黃永寶，羅盛源，羅福壯，莫海龍，黃再明，王卓

(廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院，廣西柳州 545005)

脊柱結核病變破壞椎體，其中98%累及前柱，治療不及時或持續(xù)惡化可累及脊髓，產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)壓迫，嚴重者可能導致患者截癱[1]。本研究選擇76例神經(jīng)功能缺損的脊柱結核患者作為研究對象，探討患者癥狀至手術時間、神經(jīng)功能缺損程度與術后神經(jīng)恢復的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2018年3月在本院接受手術治療的脊柱結核患者76例，男39例，女37例；年齡21～71歲，平均(44.82±12.48)歲；體質(zhì)量43～75 kg，平均(59.25±8.76)kg；病變椎體：胸椎42例，腰椎21例，胸腰椎13例；病椎數(shù)量：單椎體16例，雙椎體34例，3椎體20例，>3個椎體6例；美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級[2]：A級4例，B級17例，C級22例，D級33例。

1.2 治療方法

所有患者術前均接受X線、CT、磁共振檢查，接受常規(guī)四聯(lián)抗結核治療，方案為異煙肼0.4 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇0.75 g，鏈霉素0.75 g(對鏈霉素過敏者給予吡嗪酰胺)?；颊叻αΑ⒈I汗、低熱等癥狀明顯緩解，體溫<37.5℃，血沉<50 mm/h，血紅蛋白>100 g/L時，可接受手術治療；或患者經(jīng)規(guī)范抗結核≥6周后，雖然血沉未達<50 m/h，但結核中毒癥狀顯著減輕者，也可行手術治療。

采用前路或后路清創(chuàng)后安裝固定裝置，矯正脊柱后凸畸形，重建椎體高度，穩(wěn)定脊柱，切除結核病灶，收集自體肋骨或髂骨，切除骨粒，鈦網(wǎng)填充為椎體假體，置入椎體間隙，安置預彎的鈦棒，沖洗切口，放入鏈霉素粉2～4 g，留置負壓引流管，逐層關閉切口。術后常規(guī)給予四聯(lián)抗結核藥物治療6個月后根據(jù)病情可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇12～18個月。

1.3 研究方法

(1)翻閱患者病歷，記錄其性別、年齡、病變椎體、病椎數(shù)量、術前神經(jīng)癥狀加重時間、ASIA分級等資料。(2)神經(jīng)功能改善程度：以神經(jīng)功能改善≥2個等級或神經(jīng)功能恢復為E級，定義為神經(jīng)功能恢復良好；神經(jīng)功能改善1個等級定義為神經(jīng)功能恢復一般；神經(jīng)功能無改善或有加重定義為神經(jīng)功能恢復差。(3)分組方法：考慮到文獻報道術前化療至少需要3～4周[3]，本研究選擇4周作為間隔，根據(jù)患者術前神經(jīng)癥狀持續(xù)時間將患者分為短時(癥狀持續(xù)時間<4周)、中時(4～8周)、長時組(>8周)，觀察三組患者神經(jīng)改善級別差異；根據(jù)術前ASIA分級將患者分為A、B、C、D組，觀察四組患者神經(jīng)改善級別；以神經(jīng)功能恢復良好作為應變量進行多因素Logistic回歸分析，觀察手術時機對神經(jīng)功能恢復的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，采用Logistic回歸分析探討術前神經(jīng)癥狀持續(xù)時間對神經(jīng)功能改善的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體療效

76例患者平均住院時間(12.7±3.8)d，術后3個月內(nèi)全身結核癥狀消失，血沉、C反應蛋白均正?；蛱幱诨菊７秶鷥?nèi)(血沉<15 mm/h，C反應蛋白<10 mg/L)，患者術后隨訪時間12～73個月，平均隨訪時間(37.48±15.96)個月，植骨均獲得骨性愈合。術后有3例患者發(fā)生肺不張，5例發(fā)生肋間神經(jīng)痛，7例出現(xiàn)腹脹，經(jīng)對癥處理后，1周內(nèi)癥狀消失?；颊咝g后神經(jīng)功能分級較術前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；神經(jīng)功能改善級別：0級14例，1級40例，2級18例，3級4例。見表1。

2.2 不同持續(xù)時間患者神經(jīng)功能改善級別

三組患者神經(jīng)功能改善級別相比較，中時組患者神經(jīng)功能改善級別優(yōu)于短時和長時組患者，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不同ASIA分級患者神經(jīng)功能改善級別

按ASIA分級，4組患者神經(jīng)功能改善級別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 影響術后神經(jīng)功能改善等級的多因素分析

以神經(jīng)功能恢復良好為應變量，將患者性別(女=0，男=1)、年齡(<45歲=0，≥45歲=1)、病變椎體(胸椎=0，腰椎=1，胸腰椎=2)、癥狀持續(xù)時間(短時=0，中時=1，長時=2)、術前ASIA分級(A級=0，B級=1，C級=2，D級=3)引入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，僅中時(4～8周接受手術)手術是神經(jīng)功能恢復良好的影響因素(OR=1.872，P<0.05)。

表1 患者手術前后神經(jīng)功能恢復情況比較(例)

圖1 T8-9脊柱結核患者，接受前路清創(chuàng)和脊柱融合治療，ASIA術前分級B級，術后3個月改善至D級[(a)術前軸位CT掃描，(b)術前矢狀位CT掃描，(c)術后3個月正位X線片，(d)術后3月側(cè)位X線片]

表2 不同持續(xù)時間患者改善級別相比較(例)

表3 不同ASIA分級患者神經(jīng)功能改善級別相比較(例)

3 討論

脊柱結核約占骨關節(jié)結核的50%左右，存在死骨、硬化骨和病灶部位血液循環(huán)異常，口服或靜脈應用抗結核藥物很難到達病灶部位，導致部分患者單純抗結核治療效果欠佳。近年來，脊柱結核的手術治療方案取得進步，從初期的清除病灶、壞死組織、解除脊髓壓迫，到逐步強調(diào)重建脊柱穩(wěn)定和預防畸形進展。多數(shù)學者認為，在確保手術安全的前提下應盡早手術，以恢復患者的神經(jīng)功能障礙和改善患者生活質(zhì)量[4]。

任何脊柱術前均需要完善的術前準備，對結核患者而言，術前最短化療時間不應低于2周[5]。也有少數(shù)學者[6]認為，早期進行脊髓減壓有助于患者神經(jīng)功能的恢復。因此，臨床常面臨早期手術和足夠化療時間之間的矛盾。本研究選擇76例脊柱結核患者，根據(jù)癥狀至手術時間及神經(jīng)損傷程度進行分析，結果顯示，術前神經(jīng)受累程度未顯示出與術后神經(jīng)功能改善程度的相關性；而單因素和多因素分析均顯示，中時手術即癥狀至手術時間4～8周神經(jīng)功能改善程度更佳。筆者考慮，脊柱結核的病理變化是由慢性椎體破壞和后凸畸形壓迫脊髓所引發(fā)，脊髓壓迫引發(fā)的神經(jīng)功能障礙為慢性進展趨勢，與急性脊髓損傷不同，可能存在適應性機制，因此在足夠抗結核時間的基礎上行手術治療(中時手術)療效優(yōu)于準備欠佳的早期手術。本研究的不足之處在于，僅通過單中心回顧性研究得出結論，病例納入較少，尚需納入更多病例的多中心、前瞻性研究進一步探討。