王紅旗

(河南省商丘市第一人民醫(yī)院骨一科，河南商丘 476100)

極外側(cè)路徑下椎體間融合術(shù)(extreme lateral path interbody fusion ,XLIF)是新型微創(chuàng)減壓融合術(shù)式，可避免常規(guī)后路手術(shù)破壞脊柱后方穩(wěn)定性及損傷硬膜囊、神經(jīng)根[1]。本院近年來，開展XLIF手術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)患者，獲得了優(yōu)良的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月-2017年2月于本院行XLIF手術(shù)治療的38例DLSS患者，男22例，女16例；年齡51～79歲，平均(64.33±5.69)歲；責(zé)任節(jié)段：L2-34例、L3-410例、L4-524例。

1.2 手術(shù)方法

(1)椎間融合：取屈髖側(cè)臥位，調(diào)整腰橋使肋緣、髂嵴間距增大。透視確認(rèn)病變椎間盤，切口選擇左側(cè)腋中線患病椎間盤中心點，長3～4 cm，打開皮膚與深筋膜，鈍性分離肌肉到達(dá)腹膜后間隙，以能觸及椎體側(cè)方為宜。置入導(dǎo)針與初級擴(kuò)張?zhí)坠?，依次逐級插入擴(kuò)張管并進(jìn)行腰大肌肌束分離擴(kuò)張，使其處于椎間盤側(cè)面。擴(kuò)張管于腰大肌的前、中1/3間走行，使腰叢處于擴(kuò)張通道后方。通道管置入并連接自由臂，固定并撐開工作通道，暴露患椎、椎間盤側(cè)方。將椎間盤側(cè)纖維環(huán)切開，逐級刮除椎間盤以及終板至軟骨。對側(cè)纖維環(huán)進(jìn)行適當(dāng)松解。試模確認(rèn)融合器規(guī)格，將自體骨(不足者添加人工骨材料)填入融合器并植入椎間隙，使融合器長軸朝向?qū)?cè)。透視明確融合器完全將椎間隙前、中部占據(jù)，且終板邊緣硬骨質(zhì)覆蓋融合器邊緣。(2)經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定：轉(zhuǎn)俯臥位，透視下明確椎弓根穿刺點。采用空心穿刺套管針進(jìn)行雙側(cè)椎弓根穿刺，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針將椎弓根螺釘擰入椎體。由一端切口置入預(yù)彎的連接棒，將螺帽擰入，再次透視明確固定良好。沖洗術(shù)腔，安置引流管并縫合切口。

表1 手術(shù)前后功能癥狀及影像指標(biāo)比較

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)出血、手術(shù)時間等圍術(shù)期指標(biāo)；功能癥狀指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、24個月評價腰、下肢VAS評分、ODI指數(shù)、以及JOA評分；改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：末次隨訪評價，優(yōu)：功能受限、臨床癥狀及體征完全消失，活動正常；良：癥狀顯著改善，功能恢復(fù)；可：癥狀、體征緩解，但仍需治療，功能部分恢復(fù)；差：癥狀、體征無明顯減輕甚至加重；記錄并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)用時(85.42±12.78)min，平均出血(62.17±7.76)mL，住院(9.12±3.43)d。與術(shù)前相比，患者術(shù)后1、6、24個月的JOA評分逐漸升高，腰和下肢VAS評分、ODI指數(shù)逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，按MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效：優(yōu)19例，良15例，中4例，優(yōu)良率為89.47%；術(shù)后1例發(fā)生慢性腰背疼痛，采用物理治療后緩解，1例切口感染，采用抗生素針對治療后痊愈；無繼發(fā)神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著腰椎退行性疾病發(fā)病率的上升，DLSS手術(shù)治療患者基數(shù)逐漸增加，各類椎間融合術(shù)式豐富。微創(chuàng)TLIF(MIS-TLIF)雖然具有一定的微創(chuàng)優(yōu)勢，但仍需切除致壓的增生韌帶、小關(guān)節(jié)以及椎間盤組織，同時存在一定的植骨不融合、融合器下沉風(fēng)險。XLIF較TLIF的不同點在于，手術(shù)入路選擇腹膜后腰大肌肌纖維側(cè)方，工作通道建立時導(dǎo)針與擴(kuò)張管處于患病椎間盤側(cè)位中心點，由擴(kuò)張通道將融合器置入椎間隙[2]。既往報道TLIF手術(shù)單節(jié)段耗時113～151 min，出血125-338 mL[3]；本研究采取的XLIF術(shù)，手術(shù)用時(85.42±12.78)min，平均出血(62.17±7.76)mL，表明XLIF術(shù)較常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷更低。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、6、24個月JOA評分逐漸升高，腰、下肢VAS評分、ODI指數(shù)逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。就癥狀、體征改善而言，該結(jié)果達(dá)到了既往常規(guī)TLIF術(shù)一致的遠(yuǎn)期療效[4]。XLIF術(shù)自腹膜后腰大肌肌纖維側(cè)方入路，不需要進(jìn)行大血管、腹膜及神經(jīng)的過多剝離與牽拉，也不會損傷前縱韌帶以及前方椎間盤纖維環(huán)，同時無需切除椎間小關(guān)節(jié)，有效保護(hù)了腰椎的軸向旋轉(zhuǎn)以及背伸運(yùn)動[5]，能夠避免常規(guī)后路與前路手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥。本研究術(shù)后僅出現(xiàn)1例腰背疼痛、1例切口感染，無融合失敗、內(nèi)固定斷裂等，手術(shù)安全性更高[6]。

本研究的手術(shù)優(yōu)良率為89.47%，說明XLIF術(shù)的遠(yuǎn)期療效確切。但需要注意的是，由于骨性結(jié)構(gòu)對手術(shù)視野的遮擋，L5-S1或L4-L5受高位髂骨遮擋的病例不適合開展XLIF術(shù)治療，因此術(shù)前需要進(jìn)行嚴(yán)格的影像學(xué)檢查，以保證手術(shù)的順利實施。