基于文獻(xiàn)挖掘探討經(jīng)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用研究

歐陽(yáng)惠欣 楊海梅 鄭寶林

[摘要] 目的 以文獻(xiàn)檢索為基礎(chǔ)探討臨床運(yùn)用經(jīng)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用特點(diǎn)。 方法 檢索“知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫(kù)，收集1994年8月～2019年8月符合研究的文獻(xiàn)，提取中醫(yī)證型、證候、方藥等信息，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 共納入文獻(xiàn)105篇，病案及臨床實(shí)驗(yàn)159條;證型以寒熱錯(cuò)雜、濕熱痹阻、風(fēng)寒濕痹為主;類方以桂枝類方、附子類方、黃芪類方、麻黃類方為主;中藥功效以解表補(bǔ)虛、化瘀除風(fēng)濕、溫里為主。 結(jié)論 經(jīng)方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以解表止痛或溫陽(yáng)止痛為法，并以除濕祛瘀治標(biāo)，補(bǔ)中扶正治本。

[關(guān)鍵詞] 文獻(xiàn)研究;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;經(jīng)方

[中圖分類號(hào)] R274 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（a）-0136-04

[Abstract] Objective To explore the characteristics of classical prescriptions in the treatment of rheumatoid arthritis （RA） by exploring literature. Methods “CNKI” database was searched， the literature in accordance with the research from August 1994 to August 2019 was collected， traditional Chinese medicine syndrome type， syndrome， prescription and other information were extracted， and statistical analysis was made. Results A total of 105 references， 159 medical records and clinical experiments were included. Syndrome types were mainly cold and heat syndrome， damp heat syndrome and wind cold syndrome. Guizhi， Fuzi， Huangqi and Mahuang were the main prescriptions. Main function of traditional Chinese medicine was to relieve the exterior and tonify the deficiency， remove the blood stasis， remove the rheumatism and warm the interior. Conclusion Classical prescriptions are applied to relieve pain by dispersing wind and cold or warming yang. Also they suppress the symptom by dispelling wind and dampness and removing blood stasis to promote blood circulation， treat the root by strengthening body resistance.

[Key words] Literature resaerch; Rheumatoid arthritis; Classical prescriptions

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以滑膜增生及持續(xù)失控的炎癥為特征的免疫性疾病，表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，可伴乏力、關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)熱等[1]，符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹病”的范疇。經(jīng)方治療RA有良好的效果，辨證與用藥的準(zhǔn)確性是經(jīng)方治療本病的關(guān)鍵。目前關(guān)于經(jīng)方治療RA的臨床應(yīng)用特點(diǎn)文獻(xiàn)較少，缺乏系統(tǒng)性整理。故本研究對(duì)相關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)案與臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理，總結(jié)其證候要點(diǎn)及用藥特點(diǎn)，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)調(diào)查法

結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)查法，使用檢索式在“中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）”對(duì)經(jīng)方治療RA的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，檢索時(shí)限為1994年8月～2019年8月，根據(jù)所檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，排除非中醫(yī)藥、非經(jīng)方治療RA相關(guān)研究的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ?①文中對(duì)RA有明確診斷;②以經(jīng)方（來(lái)源于《金匱要略》《傷寒論》）為主要治療方法;③針對(duì)RA的臨床實(shí)驗(yàn)研究、病案報(bào)道;④同篇文獻(xiàn)中的不同病例報(bào)道;⑤取得確切臨床療效。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ?①綜述、理論探討性文獻(xiàn);②無(wú)明確證候類型或無(wú)具體方藥組成的文獻(xiàn);③研究主題：RA并發(fā)癥、合并癥、繼發(fā)癥相關(guān)研究的文獻(xiàn);④與臨床實(shí)際情況明顯不符的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)錄入與分析

導(dǎo)出文獻(xiàn)題錄信息：題名、作者、發(fā)表時(shí)間，摘錄文獻(xiàn)中所涉及的方名、方藥組成、證型、癥狀、舌脈象等。由兩人分別錄入數(shù)據(jù)，并行二次檢驗(yàn)。

數(shù)據(jù)規(guī)范：①參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年頒布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床診療方案》[2]中RA證候分型，以規(guī)范辨證分型、證候術(shù)語(yǔ);②參考中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[3]，以規(guī)范未出現(xiàn)的證候名稱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WPS 2013表格建立經(jīng)方治療RA數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄信息，統(tǒng)計(jì)證型、方劑、中藥的頻次，制作表格。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

通過(guò)檢索可獲得文獻(xiàn)共4027篇，共納入文獻(xiàn)105篇，病案及臨床實(shí)驗(yàn)159條。

2.2 中醫(yī)證型及類方分布特點(diǎn)

歸納統(tǒng)計(jì)后，共有9種中醫(yī)證型，并統(tǒng)計(jì)其對(duì)應(yīng)使用的類方，具體結(jié)果見表1。

2.3 方劑分布特點(diǎn)

經(jīng)歸納統(tǒng)計(jì)，共有11種類方分布，具體結(jié)果見表2。

2.4 藥物分布特點(diǎn)

歸納所提及經(jīng)方的藥物（原方組成及加減藥），共計(jì)148味，共使用頻次1796次，將前40味中藥進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)及分類，具體結(jié)果見表3～4。

3 討論

3.1 病機(jī)分析

臨床中RA病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，其中以風(fēng)寒濕痹、寒熱錯(cuò)雜、濕熱痹阻多見。《素問(wèn)·痹論》中記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！盵4]風(fēng)寒濕邪為病理基礎(chǔ)，久郁成瘀，瘀血壅滯，日久傷正。婁多峰教授認(rèn)為，RA的主要病因病機(jī)是“正虛、邪侵、痰瘀”[5]。饒晶[6]總結(jié)陳紀(jì)藩教授觀點(diǎn)，氣血虧虛為病之“本”，風(fēng)寒濕熱為病之“標(biāo)”，兩者互為因果。

3.2 方證分析

桂枝類方以桂枝芍藥知母湯為主，治療寒熱錯(cuò)雜型RA。方自《金匱要略》：“諸肢節(jié)疼痛……腳腫如脫……溫溫欲吐?！北孀C要點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫脹明顯，常伴惡風(fēng)畏寒、口渴、肢體沉重，寒熱并存，舌紅苔白或質(zhì)淡苔黃，脈弦數(shù)或緊。研究表明，該方能抑制異常增殖的免疫細(xì)胞及纖維組織增生，改善滑膜炎，減低軟骨破壞[7-8]。

附子烏頭類方以烏頭湯為主，主治寒濕歷節(jié)病。方自《金匱要略》記載：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛?！北孀C要點(diǎn)：關(guān)節(jié)寒冷劇痛，畏寒、肢冷，舌淡苔白或膩，脈沉、緊。此為寒邪痹阻所引發(fā)關(guān)節(jié)的劇烈疼痛。烏頭湯通過(guò)抑制血清中白介素-1β、腫瘤壞死因子-α的水平而改善癥狀[9]。而麻黃附子細(xì)辛湯則主治太少兩感，內(nèi)外同治，此證既有少陰里虛，又見太陽(yáng)表實(shí)[10]。

黃芪類方以黃芪桂枝五物湯為主，主治營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛型RA。方自《金匱要略》記載：“血痹陰陽(yáng)俱微……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀?！北孀C要點(diǎn)：關(guān)節(jié)隱痛，時(shí)有發(fā)作，面色無(wú)華、萎黃，氣短頭暈，倦怠乏力，形體消瘦或水腫，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。本方黃芪與桂枝相得益彰，氣血相生。

麻黃類方以麻黃加術(shù)湯為主，主治寒濕表實(shí)型RA。方自《金匱要略》中“痙濕暍病脈證治”一章，言：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜?！北孀C要點(diǎn)：突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，兼惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗，舌淡苔白膩，脈浮緊。“發(fā)其汗”道出本體濕家，風(fēng)寒襲表，寒邪痹阻肌腠，不通則痛[11]，故以發(fā)汗解表、散寒除濕為法。

3.3 用藥分析

3.3.1 桂麻解表散外邪 ?本研究結(jié)果顯示，使用解表藥較多的為桂枝（132次）、防風(fēng)（66次）、麻黃（57次）。桂枝、麻黃為解表散寒止痛要藥。桂枝、桂枝類方是使用頻次最高的中藥及類方，為仲景方治痹第一要藥，《本經(jīng)》言：“牡桂……主治上氣咳逆……利關(guān)節(jié)?！焙Ｋ∠壬J(rèn)為“痹痛多離不開少陰”[12]，少陰津液虛，表虛常見，故用桂枝以解外。藥理發(fā)現(xiàn)“桂枝”可抗炎鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)大腦的感覺中樞，提高痛閾[13]。其配伍廣泛靈活，與黃芪、當(dāng)歸、甘草等補(bǔ)虛藥相配，鼓動(dòng)陽(yáng)氣，治療偏虛型RA;與附子、烏頭、干姜等溫里藥配伍，溫陽(yáng)散寒，調(diào)和陰陽(yáng)，治療偏寒濕型RA;與知母、石膏等清熱藥配伍，清泄里熱，除筋節(jié)之伏寒，治療陽(yáng)明實(shí)熱類RA。麻黃善治痹痛，主治內(nèi)外寒濕所致的關(guān)節(jié)疼痛。《本草正義》[14]云：“麻黃……雖曰解表，實(shí)為泄邪，風(fēng)寒固得之而外散?！甭辄S善于宣泄氣機(jī)，外邪得散，利于止痛。麻黃中的麻黃堿作用于中樞鎮(zhèn)痛，也可通過(guò)抑制CD4+T淋巴細(xì)胞的抗原識(shí)別和應(yīng)答，控制免疫反應(yīng)[15]。

3.3.2 溫陽(yáng)散寒以止痛 ?附子（64）、烏頭（55）為頻次最多的溫里藥，而附子烏頭類方使用頻次也較多。由于寒邪內(nèi)阻，耗傷陽(yáng)氣，水濕痰瘀兼夾而至，故溫陽(yáng)散寒為治痹關(guān)鍵?！侗静輩R言》[16]：“附子……散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。”附子可通過(guò)刺激炎癥調(diào)節(jié)機(jī)制，達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛效果。陳榮昌等[17]發(fā)現(xiàn)，附子總生物堿水可緩解外周性疼痛，烏頭類生物堿可抑制發(fā)炎、疼痛，也可抑制類風(fēng)濕因子，增加細(xì)胞因子以減少機(jī)體免疫應(yīng)答。烏頭與附子為同一植物不同部位，功效相似，然烏頭扶正之力不及附子，而祛風(fēng)止痛之力優(yōu)于附子?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“烏頭之熱力減于附子，而宣通之力較優(yōu)。”故附子偏治虛寒，烏頭偏治實(shí)寒。若治療寒邪頑痹，非附子、烏頭相配不可。

3.3.3 甘緩補(bǔ)中以扶正 ?甘草（105）、白術(shù)（62）、黃芪（59）為頻次前三味的補(bǔ)虛藥?！案收呔徱病?，甘草是仲景以緩急止痛法的要藥，有益氣安中、緩急滋潤(rùn)之效。疼痛急迫者，蜜炙可使緩急之性凸顯。其與大棗、芍藥等合用，補(bǔ)中養(yǎng)血，扶正拒邪;與附子、烏頭等合用，減低毒性，使攻而不峻。白術(shù)為補(bǔ)氣健脾，祛風(fēng)勝濕除痹之要藥，補(bǔ)中健脾利濕，除內(nèi)外寒濕之邪。黃芪主治衛(wèi)外不固，《本經(jīng)逢原》[18]所云：“黃芪……調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)。”熊繼柏教授認(rèn)為，黃芪既能益氣生血，又能祛風(fēng)逐邪，有活血、通絡(luò)之效，用于治療氣虛血瘀型的痹癥具有良好的效果[19]。此外，師紅[20]運(yùn)用大劑量黃芪治療45例血虛寒凝型糖尿病所致周圍神經(jīng)病變的患者，說(shuō)明其有改善機(jī)體微循環(huán)的作用。

3.3.4 祛風(fēng)濕化瘀治其標(biāo) ?防己（42）、威靈仙（30）、秦艽（29）頻次較高;芍藥（129）、牛膝（34）、雞血藤（32）占活血化瘀藥的高位。醫(yī)家對(duì)經(jīng)方的化裁運(yùn)用中，常加用祛風(fēng)濕藥及活血化瘀藥，且種類豐富?！吨胁亟?jīng)·論痹》曰：“痹者，風(fēng)寒濕之氣中于人臟腑之為也?！盵21]黃繼勇教授認(rèn)為，活血化瘀之法，使寒邪無(wú)以凝滯，以達(dá)“血行寒自散”之效[22]。RA病程日久纏綿，久病必瘀，適當(dāng)運(yùn)用理血藥，可事半功倍。

綜上，經(jīng)方治療RA常用桂枝、附子、黃芪、麻黃類方，其辨證要點(diǎn)是關(guān)鍵，標(biāo)本兼治是方法。

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（收稿日期：2019-11-27）