顏 妍，孟慧杰，胡永芳

(清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院，清華大學臨床醫(yī)學院臨床藥學科，北京102218)

抗菌藥物的合理應(yīng)用不僅可以減少細菌耐藥發(fā)生，還可以降低患者用藥費用[1]。加強抗菌藥物使用管控，促進抗菌藥物合理應(yīng)用具有重要意義。國外抗菌藥物管理(antimicrobial stewardship，AMS)項目起步較早且日趨成熟，我國的AMS項目尚處于探索及發(fā)展階段[2]。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院(以下簡稱“我院”)泌尿外科臨床藥師針對科室抗菌藥物使用不達標的現(xiàn)狀，將國外AMS的相關(guān)經(jīng)驗進行了本土化的借鑒與發(fā)展，通過制定規(guī)范、持續(xù)干預和行政干預等手段形成了泌尿外科AMS模式。經(jīng)過2個月的運行實施，AMS初見成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1—6月我院泌尿外科648例出院患者。根據(jù)AMS模式運行實施時間節(jié)點，將患者分為三組：實施前組(1—2月出院)、實施中組(3—4月出院)和實施后組(5—6月出院)，三組病例數(shù)分別為210、204和234例。此外，調(diào)取2018年1—6月我院泌尿外科門診處方7 667張。

1.2 抗菌藥物使用標準的建立

泌尿外科的AMS包含制度建立、人員培訓和規(guī)范流程等內(nèi)容，實現(xiàn)了從藥師干預、行政獎罰到抗感染專家會診的多維度管控。我院泌尿外科主要擅長對復雜泌尿系結(jié)石患者的診治，其抗菌藥物應(yīng)用主要涉及預防用藥和治療用藥2個方面。依據(jù)《上尿路結(jié)石患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的專家意見》[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015年版)》[4]、《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[5]、《尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)》[6-7]等規(guī)范，同時征求泌尿外科醫(yī)師、護士及抗感染專家意見，制定出適用于我院泌尿外科的抗菌藥物臨床使用規(guī)范。例如：依據(jù)患者癥狀體征、實驗室檢查結(jié)果及操作類型將泌尿系結(jié)石分為發(fā)熱組、高危組、低危組、無癥狀菌尿組和軟鏡組。臨床藥師的實時干預采用PDCA的方法持續(xù)改進；行政干預將抗菌藥物相關(guān)指標納入科室績效考核，獎懲落實到醫(yī)師個人；對于復雜的及無法依規(guī)范入組的病例，醫(yī)師可申請抗感染專家會診，協(xié)助規(guī)范抗菌藥物的使用。

1.3 合理性評價

泌尿外科臨床藥師依據(jù)泌尿系抗菌藥物相關(guān)指南共識、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則(2015年版)》[4]及《國家抗微生物治療指南》[8]，參照2013年美國《外科圍手術(shù)期預防用抗菌藥物臨床實踐指南》[9]及《熱病·桑德?？刮⑸镏委熤改稀?新譯第48版)[10]的抗菌藥物使用建議，主要從適應(yīng)證、藥物選擇、給藥頻率、給藥劑量、用藥療程、聯(lián)合用藥、更換藥品以及是否存在重復用藥等11個方面對抗菌藥物的使用進行合理性評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用方差分析；計數(shù)資料如抗菌藥物使用率用百分率(%)表示，并用卡方檢驗、Fisher精確概率法；檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組住院患者抗菌藥物使用率相近

AMS實施前組、實施中組和實施后組泌尿外科住院患者的抗菌藥物使用率分別為75.27%(210/279)、71.83%(204/284)和69.44%(234/337)，經(jīng)統(tǒng)計學分析，三組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 抗菌藥物使用強度明顯降低

AMS實施前組、實施中組和實施后組泌尿外科住院患者抗菌藥物使用強度分別為80.41、70.69和61.94 DDDs/(100人·d)，呈明顯降低趨勢，經(jīng)統(tǒng)計學分析，三組的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 抗菌藥物使用不適宜病例所占比例明顯降低

AMS實施前組、實施中組和實施后組泌尿外科住院患者抗菌藥物使用不適宜病例所占比例分別為26.19%(55/210)、20.10%(41/204)和11.54%(27/234)，呈明顯降低趨勢，經(jīng)統(tǒng)計學分析，三組的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。AMS實施前、實施中和實施后我院泌尿外科抗菌藥物醫(yī)囑點評不適宜醫(yī)囑類型分布見表1。

表1 AMS實施前組、實施中組和實施后組泌尿外科抗菌藥物醫(yī)囑點評不適宜醫(yī)囑類型分布(例)Tab 1 Distribution of types of inappropriate application of antibiotics in urinary surgery department among before implementation of AMS group, during implementation group and after implementation group (cases)

2.4 門診抗菌藥物處方所占比例明顯降低

AMS實施后，門診抗菌藥物處方所占比例也出現(xiàn)了明顯的降低趨勢，實施前組為15.1%(335/2 218)，實施中組為12.84%(330/2 570)，實施后組為11.28%(324/2 873)，經(jīng)統(tǒng)計學分析，三組的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 AMS管理成效持續(xù)存在

2019年，我院泌尿外科住院患者抗菌藥物使用率為82.4%，與實施后組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；抗菌藥物使用強度為56.65 DDDs/(100人·d)，明顯低于實施后組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)院臨床藥學的發(fā)展，臨床藥師開始作為醫(yī)療團隊的一員參與到抗菌藥物的使用和管理過程中。盡管目前我國臨床藥師的整體水平有待進一步提高，但臨床藥師在臨床中的作用仍然不容忽視。泌尿外科曾是我院抗菌藥物使用權(quán)重居第1位的科室，經(jīng)過規(guī)范化管理，目前其權(quán)重已降至第8位。2018年，我院泌尿外科AMS實施后，住院患者抗菌藥物使用率沒有明顯變化，說明患者的結(jié)構(gòu)組成在AMS實施前后并沒有明顯變化；而住院患者抗菌藥物使用強度及抗菌藥物使用不適宜病例所占比例均出現(xiàn)了明顯降低，說明藥師參與的泌尿外科AMS是有效的，抗菌藥物的使用日趨規(guī)范、合理。在臨床藥師未對門診處方進行實時干預的情況下，AMS的實施使得泌尿外科門診抗菌藥物處方所占比例出現(xiàn)了明顯的降低趨勢，顯示出這種持續(xù)干預的AMS模式對于提高整個科室抗菌藥物合理應(yīng)用水平的積極作用。2019年，泌尿外科在住院患者抗菌藥物使用率沒有明顯變化的情況下，抗菌藥物使用強度進一步降低。由此可見，臨床藥師將國外AMS項目本土化對泌尿外科抗菌藥物規(guī)范性管理具有重要作用。

本研究的結(jié)果與國內(nèi)外以往的報道一致。日本開展的一項由臨床藥師參與的歷時4年的泌尿外科AMS項目結(jié)果顯示，這種管理模式不僅使抗菌藥物不合理使用率明顯降低，同時使微生物送檢率顯著提高[11]。國內(nèi)關(guān)于泌尿外科Ⅰ類切口手術(shù)預防性應(yīng)用抗菌藥物的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，藥師實時干預的AMS使抗菌藥物使用強度降低57.8 DDDs/(100人·d)，人均抗菌藥物費用降低246美元，抗菌藥物使用率由100%降為7.3%[12]。另外，美國的研究結(jié)果指出，開展由臨床藥師主導的AMS可以使社區(qū)獲得性肺炎患者的平均住院時間、抗菌藥物用藥療程均明顯縮短[13]。在歐洲開展的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)AMS項目可以明顯降低患者的死亡率[14-15]，心臟外科AMS項目使發(fā)生耐碳青霉烯類肺炎克雷菌感染的概率明顯降低[16]。有文獻報道，這種藥師參與的AMS對急診抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用同樣具有十分積極的作用[17]。由此可見，由醫(yī)師、藥師、抗感染專家和行政管理人員共同參與的AMS模式對整個醫(yī)院的抗菌藥物規(guī)范化管理具有重要作用。我國醫(yī)院AMS雖然起步較晚，但臨床藥師已開始逐步在AMS中發(fā)揮作用。國內(nèi)一項回顧性研究結(jié)果顯示，臨床藥師主導的醫(yī)院AMS使抗菌藥物評價指標、細菌耐藥率均明顯降低[18]。在ICU臨床藥師參與的AMS項目中，患者死亡率及多重耐藥菌檢出率也明顯降低[19]。國內(nèi)的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，臨床藥師的干預使Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物的合理率明顯提高[20]。臨床藥師的工作促進了醫(yī)院抗菌藥物的合理應(yīng)用[21-22]。

目前，細菌耐藥形勢日益嚴峻，AMS必須實現(xiàn)科學化、精細化及標準化。而這正是醫(yī)改背景下藥學服務(wù)轉(zhuǎn)型的一個契機。臨床藥師深入臨床，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的問題，繼而與臨床醫(yī)師及行政部門通力合作，建立起科學合理的AMS模式，保證患者用藥安全、合理、經(jīng)濟。在抗菌藥物使用強度居高不下的形勢下，這種管理模式取得了一定成效，我院泌尿外科抗菌藥物的臨床應(yīng)用不斷改善。但本研究并未對泌尿外科的細菌耐藥情況及人均抗菌藥物費用進行統(tǒng)計分析。因此，泌尿外科的AMS需進一步完善與鞏固。將泌尿外科抗菌藥物使用規(guī)范納入到臨床路徑，運用信息化手段進行抗菌藥物醫(yī)囑管控，監(jiān)測泌尿外科細菌耐藥情況及人均抗菌藥物費用，有助于進一步優(yōu)化泌尿外科AMS?？偨Y(jié)泌尿外科AMS經(jīng)驗并進行院內(nèi)推廣，將有利于促進全院抗菌藥物合理應(yīng)用，遏制細菌耐藥。