張紹林 黃金生 羅文偉 王曉亮 吳德驥 魏梁鋒 袁邦清 王守森

高血壓性腦干出血是神經(jīng)外科常見疾病之一，起病急、病情危重、預(yù)后差以及病死率高，其出血最好發(fā)的部位是橋腦，發(fā)病率約為腦出血的10%[1]。但隨著對該病的不斷認識，以及影像技術(shù)的發(fā)展和診療水平的提高，患者生存率不斷提高，甚至少部分患者經(jīng)治療后可獲得痊愈[2-3]。本文對福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院2010年1月至2018年11月期間收治的103例高血壓性腦干出血患者進行回顧性研究，探討患者的預(yù)后及其影響因素，為臨床判斷患者預(yù)后提供參考。

1 對象和方法

1.1 觀察對象選擇福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院2010年1月至2018年11月期間收治的103例高血壓性腦干出血患者，男74例、女29例，年齡37～86歲，平均(55.12±10.69)歲。入選標準：(1)所有患者均符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的高血壓性腦出血診斷標準[4]，并經(jīng)顱腦CT檢查證實為腦干出血；(2)既往有高血壓病史或發(fā)病時血壓≥160/100 mmHg，且住院期間需要降血壓藥物治療；(3)排除外傷和腦干海綿狀血管瘤等其他原因引起的出血[5]。103例患者中臨床表現(xiàn)為意識障礙(嗜睡至深昏迷)94例，高熱25例，嘔吐27例，急性上消化道黏膜病變22例，瞳孔異常改變43例，呼吸變化12例，肺部感染47例，多器官功能障礙14例，發(fā)病后24 h內(nèi)死亡10例，頭痛或頭暈27例，肢體運動障礙40例，肢體感覺障礙26例，腦神經(jīng)損害15例(深昏迷42例無法配合除外)。

1.2 方法入院時記錄患者性別、年齡、神志、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、生命體征、瞳孔大小和形狀、肢體運動和感覺功能等情況。根據(jù)年齡分為兩組：≥60歲、<60歲；根據(jù)出血多少分為<3 mL、3～5 mL、5～10 mL、≥10 mL四組；根據(jù)GCS評分分為3～8分、9～12分、13～15分三組；根據(jù)收縮壓分為<180 mmHg、180～220 mmHg、≥220 mmHg三組；根據(jù)舒張壓分為<110 mmHg、110～130 mmHg、≥130 mmHg三組。

1.2.1血腫部位和血腫量：根據(jù)CT腦干的解剖學定位，血腫部位分為單純中腦出血、單純橋腦出血、單純延髓出血和全腦干出血。根據(jù)Kothari等[6]提出的ABC方法計算出血量(即血腫量)，出血量(mL)=(A×B×C)/2。其中：A為血腫最長直徑，B為垂直于A的最長寬徑，C為血腫高度，單位均為cm。根據(jù)血腫是否與第四腦室或腦干周圍腦池相通分為血腫破入腦室和血腫未破入腦室。

1.2.2治療及預(yù)后：除患者并發(fā)急性梗阻性腦積水行腦室穿刺外引流之外，均采取保守治療。常規(guī)重癥監(jiān)護，依據(jù)患者具體病情，給予控制血壓、保護胃黏膜、脫水、保持呼吸道通暢、維持生命體征穩(wěn)定和水電解質(zhì)酸堿平衡，防治并發(fā)癥等。記錄患者發(fā)病后至經(jīng)治療或隨訪3個月內(nèi)所發(fā)生的并發(fā)癥。

患者于治療或隨訪3個月后，進行日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)分級[7]評定。ADL Ⅰ級：完全恢復(fù)正常生活；ADL Ⅱ級：部分恢復(fù)生活自理或可獨立生活；ADL Ⅲ級：日常生活需人幫助，但可拄拐行走；ADL Ⅳ級：臥床，但意識清醒；ADL Ⅴ級：植物人狀態(tài)生存；ADL Ⅵ級：死亡。其中：ADL Ⅰ-Ⅱ級為痊愈，ADL Ⅲ級為輕殘，ADL Ⅳ級為重殘，ADL Ⅳ-Ⅴ級為預(yù)后不良。

1.2.3預(yù)后影響因素分析：對患者性別、年齡、出血量、出血部位、出血是否破入腦室、GCS評分、瞳孔異常變化、并發(fā)癥、收縮壓以及舒張壓等因素是否影響患者的預(yù)后(即ADL分級)進行單因素分析篩選有意義變量，對差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的因素進行多因素回歸分析，篩選出影響患者預(yù)后的獨立因素；并對出血量因素(連續(xù)性變量)進一步行受試者工作特征(ROC)曲線分析，確定其閾值及診斷敏感性和特異性。

1.3 統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS21.0軟件進行分析。計數(shù)資料數(shù)據(jù)用例數(shù)或率表示，單因素分析中比較差異性采用交叉表的卡方檢驗，再對卡方檢驗具有統(tǒng)計學意義的因素進一步使用有序Logistic回歸分析。計量資料先進行單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。符合正態(tài)性分布的計量資料，其單因素多組間比較采用單因素方差分析，差異具有統(tǒng)計學意義時進一步采用Student-Newman-Keuls檢驗行組間兩兩比較；不符合正態(tài)分布的計量資料單因素多組間比較采用Kruskal-Wallis H(K)檢驗。進一步對計量資料應(yīng)用MedCalcv13.1.2.0軟件繪制ROC曲線，進行ROC曲線分析。以P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果103例中，年齡≥60歲31例(30.10%)，60歲以下72例(69.90%)。單純中腦出血10例(9.71%)，單純腦橋出血59例(57.28%)，單純延髓出血7例(6.80%)，全腦干出血27例(26.21%)?；颊哳A(yù)后：ADL Ⅰ級14例，ADL Ⅱ級10例，ADL Ⅲ級11例，ADL Ⅳ級15例，ADL Ⅴ級7例，ADL Ⅵ級46例。痊愈24例(23.30%)，輕殘11例(10.68%)，預(yù)后不良22例(21.36%)，死亡46例(44.66%)，發(fā)病后24 h內(nèi)死亡10例(9.71%)。其中出血量<3 mL者26例，治愈21例(80.77%)，無死亡；出血量≥5 mL者56例，病死45例(80.36%)，出血量≥10 mL者25例，全部死亡(100%)?；颊咧饕烙谀X干功能衰竭(呼吸、心跳停止)、肺部感染和多器官功能衰竭，因有些患者家屬放棄治療未確切統(tǒng)計。

2.2 影響因素與患者預(yù)后的單因素分析具體見表1。性別、年齡和入院時舒張壓對預(yù)后的影響差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出血量、出血部位、出血破入腦室、GCS評分、瞳孔變化、并發(fā)癥及入院時收縮壓對預(yù)后的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示這些因素有可能是影響腦干出血預(yù)后的因素。

2.3 多因素回歸分析將表1中差異具有統(tǒng)計學意義的指標，包括出血量、出血部位、出血破入腦室、GCS評分、瞳孔情況、并發(fā)癥和收縮壓，進一步行有序多分類Logistic回歸(主效應(yīng))分析，結(jié)果顯示出血量、出血部位和并發(fā)癥3個指標對預(yù)后的影響差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示出血量、出血部位和并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的獨立危險因素。具體結(jié)果見表2。

2.4 繪制出血量對存活或死亡結(jié)果的ROC曲線進一步對上述有序多分類Logistic回歸結(jié)果中影響患者預(yù)后的出血量因素行ROC曲線分析。出血量與預(yù)后結(jié)果進行單因素方差分析(F=30.672，P<0.001)，以Student-Newman-Keuls方法進一步行組間兩兩比較，結(jié)果顯示出血量在痊愈、輕殘、重殘和植物人各組之間比較差異均無統(tǒng)計學意義，與死亡組比較差異均有統(tǒng)計學意義(表3)，故將非死亡組合并為存活組。針對出血量因素對存活和死亡的影響進一步行ROC曲線分析(圖1)，其結(jié)果顯示：AUC=0.976(95%CI：0.925～0.996)，Z=43.427，P<0.001；出血量≤6 mL為閾值，敏感性96.49%(95%CI：87.9%～99.6%)、特異性84.78%(95%CI：71.1%～93.7%)，Youden指數(shù)為0.8127。

表1 影響高血壓性腦干出血預(yù)后因素的單因素分析結(jié)果

表2 腦干出血預(yù)后相關(guān)因素的有序多分類Logistic回歸分析

表3 出血量在痊愈、輕殘、重殘、植物人和死亡各組間兩兩比較結(jié)果(Student-Newman-Keuls法)

圖1 出血量對存活或死亡結(jié)果影響的ROC曲線

3 討論

3.1 腦干出血量、血腫形態(tài)和出血部位對患者預(yù)后的影響腦干出血量是影響患者預(yù)后的最重要因素，出血量大不僅可以直接引起患者迅速死亡，還可以破入腦室系統(tǒng)引起急性梗阻性腦積水，以及引起生命體征改變和嚴重并發(fā)癥等，間接導致患者死亡。有研究認為，腦干出血量超過5 mL預(yù)后較差，病死率高，出血量越大，預(yù)后越差[8]。本組103例患者，出血量<3 mL的患者，GCS評分相對較高，瞳孔異常變化較少，不易破入腦室，并發(fā)癥少，經(jīng)規(guī)范化治療后，預(yù)后較好，甚至大部分患者可獲得臨床痊愈；反之，出血量越大，GCS評分相對越低，瞳孔可呈不規(guī)則、散大固定或針尖樣等變化，易破入腦室，易發(fā)生并發(fā)癥，預(yù)后較差。出血量≥5 mL病死率為80.36%，出血量10 mL以上者病死率為100%，與文獻報道相似[8]。通過有序多分類Logistic回歸分析表明：有并發(fā)癥和出血量越大的患者，病死率越高、預(yù)后越差。同時，本文通過繪制ROC曲線分析顯示，出血量>6 mL，患者死亡的風險極高，其AUC為0.976，敏感性為96.49%，特異性84.78%，可見出血量6 mL可以作為臨床判斷患者是否具有死亡風險的重要參考指標。但是血腫形態(tài)不規(guī)則以及計算血腫量時存在主觀誤差，一定程度上可能影響對預(yù)后結(jié)果的判斷。

血腫形態(tài)和部位與患者預(yù)后也有一定的相關(guān)性。血腫量相同時，如血腫呈現(xiàn)上下分布，其預(yù)后好于前后分布的患者；若血腫局限于腦干一側(cè)，預(yù)后相對較好；出血量多，尤其是超過10 mL者，往往會同時破入第四腦室。但出血量較少且同時破入第四腦室或腦干周圍腦池者通常預(yù)后較好，提示對于出血量較小的患者，如血腫破入腦室或腦池反而有利于患者預(yù)后，其原因可能是血腫破出后對腦干壓迫減輕而損傷相對較小，并起到內(nèi)引流作用，且此類血腫往往位置相對表淺。但因上述病例數(shù)相對較少，無法進行大樣本的統(tǒng)計學分析，可在今后的工作中進一步深入研究。

腦干出血最好發(fā)的部位為腦橋，單純延髓和中腦出血發(fā)病率較低，延髓大量出血的患者可能導致快速死亡而無法送至醫(yī)院就醫(yī)。血腫分布于整個腦干時通常出血量較大，預(yù)后極差。但因腦干不同部位出血的發(fā)生概率和出血量存在較大差異，針對腦干不同部位出血，其預(yù)后比較相對困難。

3.2 入院時病情對患者預(yù)后的影響患者入院時的病情越重，預(yù)后越差。有研究認為GCS評分、瞳孔對光反射消失以及血糖水平是影響腦干出血預(yù)后不良的獨立因素[1，8]。GCS評分越高，意識障礙越輕，則不易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后較好，遺留后遺癥少；GCS評分越低，尤其是GCS≤8分者，其意識障礙越深，預(yù)后越差，常出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率高。同時，GCS評分與出血量呈負相關(guān)，出血量越大，GCS評分越低，反之亦然。本組患者GCS評分≥13分者預(yù)后較理想，痊愈率達到79.17%，無死亡病例；GCS評分9～12分者常遺留肢體運動和感覺障礙、眼球運動障礙等后遺癥；而GCS評分≤8分的昏迷患者，一般預(yù)后較差，病死率高、并發(fā)癥多，即使能夠蘇醒，后遺癥也較多，生活質(zhì)量低。本研究中單因素分析結(jié)果顯示，GCS評分可能是影響腦干出血的預(yù)后因素，但多因素Logistic回歸結(jié)果未顯示其為預(yù)后的可能影響因素，其原因可能與腦干出血患者入院時的病情表現(xiàn)輕重差異較大以及醫(yī)生進行GCS評分時的主觀偏差有關(guān)。

3.3 腦干出血后血壓變化及其對患者預(yù)后的影響高血壓病是原發(fā)性腦干出血的主要病因，高血壓引起腦動脈粥樣硬化，發(fā)病后?？杀O(jiān)測到患者血壓異常升高和脈壓差增大。本組患者發(fā)病后絕大部分有血壓升高，尤以延髓出血患者血壓升高最為突出，延髓極少量出血即可引起血壓極度升高，收縮壓≥220 mmHg的患者病死率明顯升高。血壓過高可以增加再出血的風險，有研究顯示35.71%的原發(fā)性腦出血患者在發(fā)病早期血腫增大，而收縮壓高低是影響血腫增大的重要因素[9]。本研究發(fā)現(xiàn)入院時收縮壓因素影響患者的預(yù)后，其原因可能是與血壓過高引起再出血有關(guān)。因為腦干出血患者往往生命征不穩(wěn)定，所以入院后未常規(guī)復(fù)查顱腦CT，故本文未對血壓過高引起再出血深入研究。因此對于異常升高的血壓，需要緊急降血壓處理。雖然絕大部分患者在發(fā)病后舒張壓也會異常升高，但本研究各預(yù)后組之間差異并無統(tǒng)計學意義，這提示舒張壓高低可能對高血壓腦出血預(yù)后差異的影響不大。

3.4 腦干出血后并發(fā)癥及其對患者預(yù)后的影響腦干出血的常見并發(fā)癥為應(yīng)激性潰瘍、呼吸改變、高熱、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂、腎功能不全、凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、甚至多器官功能障礙或衰竭、神經(jīng)源性肺水腫以及肺部感染等。出血量較小，特別是<3 mL者，可無任何并發(fā)癥；但出血量較大，尤其是有意識障礙、臥床的患者，肺部感染發(fā)生率極高，甚至可能需要氣管插管和氣管切開，相當一部分患者直接死于肺部感染。高血壓性腦干出血病情嚴重者預(yù)后較差，即使度過急性死亡期，也可能因經(jīng)濟因素放棄治療或護理不到位導致患者病死率增高。本研究結(jié)果亦表明并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的重要因素。

3.5 高血壓性腦干出血的治療目前仍以內(nèi)科保守治療為主，除急性梗阻性腦積水選擇腦室穿刺外引流，部分患者也可選擇手術(shù)治療，如常規(guī)開顱血腫清除、軟通道技術(shù)和立體定向技術(shù)等[2，10-14]，均取得了一定療效。

綜上所述，高血壓性腦干出血的預(yù)后較差，主要與出血量、出血部位和并發(fā)癥等因素密切相關(guān)，系統(tǒng)評估這些因素，對于臨床正確判斷患者的預(yù)后和治療選擇可能具有重要意義。