦下部→調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控為中速反應(yīng);通過局部組織炎性反應(yīng)及淋巴系統(tǒng)反應(yīng)的調(diào)控為慢速反應(yīng)。針刺遠(yuǎn)端取穴的治療作用以快調(diào)控為主,可快速抵達(dá)病變部位發(fā)揮治療作用。針刺近端取穴的治療作用以慢調(diào)控為主,可在針刺局部引起炎性反應(yīng)、淋巴反應(yīng)等,該過程慢且持久??焖俜磻?yīng)發(fā)揮療效有多快,針刺后2 h或1 h還是更短時(shí)間;慢速反應(yīng)發(fā)揮療效有多慢,針刺1次后1 d、2 d還是更久時(shí)間,這些還需要更多更細(xì)致更具體的實(shí)驗(yàn)來闡述。另外,自體調(diào)控系統(tǒng)本為一種假說,至于本研究結(jié)果顯示的遠(yuǎn)近取穴鎮(zhèn)痛療效差異是否真的印證本假說的真實(shí)性還有待進(jìn)一步的研究證明。

      本次納入的 11 個(gè)研究全部為已發(fā)表的文獻(xiàn),陽性結(jié)果的研究更容易發(fā)表,會造成發(fā)表性偏倚;本次研究中僅有3篇屬于高質(zhì)量文章,其余都屬于低質(zhì)量文章。本次所選文獻(xiàn)中臨床病例中使用的針刺穴位、手法各不相同,這對針刺鎮(zhèn)痛療效有無差別無從而知。僅有1篇文獻(xiàn)提及盲法,但并未給出盲法具體方法。僅有1篇給出分配隱藏方法,其余都未提及。這些都會對本次Meta分析結(jié)果和結(jié)論分析造成一定干擾。

      針刺鎮(zhèn)痛作為針灸治療一大優(yōu)勢在臨床上應(yīng)用廣泛,然而其機(jī)制如何不得而知,針刺鎮(zhèn)痛如何選穴也各說紛紜。本研究通過近20年針刺鎮(zhèn)痛療效分析,得出針刺遠(yuǎn)端穴位能快速鎮(zhèn)痛,而遠(yuǎn)近穴位在長期治療過程中差異不大的結(jié)論。筆者另有一篇文章示,遠(yuǎn)近配穴療效要優(yōu)于單純的遠(yuǎn)近取穴。希望本研究能有助于臨床醫(yī)生根據(jù)疾病的種類(疾病急性或慢性疼痛),選擇遠(yuǎn)端取穴或遠(yuǎn)近配穴治療,以達(dá)到治療目的,減輕患者的疼痛。由于本研究存在著各種偏倚及各種實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的不足,對研究結(jié)果的可靠性造成一定的影響,因此該系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)論也需要更多思路清晰、步驟完善、多中心大樣本的高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步支持和證明。

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