遲國慶，王 斌，史瑞娜，宋文杰

(航天中心醫(yī)院 外周血管介入科,北京100049)

髂總靜脈狹窄亦稱為Cockett綜合征，目前普遍認同的發(fā)病機制與其特殊的解剖特點有關(guān),左髂總靜脈于第4-5腰椎椎體右前方匯入下腔靜脈,其前方右髂總動脈跨越而過，當后方腰椎存在生理性前突,動脈自身的搏動又使其不斷與靜脈發(fā)生摩擦,靜脈長期處于壓迫塌陷狀態(tài),靜脈內(nèi)皮細胞發(fā)生炎性改變,最終導致血管腔內(nèi)粘連,發(fā)生狹窄或閉塞性病變,造成下肢靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈曲張,甚至下肢深靜脈血栓形成(DVT)[1,2]。而這類病人下肢深靜脈血栓的發(fā)病較為隱匿，一旦發(fā)病可引發(fā)肺栓塞，繼而危及患者的生命安全。在歐盟6個主要國家，癥狀性的靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生例數(shù)每年大于100萬，34%患者表現(xiàn)為突發(fā)致死性肺栓塞(PE)，59%患者直到死亡仍未確診，只有7%患者在死亡之前明確診斷[3]。還有部分患者VTE的臨床癥狀不顯著，延誤診斷可增加并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，50%的DVT患者最后會發(fā)展為血栓后綜合征(PTS)，它可以顯著影響患者的生活質(zhì)量，甚至導致病人死亡[4]。因此尋找具有預測髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓發(fā)生的指標具有重要的臨床價值，以往多數(shù)文獻認為同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ與DVT的形成有關(guān)[5,6]，但三者能否預測髂總靜脈合并DVT的發(fā)生，相關(guān)研究還很少。因此本研究對同型半胱氨酸(Hcy)、葉酸和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)在髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓早期診斷中的應用價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年1月我院收治的120例髂總靜脈狹窄患者為研究對象。依據(jù)患者是否發(fā)生下肢深靜脈血栓，將患者分為DVT組(n=60)和無DVT組(n=60)。下肢深靜脈血栓的診斷參考中華醫(yī)學會2012年制定的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中的相關(guān)標準[7]，即：(1)臨床表現(xiàn)為突發(fā)患肢疼痛、腫脹，活動后加重，抬高患肢減輕。(2)血漿D-二聚體水平在500 μg/L以上；(3)經(jīng)多普勒超聲檢查或靜脈造影檢查確診。DVT組男28例，女32例；年齡39-82歲，平均(50.21±6.26)歲；無DVT組男26例，女34例；年齡34-80歲，平均(49.23±7.05)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入排除標準

納入標準：(1)所有病人均行下肢靜脈造影提示髂總靜脈狹窄>50%，符合髂總靜脈狹窄診斷，未行手術(shù)治療；(2)合并下肢深靜脈血栓患者納入標準為：①符合下肢深靜脈血栓形成的診斷標準；②發(fā)病時間為2周內(nèi)。樣本排除標準：(1)既往診斷易栓癥或既往存在血栓病史。(2)近3月內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史。(3)惡性腫瘤病史。(4)患有凝血功能異常相關(guān)疾病。(5)有心、肝、腎等嚴重原發(fā)性疾??；(6)服用抗凝藥物治療。(7)資料不全者。

1.3 研究方法

所有受檢者為清晨在肘靜脈采血3份。1份置于黃色BD分離膠管中，室溫靜置30 min后3 000 r/min離心10 min分離血清，采用免疫比濁法用于同型半胱氨酸檢測，儀器為AU5800。1份采用化學發(fā)光法測定血清葉酸含量，儀器為DXI 800；另1 份置于藍色枸櫞酸鈉抗凝管中(含109 mmol/L的枸櫞酸鈉，與血漿1:9抗凝)，3 000 r/min離心10 min分離血漿，用于AT-Ⅲ的檢測。AT-Ⅲ的檢測使用Instrumentation Laboratory公司生產(chǎn)的ACL TOP 700全自動凝血分析儀,分別采用免疫透射比濁法和發(fā)色底物法，試劑盒來自Instrumentation Laboratory公司。檢測過程中嚴格執(zhí)行質(zhì)量控制程序，所有標本均在室內(nèi)質(zhì)控在控的情況下完成，所有檢測項目參加全國臨床檢驗中心的室間質(zhì)評成績合格。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組 Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ情況比較

DVT組血清Hcy水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。葉酸及抗凝血酶Ⅲ水平低于對照組，兩組間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組 Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平比較

2.2 兩組Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平的相關(guān)性分析

2.2.1簡單相關(guān)分析 同型半胱氨酸水平與葉酸、抗凝血酶Ⅲ呈負相關(guān)，r值分別-0.582、-0.384，相關(guān)性有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，葉酸與抗凝血酶Ⅲ呈正相關(guān)，相關(guān)性有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

表2 兩組Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平的簡單相關(guān)分析

2.2.2偏相關(guān)分析 簡單相關(guān)分析可知，同型半胱氨酸水平受葉酸和抗凝血酶Ⅲ水平的影響，葉酸水平受抗凝血酶Ⅲ水平的影響。多元線性偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，在調(diào)整了其他變量的影響后，同型半胱氨酸水平與葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平之間存在負相關(guān)性，偏相關(guān)系數(shù)分別為-0.522、-0.247，兩者間存在統(tǒng)計學意義(P<0.01)。而葉酸水平與抗凝血酶Ⅲ水平間的相關(guān)性無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平的偏相關(guān)分析

2.3 同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ在髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓中的ROC 曲線分析將DVT組的同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ的數(shù)據(jù)進行靈敏度和特異度的分析，繪制ROC曲線，見表4、圖1。

圖1 Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ在診斷下肢深靜脈血栓形成中的效能

表4 診斷髂總靜脈狹窄合并下肢靜脈血栓

聯(lián)合診斷分別與同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ比較的面積差異為0.082、0.146和0.082，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ之間曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

髂總靜脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)為下肢水腫、皮膚潰瘍及淺靜脈曲張等,當髂靜脈輕度狹窄時往往無明顯癥狀，當狹窄超過50%正常靜脈直徑時可造成遠端靜脈腔內(nèi)壓力增高，血流速度減慢、滯留，進而導致下肢深靜脈血栓的形成[8]。部分髂總靜脈狹窄病人起病隱匿，極易合并下肢深靜脈血栓形成，部分以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)，嚴重威脅病人生命健康，對于這類病人，能否通過相關(guān)指標預測下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，早期篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，對于降低該病的致死致殘率具有重要臨床意義。而同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ均為靜脈血栓形成的高危因素，對于血栓的發(fā)生具有重要的預測價值。因此本研究通過對Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ在髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓的病人進行探討，研究上述指標對髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓的病人的診斷價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，DVT組同型半胱氨酸水平高于無DVT組，鄒文衛(wèi)[9]的研究也證實了血清Hcy的水平與下肢深靜脈血栓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。Hcy對內(nèi)皮細胞具有毒性作用，進而可破壞內(nèi)皮細胞，還可通過硫基內(nèi)酯引起血栓素和前列腺素的形成，促進血小板聚集和增強凝血因子V的活性，從而發(fā)揮促凝血作用[10]?？傊琀cy的致栓作用主要與Hcy損傷內(nèi)皮細胞、活化血小板、激活凝血因子和抑制纖溶系統(tǒng)等密切相關(guān)，是血栓形成的獨立危險因素[11]。這也與本研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)低葉酸水平與DVT的發(fā)生存在相關(guān)性。葉酸廣泛分布于綠葉植物和動物性食品中。人體攝入的葉酸經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為5-甲基四氫葉酸單聚谷氨酸,在亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)催化下,經(jīng)葉酸代謝循環(huán)參與體內(nèi)甲基的合成[12]。當體內(nèi)葉酸缺乏或MTHFR活性降低時,5-甲基四氫葉酸生成減少,導致血漿Hcy轉(zhuǎn)化率降低，Hcy在體內(nèi)堆積，損傷管壁內(nèi)皮細胞,影響凝血與抗凝之間的平衡。而且動物模型實驗觀察到,短期和長期的葉酸治療能顯著抑制apo E小鼠激光誘導血栓的形成,且這一作用并不依賴于其降低同型半胱氨酸的作用機制[13]。這也說明了證明體內(nèi)葉酸的缺乏通過多種機制引起下肢深靜脈血栓的發(fā)生?？鼓涪?AT-Ⅲ)是一種重要的抗凝物質(zhì)，占人體總抗凝血能力的75%,它起著重要的抗凝調(diào)節(jié)作用?？鼓冈瓬p少可引起凝血功能異常，導致血栓的形成[14]?？鼓高€具有抗炎的功能，通過抗凝作用以及直接與血管內(nèi)皮細胞作用的方式發(fā)揮抗炎作用[15]。抗凝血酶缺乏患者發(fā)生靜脈血栓的風險明顯增加，在已知的遺傳易栓因素中，是健康人的5-20倍，同時抗凝血酶缺乏患者在無其他后天危險因素的情況下發(fā)生VTE的危險性也較高[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)抗凝血酶Ⅲ減少與下肢靜脈血栓形成存在密切聯(lián)系，抗凝血酶Ⅲ減少的病人血栓發(fā)生風險明顯升高。

本研究的單變量分析提示三者之間存在相關(guān)性。同型半胱氨酸水平與葉酸水平之間存在負相關(guān)性。葉酸在Hcy代謝中發(fā)揮重要作用，低葉酸水平不僅通過增加血Hcy水平,影響Hcy的代謝，而且可能通過其他機制,增加DVT發(fā)生的危險性[16]。這也有本研究結(jié)果一致。本研究也發(fā)現(xiàn)血中抗凝血酶Ⅲ與同型半胱氨酸的存在負相關(guān)性，但是兩者相關(guān)性的報道很少，還有待于深入分析。

有研究發(fā)現(xiàn)，單項檢測生物標志物對DVT的診斷效能有限，聯(lián)合檢測可提高對DVT的診斷靈敏度和特異度[17]。因此本研究同時采用聯(lián)合檢測方法進行分析研究。本研究中ROC曲線提示同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ在下肢靜脈血栓的的診斷中的ROC曲線下面積分別為0.800、0.735、0.799，三者曲線下面積均>0.5，說明在髂總靜脈狹窄的病人中，上述指標對下肢深靜脈血栓的發(fā)生均有診斷價值。采用MedCalc軟件比較單獨指標(Hcy、葉酸、抗凝血酶Ⅲ)和聯(lián)合診斷模型的對于疾病的診斷價值是否有差異，聯(lián)合診斷模型與同型半胱氨酸、葉酸和抗凝血酶Ⅲ的曲線下面積的差異分別為0.082、0.146和0.082，差異有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，表明聯(lián)合診斷模型優(yōu)于單獨指標用于診斷疾病。而對三個單獨指標之間的AUC進行比較，我們發(fā)現(xiàn)三者之間均沒有顯著差異(P>0.05)。但是本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，存在一定偏倚，結(jié)果仍需結(jié)合臨床大樣本來進一步探究上述指標與髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓形成之間的關(guān)系。

綜上所述，在髂總靜脈狹窄患者中，下肢深靜脈血栓的發(fā)生與血清同型半胱氨酸、葉酸、抗凝血酶Ⅲ水平有關(guān)，三者可作為評估患者發(fā)生DVT的重要指標，具有重要的診斷價值，聯(lián)合檢測可提高對合并靜脈血栓病人的診斷能力。上述指標可作為髂總靜脈狹窄合并下肢深靜脈血栓的早期篩查指標，從而及時采取有效的措施，避免及減少靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，對于疾病的預防和后續(xù)治療具有重要臨床價值。