田敬海，郭中華，楊銳

(武漢東西湖區(qū)人民醫(yī)院骨外科，湖北武漢 430030)

全脊椎切除術(shù)被認(rèn)為是控制脊柱轉(zhuǎn)移瘤侵襲及復(fù)發(fā)的有效手段，但脊柱重建方式各有不同[1]。本院近年來(lái)，對(duì)脊柱腫瘤患者采用后路一期全脊椎切除并聯(lián)合人工椎體融合、內(nèi)固定進(jìn)行脊柱重建，獲得了滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年8月～2017年12月于本院治療的28例單椎脊柱腫瘤患者，男18例，女10例；年齡47～72歲，平均(59.63±5.87)歲；受累椎： T92例、T104例、T116例、T127例、L14例、L23例、L32例；原發(fā)性腫瘤：肺癌8例，前列腺癌3例，乳腺癌4例，甲狀腺乳頭狀癌3例，肝癌3例，腎癌2例，直腸癌2例，胃癌1例，食管癌1例，結(jié)腸癌1例。脊柱腫瘤Tomita分型[2]：Ⅰ型6例、Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，取后正中切口，充分顯露病椎及鄰近上下椎體，術(shù)中病椎用紗布環(huán)繞防護(hù)，確認(rèn)鄰近兩椎體進(jìn)針點(diǎn)并置入椎弓根螺釘。剝離病椎部分肋骨，在距離肋橫關(guān)節(jié)2.5 cm左右處切斷兩側(cè)肋骨與橫突，剝離并切除肋骨頭。鈍性分離腫瘤累及的椎體側(cè)前方軟組織并采用無(wú)菌紗布填塞。切除上位椎體的下關(guān)節(jié)突(兩側(cè))及病椎上關(guān)節(jié)突(兩側(cè))，將病椎兩側(cè)椎弓根充分顯露并切除，即將病椎分成后方附件、前方椎體兩部分，并將后方附件結(jié)構(gòu)完整取出。若側(cè)隱窩、椎弓根斷端等部位出血，采用明膠海綿、骨蠟以及雙極電刀進(jìn)行止血。將病椎椎體后方完全分離。預(yù)彎固定棒，連接各椎弓根螺釘，鎖緊螺帽。應(yīng)注意，為降低腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量從病灶邊緣外切除病椎前、后縱韌帶以及上下椎間盤(pán)。神經(jīng)根、硬膜囊牽拉至一側(cè)，緩慢旋出病椎。切除病椎后，選取規(guī)格適宜的VBOSS椎體支持系統(tǒng)(人工椎體)，填入同種異體骨骨粒，并放置在上下椎體間，通過(guò)釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)加壓使VBOSS穩(wěn)固。沖洗術(shù)區(qū)，負(fù)壓引流，縫合切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后7 d、6個(gè)月、1年時(shí)，進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分、神經(jīng)功能ASIA分級(jí)[3]評(píng)價(jià)，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

28例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(298.23±57.22)min，出血量(2855.23±47.30)mL，輸血(1845.33±62.08)mL，住院時(shí)間(28.80±5.23)d。術(shù)后發(fā)生1例切口感染，經(jīng)清創(chuàng)、抗感染治療后痊愈；1例胸腔感染，經(jīng)抗生素治療后痊愈；2例胸腔積液，B超引導(dǎo)經(jīng)穿刺引流后康復(fù)；無(wú)內(nèi)固定斷裂、神經(jīng)損傷加重等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)12～22個(gè)月，平均(16.76±4.01)個(gè)月，隨訪(fǎng)期間均存活，2例發(fā)生鄰椎轉(zhuǎn)移，1例盆骨轉(zhuǎn)移， 1例肺部轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移。

術(shù)前疼痛VAS評(píng)分為(6.98±1.02)分，術(shù)后7 d、6個(gè)月、1年分別為(3.55±0.87)、(1.78±0.23)、(1.80±0.25)分，均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年ASIA分級(jí)較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-0.387，P=0.031)，見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 手術(shù)前后ASIA分級(jí)比較

圖1 患者，男性，58歲，原發(fā)性腎癌經(jīng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)治療后8個(gè)月腰部嚴(yán)重疼痛，經(jīng)椎體穿刺明確為脊柱轉(zhuǎn)移瘤；(a-b)：術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片、腰椎CT顯示L3嚴(yán)重破壞，病灶突入椎管，壓迫脊髓、硬膜，ASIA分級(jí)C級(jí)；(c)：經(jīng)L3全脊椎切除聯(lián)合脊柱重建治療后1年，腰椎生理曲度恢復(fù)，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)，固定牢固，ASIA分級(jí)D級(jí)

3 討論

脊柱是惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的位置，患者病變椎體局部疼痛，神經(jīng)、脊髓壓迫產(chǎn)生功能障礙，椎體塌陷引起生理曲度喪失及脊柱失穩(wěn)[4]。手術(shù)治療有助于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。本研究一期全脊椎切除采用單純后路的手術(shù)入路，手術(shù)視野清晰，能夠能仔細(xì)觀(guān)察到兩側(cè)肋骨與橫突，并進(jìn)行準(zhǔn)確的肋骨頭剝離與切除。手術(shù)可將患椎椎體分成后方附件、前方椎體兩大部分結(jié)構(gòu)，將神經(jīng)根、硬膜囊牽拉至一側(cè)后進(jìn)行兩個(gè)部分的完整切除，對(duì)脊髓、神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓的同時(shí)能夠降低局部腫瘤侵襲與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，顯著改善手術(shù)療效[5]。本研究28例患者術(shù)后1年內(nèi)脊柱腫瘤復(fù)發(fā)僅1例，得益于椎體全切除、病椎用紗布環(huán)繞防護(hù)以及術(shù)中嚴(yán)格遵守在病灶邊緣外切除病椎前、后縱韌帶以及上下椎間盤(pán)，降低了腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。后路一期全脊椎切除后，脊髓、神經(jīng)根得到了充分減壓，術(shù)后神經(jīng)功能得到改善，術(shù)后1年較術(shù)前ASIA分級(jí)顯著改善(P<0.05)，與既往報(bào)道結(jié)果一致[7]。脊柱重建效果是全脊椎切除后的重要步驟，目前常用鈦網(wǎng)植骨融合或人工椎體聯(lián)合椎弓根螺釘固定系統(tǒng)[8]。本研究病椎切除后在上下椎體間置入VBOSS 椎體支持系統(tǒng)，通過(guò)椎弓根螺釘系統(tǒng)進(jìn)行加壓固定，脊柱穩(wěn)定性得到重建[9]。

在進(jìn)行全脊椎切除術(shù)時(shí)，需注意以下事項(xiàng)：(1)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，需經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師完成；(2)手術(shù)創(chuàng)傷大，本研究平均出血量高達(dá)(2855.23±47.30)mL，納入病例時(shí)注意患者生命體征，失血量較大者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)積極輸血；(3)術(shù)中注意紗布環(huán)繞防護(hù)病椎、術(shù)后蒸餾水嚴(yán)格沖洗術(shù)區(qū)等，以盡可能降低腫瘤細(xì)胞散播風(fēng)險(xiǎn)。