霍秀穎，李同舟，王 洋，譚 玲

(北京醫(yī)院藥學(xué)部，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，藥物臨床風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)體化應(yīng)用評(píng)價(jià)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范，藥品說(shuō)明書(shū)中的適應(yīng)證、藥理作用、用法及用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方[1]。然而，在實(shí)際工作中常出現(xiàn)處方不規(guī)范的行為，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作可以發(fā)現(xiàn)并分析不合理用藥問(wèn)題，以保障醫(yī)療安全，促進(jìn)臨床合理用藥。帕累托圖是將出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目按重要程度依次排列而采用的一種圖表，是按照發(fā)生頻率大小順序繪制的直方圖，表示有多少結(jié)果是由已確認(rèn)類型或范疇的原因所造成。本研究運(yùn)用帕累托圖分析法，對(duì)北京某醫(yī)院門(mén)診不合理處方進(jìn)行分析，確定造成處方不合理的主要因素，從而有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，提高合理用藥水平。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

按1%的比例抽取2019年該院門(mén)診處方，共18 206張。先由美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)V4軟件進(jìn)行系統(tǒng)審核，再由2名藥師依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格參照藥品說(shuō)明書(shū)、臨床指南及臨床用藥須知等資料，對(duì)處方逐一點(diǎn)評(píng)，共計(jì)1 358張不合理處方。

1.2 方法

通過(guò)軟件生成不合理處方存在問(wèn)題統(tǒng)計(jì)表，將各類型問(wèn)題處方數(shù)降序排列，計(jì)算出構(gòu)成比及累計(jì)構(gòu)成比。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比在50%～80%區(qū)間的項(xiàng)目，為主要因素；累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間的項(xiàng)目，為次要因素；累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間的項(xiàng)目，為一般因素。

1.3 帕累托圖的繪制

以不合理處方存在問(wèn)題類型代碼為橫坐標(biāo)，以不合理處方數(shù)為縱坐標(biāo)做直方圖；以不合理處方存在問(wèn)題類型代碼為橫坐標(biāo)，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖與折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 1 358張門(mén)診不合理處方類型分布

該院不合理處方存在的主要問(wèn)題為適應(yīng)證不適宜和處方超量，上述2種問(wèn)題處方占不合理處方數(shù)的比例>70%，另外，用法、用量不適宜和重復(fù)用藥問(wèn)題也不容忽視，見(jiàn)表1。

表1 1 358張門(mén)診不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of 1 358 irrational outpatient prescriptions

2.2 帕累托圖分析

帕累托圖分析結(jié)果顯示，適應(yīng)證不適宜和門(mén)診處方超量的累計(jì)構(gòu)成比為77.76%，在50%～80%區(qū)間，為主要因素；用法用量不適宜和重復(fù)用藥的累計(jì)構(gòu)成比為89.91%，在80%～90%區(qū)間，為次要因素；未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全，遴選藥品不適宜，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥，藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量及單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚，藥品劑型或給藥途徑不適宜、無(wú)適應(yīng)證用藥以及有配伍禁忌或者不良相互作用的累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間，為一般因素，見(jiàn)圖1。

圖1 1 358張門(mén)診不合理處方的帕累托圖分析Fig 1 Pareto chart analysis on 1 358 irrational outpatient prescriptions

3 討論

3.1 不合理處方典型案例分析

3.1.1 適應(yīng)證不適宜：此類問(wèn)題在該院不合理處方中最為普遍，占比高達(dá)46.76%，主要表現(xiàn)為處方開(kāi)具藥品的適應(yīng)證、功能主治、作用及用途等與臨床診斷或病情不符。例如，(1)某65歲男性患者，就診于心血管內(nèi)科門(mén)診，診斷為“膽結(jié)石”，處方開(kāi)具熊膽膠囊。熊膽膠囊具有清熱、平肝、明目的功效，用于驚風(fēng)抽搐、咽喉腫痛；而熊去氧膽酸膠囊可用于膽結(jié)石，故推測(cè)心內(nèi)科醫(yī)師將消化科常用藥熊去氧膽酸膠囊誤開(kāi)為熊膽膠囊，導(dǎo)致藥品適應(yīng)證與臨床診斷不相關(guān)。(2)某81歲女性患者，就診于神經(jīng)內(nèi)科，診斷為“色盲”，處方開(kāi)具艾司唑侖片。分析原因可能為醫(yī)師書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)鍵盤(pán)輸入“SM”，應(yīng)選擇“失眠”，誤選成“色盲”，導(dǎo)致開(kāi)出的藥品適應(yīng)證不適宜。(3)醫(yī)師為診斷為“便秘”的患者開(kāi)具吉法酯片，該藥的藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證為胃及十二指腸潰瘍，沒(méi)有治療“便秘”的適應(yīng)證。

3.1.2 處方超量：依據(jù)《處方管理辦法》第十九條規(guī)定，門(mén)診處方一般不得超過(guò)7 d用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但應(yīng)注明理由。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，處方用量可通過(guò)系統(tǒng)攔截；對(duì)于公費(fèi)、自費(fèi)患者，處方超量現(xiàn)象較普遍。例如，診斷為“上呼吸道感染”，處方開(kāi)具鹽酸莫西沙星片10盒，處方量30 d，該藥的療程一般不超過(guò)14 d，正確數(shù)量應(yīng)限制在5盒以內(nèi)。

3.1.3 用法、用量不適宜：主要表現(xiàn)為給藥劑量、給藥頻次錯(cuò)誤。例如，(1)某71歲男性患者，診斷為“冠心病，糖尿病”，處方同時(shí)開(kāi)具硫酸氫氯吡格雷片和瑞格列奈片(2 mg，1日3次)。瑞格列奈的主要代謝酶為CYP2C8，而氯吡格雷為CYP2C8的抑制劑，氯吡格雷可使瑞格列奈的暴露量顯著增加，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。如聯(lián)合應(yīng)用不可避免，瑞格列奈的日劑量不應(yīng)超過(guò)4 mg[2]。該處方中，瑞格列奈的日劑量達(dá)6 mg。(2)處方開(kāi)具左甲狀腺素鈉片1日3次，正確給藥頻次為1日1次。

3.1.4 重復(fù)用藥：(1)某87歲男性患者，診斷為“皮炎”，處方同時(shí)開(kāi)具鹽酸西替利嗪片和鹽酸左西替利嗪分散片。鹽酸左西替利嗪為鹽酸西替利嗪的左旋異構(gòu)體，兩藥同時(shí)開(kāi)具屬重復(fù)用藥。(2)某86歲男性患者，診斷為“缺血性腦血管病”，處方同時(shí)開(kāi)具腦血康膠囊和脈血康膠囊。兩者的藥物組成完全相同，屬重復(fù)用藥。

3.1.5 遴選藥品不適宜：(1)某13歲女性患者，診斷為“月經(jīng)不調(diào)”，處方開(kāi)具戊酸雌二醇片和地屈孕酮片。戊酸雌二醇片不應(yīng)用于兒童和青少年。地屈孕酮片在12～18歲青少年中的安全性和有效性證據(jù)不充分。(2)某57歲女性患者，診斷為“雄激素性脫發(fā)”，處方開(kāi)具非那雄胺片(1 mg)及米諾地爾酊(5%)。上述2種藥品的藥品說(shuō)明書(shū)中明確注明僅限男性使用。另外，米諾地爾酊一般男性推薦使用5%的濃度，女性推薦2%的濃度[3]。

3.1.6 有配伍禁忌或者不良相互作用：某59歲女性患者，診斷為“血脂異常，真菌感染”，處方同時(shí)開(kāi)具辛伐他汀片和伊曲康唑膠囊。伊曲康唑可抑制經(jīng)CYP3A4介導(dǎo)的辛伐他汀的代謝，使其血藥濃度升高，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)(包括肌病和橫紋肌溶解綜合征)，故禁忌聯(lián)合應(yīng)用。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道，將辛伐他汀作為伊曲康唑的增效劑治療甲真菌病，臨床痊愈率和真菌學(xué)痊愈率均高于伊曲康唑單藥治療，且甲生長(zhǎng)速度明顯快于伊曲康唑單藥治療，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)[4]。但考慮到兩藥聯(lián)合應(yīng)用引起橫紋肌溶解綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較大，故建議避免聯(lián)合應(yīng)用[5-7]?？蛇x擇不依賴于CYP3A4代謝的普伐他汀、氟伐他汀等替代辛伐他汀。

3.2 帕累托圖分析

帕累托原理能夠識(shí)別少數(shù)但對(duì)事物起決定作用的因素，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥學(xué)管理工作中[8]。例如，用于識(shí)別、傳遞和解決藥物治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[9]。將帕累托圖用于不合理處方分析工作中，直觀易懂，可尋找出影響處方合理率的“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”的關(guān)系[10]。

我國(guó)醫(yī)院不合理用藥情況相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥發(fā)生率約12%～32%[11]。其中，處方差錯(cuò)是導(dǎo)致不合理用藥的主要原因之一[12]。本研究分析結(jié)果表明，適應(yīng)證不適宜和處方超量是構(gòu)成該院處方不合理的主要因素，與之前的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果一致[13]。近年來(lái)處方合理率未得到改善，與藥師、醫(yī)師和醫(yī)院都有很大關(guān)系。(1)藥師方面。在患者取藥前應(yīng)對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核，因該院尚未開(kāi)展處方前置審核工作，這一重任便落到調(diào)劑藥師肩上，發(fā)藥高峰期時(shí)，藥師沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力對(duì)處方進(jìn)行逐一審核而出現(xiàn)漏審[14]；部分不合理處方，調(diào)劑藥師沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋給醫(yī)師，存在較大安全隱患[15]；有時(shí)盡管調(diào)劑藥師發(fā)現(xiàn)不合理問(wèn)題，但考慮到需要請(qǐng)患者找醫(yī)師修改處方或者重新開(kāi)具處方，涉及到退費(fèi)問(wèn)題，為患者增添很多麻煩，易產(chǎn)生糾紛，也不便再干預(yù)。針對(duì)以上問(wèn)題，藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)院信息部門(mén)的聯(lián)系，通過(guò)HIS系統(tǒng)管控的提升，從開(kāi)具處方的源頭自動(dòng)提示或攔截不合理處方[16]。臨床藥師應(yīng)利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)，將合理用藥知識(shí)滲透到日常工作中。藥師應(yīng)與醫(yī)師建立團(tuán)隊(duì)合作模式，藥師定期歸納、匯總處方存在的問(wèn)題，反饋給醫(yī)師，及時(shí)溝通、傳遞藥品使用方面的信息，分享最新最權(quán)威的合理用藥指南、建議等，盡量避免相同的問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)[17]。(2)醫(yī)師方面。不合理處方的發(fā)生常見(jiàn)于跨科開(kāi)藥，專科醫(yī)師對(duì)非本專業(yè)的藥品知識(shí)相對(duì)匱乏[18]。另外，還有相當(dāng)比例為診斷錄入錯(cuò)誤，有研究結(jié)果顯示，診斷錄入錯(cuò)誤占事前干預(yù)處方的比例可達(dá)1.14%[12]。這可能歸因于門(mén)診醫(yī)師工作量大，對(duì)所開(kāi)具處方缺少二次審核校正過(guò)程[19]；還有個(gè)別醫(yī)師不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)?？赏ㄟ^(guò)在醫(yī)師工作站安裝合理用藥軟件，供醫(yī)師主動(dòng)查詢；也可在醫(yī)師開(kāi)錯(cuò)用法、用量、給藥途徑等時(shí)彈出提示框，供醫(yī)師參考；或者由藥師將藥品的給藥途徑、給藥頻次維護(hù)至HIS系統(tǒng)中，當(dāng)醫(yī)師開(kāi)具藥品后自動(dòng)顯示給藥途徑、給藥頻次，以減少因工作疏忽造成的處方差錯(cuò)。(3)醫(yī)院方面。應(yīng)改善就診環(huán)境、優(yōu)化診療流程，為醫(yī)師創(chuàng)造一個(gè)良好的工作環(huán)境，減少因混亂無(wú)序造成的疏忽、差錯(cuò)。在藥品供應(yīng)上，應(yīng)盡量滿足臨床需求。例如，上述遴選藥品不適宜的案例中，因該院沒(méi)有2%濃度的米諾地爾，醫(yī)師選用5%濃度的米諾地爾也是無(wú)奈之舉。但是，藥品規(guī)格不合理，一方面可能會(huì)影響療效，或加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也不方便患者使用，影響用藥依從性[20]。此外，院方應(yīng)協(xié)助藥學(xué)部門(mén)積極推進(jìn)處方前置審核工作，從源頭上對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)，最大限度減少不合理處方的產(chǎn)生[18]。