牛佳文，奚春陽，閆景龍

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，哈爾濱 150000

后路單開門手術是治療脊髓型頸椎病公認最安全、有效且預后最好的術式；對于脊髓合并神經(jīng)根壓迫的混合型頸椎病，后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術并神經(jīng)根管減壓術可在解除脊髓后方壓迫的基礎上完成神經(jīng)根管的徹底減壓，臨床療效滿意[1-3］。以往對于手術減壓效果的評估，更多依靠術后主觀評估與體格檢查，缺少直觀有效的檢測手段。術中神經(jīng)電生理監(jiān)測（IONM）廣泛應用于脊柱及神經(jīng)外科手術，通過術中實時評估脊髓、神經(jīng)功能，為術者提供安全操作導航，提高手術安全性，減少醫(yī)源性脊髓損傷的發(fā)生，還可以為神經(jīng)功能恢復的預測提供數(shù)據(jù)。目前常用的IONM包括體感誘發(fā)電位（SEP）、運動誘發(fā)電位（MEP）和自由肌電圖（frEMG）[4-6］。其中，MEP在脊柱外科手術中敏感度和特異度較高，并且能為術中決策提供重要信息，其主要監(jiān)測初級運動中樞、皮質(zhì)脊髓束、脊髓側柱、神經(jīng)根及周圍神經(jīng)等部位[7］。本研究組采用MEP作為主要評估方法，對術中減壓完成后的脊髓及神經(jīng)根情況進行監(jiān)測，旨在探討MEP波幅變化率與后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術并神經(jīng)根管減壓術治療混合型頸椎病臨床療效之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①術前根據(jù)癥狀、體征、頸椎X線片、CT及MRI診斷為混合型頸椎??；②3個及以上節(jié)段脊髓受壓；③存在神經(jīng)根受壓癥狀；④非手術治療無效后接受后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術并神經(jīng)根管減壓術治療；⑤手術節(jié)段為C3～7；⑥隨訪時間超過6個月。排除標準：①原發(fā)性肢體神經(jīng)功能障礙；②不能配合神經(jīng)功能檢查；③頸椎外傷；④頸椎椎管內(nèi)腫瘤；⑤頸椎后凸畸形。根據(jù)上述標準，納入2018年4月—2019年6月接受后路頸椎單開門椎管擴大椎板成形術并神經(jīng)根管減壓術治療的28例混合型頸椎病患者，其中男17例、女11例，年齡37～77歲，平均51.2歲，臨床表現(xiàn)以行走不穩(wěn)、四肢麻木無力的脊髓癥狀及以上肢放射痛為主的神經(jīng)根癥狀為主，入院體格檢查主要以脊髓受壓平面以下皮膚感覺減退、肌力下降、肌張力增高及病理征陽性為主。

1.2 監(jiān)測方法

所有患者在完善術前檢查后擇期手術，術前連接監(jiān)測儀，消毒前按C4/C5節(jié)段對應的三角肌支配區(qū)（約3 cm×3 cm）置入神經(jīng)電生理檢測儀電極，使用酒精棉清潔電極放置區(qū)，綠色地線電極置于刺激電極和監(jiān)護電極之間，放置區(qū)域的皮膚應與骨骼接近，且勿接觸肌肉，牢固固定所有電極，連接神經(jīng)電生理檢測儀。選用相對安全、無疼痛、可重復且操作簡單的磁刺激MEP記錄相應肌肉的混合肌肉動作電位。刺激器為圓形刺激線圈，外徑14 mm，中心磁場2.5 T，神經(jīng)根刺激強度為70% ～80%（220～250 V）。手術體位擺放完成后給予刺激，獲得術前MEP波幅值，分別于椎管開門、神經(jīng)根管減壓完成后再給予刺激，得到術后MEP波幅值，并與術前波幅值比較后得到波幅變化率。具體監(jiān)測數(shù)據(jù)見圖1。

圖1 術中IONM數(shù)據(jù)

1.3 手術方法

患者全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，頸后術區(qū)常規(guī)絡合碘消毒，鋪無菌單。做長約12 cm后正中縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，骨膜下剝離右側椎旁肌并牽開，斜行切斷T1上1/3棘突。然后由下向上依次切斷C3～7棘突，切斷C2棘突分叉部分，連同椎旁肌一同向雙側剝離牽開，顯露C3～7雙側椎板。使用超聲骨刀切除C2下半椎板、T1上半椎板及椎板間黃韌帶；自右側關節(jié)突內(nèi)緣切斷C3～7右側椎板，以5組雙10號線自棘突根部穿入，經(jīng)右側椎板斷端穿出備用；自左關節(jié)突內(nèi)緣切開C3～7左側椎板外板、板障，以內(nèi)板為軸，將椎板向左側掀開。見硬膜囊充分膨起并恢復搏動，證實脊髓壓迫徹底解除。將3枚“Z”形鈦板分別置于C3、C5、C7開門處，分別用2枚螺釘將鈦板固定于側塊處，1枚固定于開門側的椎板上，完成椎管開門減壓，給予磁刺激并記錄MEP波幅值。選擇術前存在根性癥狀或影像學資料判定存在神經(jīng)根管狹窄的節(jié)段，使用超聲骨刀于關節(jié)突內(nèi)1/3處開1個0.5 cm×0.5 cm大小的方槽，小心切除神經(jīng)根管前后壁增生的骨贅，顯露神經(jīng)根并徹底松解，減壓完成后給予磁刺激并記錄MEP波幅值。將上述5組雙10號線與對應棘突結扎，固定牢固，再將C2棘突分叉部分、T1棘突縫合固定至原位，懸吊弓完成。反復沖洗創(chuàng)口，放置1根橡膠引流管，逐層閉合創(chuàng)口。

1.4 療效評估

所有患者均于術后48～72 h拔除引流管并下床活動，佩戴頸托3周，術后6個月采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[8］、日本骨科學會（JOA）評分[9］和頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）[10］評價患者神經(jīng)功能恢復情況，并計算JOA評分改善率，JOA評分改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術前后數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗，數(shù)據(jù)間相關性采用Pearson相關分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，所有患者隨訪（181.87±36.13）d?；颊咝g后VAS評分、JOA評分及NDI均較術前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。術后6個月JOA評分改善率為（69.01±25.36）%。所有患者術后開門處及神經(jīng)根管減壓處波幅均顯著變化，且神經(jīng)根管減壓處變化較開門處更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。神經(jīng)根管減壓處波幅變化率與JOA評分改善率之間呈正相關（圖2）。

表1 各項評估指標統(tǒng)計N=28

圖2 神經(jīng)根管減壓處波幅變化率與JOA評分改善率的相關性

3 討 論

后路頸椎椎管擴大椎板成形術最早出現(xiàn)于20世紀70年代的日本[11］，發(fā)展至今，手術操作技術與器械更為安全，手術時間、術中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降[12］，常用術式包括單開門及雙開門，Hirabshi等[13］設計的后路單開門椎管擴大椎板成形術，在頸椎椎管狹窄、后縱韌帶骨化和頸椎病（超過3個節(jié)段）治療方面獲得了廣泛認可。后路單開門椎管減壓并神經(jīng)根管減壓術是基于傳統(tǒng)單開門術式的改進，不僅神經(jīng)根壓迫得到徹底松解，一定程度上也解除了脊髓后移對神經(jīng)根的牽拉，減少了椎間盤對神經(jīng)根的刺激，間接降低了軸性癥狀的發(fā)生率，同時可以預防神經(jīng)根麻痹[14］。

本研究組采用的IONM技術已經(jīng)在發(fā)達國家應用超過20年，形成了完備的監(jiān)測體系，廣泛應用于神經(jīng)外科[15-16］、神經(jīng)阻滯麻醉[17］及脊柱外科手術[18-20］，主要優(yōu)勢在于監(jiān)測神經(jīng)通路的功能及完整性，其實時性及精準性可有效提醒術者完成操作的同時避免醫(yī)源性損傷[21］。MEP更多應用于術中監(jiān)測預警，判斷標準為波幅值降低≥50%。本研究將MEP運用于后路頸椎單開門椎管減壓并神經(jīng)根管減壓術中，將完成減壓操作后的神經(jīng)功能變化通過MEP波幅值的形式加以量化，使術者可及時獲得脊髓及神經(jīng)根壓迫解除效果，提高手術效率，并對神經(jīng)功能預后具有指導意義。以往的研究中，姜漢稻[22］采用術中超聲技術檢測骨化后縱韌帶厚度來評估減壓效果，陳超等[23］將脊髓后移距離、術后并發(fā)癥（感染、腦脊液漏、軸性癥狀、“再關門”現(xiàn)象、脊髓損傷）及神經(jīng)功能恢復程度納入評估標準。本研究組認為，相較于上述評估標準，MEP波幅增加程度可反映減壓效果，為術者進一步操作提供指導，進而做到徹底減壓，利用MEP波幅變化評估神經(jīng)功能更加直觀，且具有實效性，術中波幅變化可即刻預測神經(jīng)功能預后。本研究結果顯示，完成神經(jīng)根管減壓后MEP波幅變化率為（1 366.68±1 398.62）%，開門處波幅變化率為（720.61±534.96）%，術后6個月JOA改善率為（69.01±25.36）%，術后患者神經(jīng)根性疼痛明顯減輕且無神經(jīng)根麻痹出現(xiàn)，神經(jīng)根管減壓處波幅變化率與JOA評分改善率之間呈正相關，提示只有進行充分的減壓才能獲得良好的預后。

本研究的不足之處：首先，樣本量較少且隨訪時間較短；其次，VAS評分、JOA評分、NDI等評價指標易受醫(yī)患雙方心理因素、環(huán)境因素的影響，且VAS評分和NDI變化與波幅變化率的相關性有待進一步分析；最后，術后隨訪過程中受限于患者經(jīng)濟條件、設備不足等因素，不能實現(xiàn)后續(xù)的神經(jīng)功能檢測，未能獲得更為直觀的數(shù)據(jù)。綜上，應用IONM技術，可實時指導術者更好地完成對脊髓及神經(jīng)根的減壓，并獲得較好的臨床療效。同時，MEP波幅變化率與JOA評分改善率呈正相關，可進一步提示術者減壓效果滿意。近年來，多模式聯(lián)合的IONM技術受到越來越多脊柱外科醫(yī)師的青睞，其不但可以全面監(jiān)測脊髓功能，還可以降低監(jiān)測過程中的假陽性、假陰性，提高術中監(jiān)測質(zhì)量，為手術提供安全保障。