林 燕，史天陸，謝亞文

(1.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥 230001； 2.皖南醫(yī)學院藥學院，安徽 蕪湖 241000)

醫(yī)囑審核是住院藥房調劑工作中一個重要環(huán)節(jié)，是促進合理用藥的關鍵。住院藥師在日常發(fā)藥時的審核時間短、標準不統(tǒng)一，會造成住院患者的用藥醫(yī)囑審核質量低、問題多，故一直以來住院醫(yī)囑是醫(yī)院合理用藥的管理難點[1]。中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院(以下簡稱“我院”)之前的處方審核采用人工審核的方法，效率較低[2]。隨著設備、技術的發(fā)展，我院開始實行“一線藥師+智慧軟件”的審核方式。目前，我院使用的“智慧軟件”是美康合理用藥監(jiān)測軟件，該軟件已嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)。住院藥房藥師首先應用該軟件對醫(yī)囑進行預審核，再對預審核結果中的不合理醫(yī)囑進行逐條分析，最終確定不合理醫(yī)囑并進行干預。干預的醫(yī)囑會在醫(yī)師醫(yī)囑界面提示，醫(yī)師若接受藥師的干預可點“接受”并停止該醫(yī)囑；如果醫(yī)師不接受藥師的干預，醫(yī)師可通過HIS回執(zhí)反饋原因。因干預方式不同，且干預過程中存在主觀因素，所以干預的結果相差甚遠。本研究選取我院住院藥房干預的不合理醫(yī)囑，進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)囑的審核工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究收集的資料來源于我院HIS系統(tǒng)，選取2018年10月至2019年9月的住院藥房不合理醫(yī)囑3 504條(占總醫(yī)囑數(shù)159 273條的2.2%)。

1.2 方法

1.2.1 不合理醫(yī)囑統(tǒng)計分析工具：可利用院內HIS信息系統(tǒng)隨時查詢審核醫(yī)囑及不合理醫(yī)囑的情況，包括不合理醫(yī)囑干預數(shù)量及干預狀態(tài)。本研究中查詢的是2018年10月至2019年9月住院藥房不合理醫(yī)囑，利用Excel 2010軟件進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 不合理醫(yī)囑干預的依據(jù)及措施：我院HIS系統(tǒng)使用的是美康合理用藥監(jiān)測軟件，該軟件可查詢患者信息、病歷、檢驗結果及用藥醫(yī)囑，并且可對用藥醫(yī)囑進行預判斷。藥師再利用藥品說明書、《處方管理辦法》[3]、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》及《新編藥物學》(17版)[4]等工具書，結合自身多年工作經(jīng)驗對醫(yī)囑進行判斷，發(fā)現(xiàn)不合理的醫(yī)囑及時與臨床醫(yī)師進行溝通。依據(jù)《處方管理辦法》[3]適宜性審核內容，對不合理醫(yī)囑進行干預原因分類，按構成比進行降序排序，繪制帕累托圖；采用帕累托圖分析住院患者不合理用藥醫(yī)囑，直接發(fā)現(xiàn)主要、次要因素，累計構成比在30%～80%區(qū)間的為主要原因[5]。

2 結果

2.1 不合理醫(yī)囑干預原因及干預效果

不合理醫(yī)囑干預原因的帕累托圖見圖1。干預主要原因包括給藥劑量不適宜、藥物配伍不適宜、溶劑選擇不適宜、溶劑量不適宜和給藥頻次不適宜，超說明書用量的構成比最高(1 183條，占33.8%)，醫(yī)囑重復的構成比最低(4條，占0.1%)；其中,溶劑量不適宜干預成功率最高，給藥頻次不適宜干預成功率最低，見表1。

表1 2018年10月至2019年9月我院不合理醫(yī)囑主要干預原因及干預效果Tab 1 Main intervention reasons and effects of irrational medical order in our hospital from Oct. 2018 to Sept. 2019

圖1 不合理醫(yī)囑干預原因的帕累托圖Fig 1 Pareto chart of intervention reasons of irrational medical order

2.1.1 給藥劑量不適宜：給藥劑量低，難以達到療效；劑量過高，則易致藥物蓄積而發(fā)生不良反應，因此，選用合適的給藥劑量十分重要[6]。本研究統(tǒng)計的不合理醫(yī)囑中，給藥劑量不適宜醫(yī)囑構成比最高，干預成功率偏低，涉及的主要5種藥品見表2。其中，長春西汀給藥劑量不適宜的不合理醫(yī)囑偏多。根據(jù)藥品說明書及《新編藥物學》[4]，長春西汀靜脈滴注的起始劑量為20 mg/d，1日1次；以后根據(jù)病情可增至30 mg/d，1日1次。楊小英[7]等收集所有長春西汀的藥品說明書得出，各藥品說明書中的用法、用量存在差異，部分藥品說明書中未標有“長春西汀濃度不得超過0.06 mg/ml”；其報道中還提到配伍的溶劑體積一般為500 ml。以上可以看出，長春西汀臨床合理用藥沒有統(tǒng)一的標準。氨溴索藥品說明書中的用量為1次15 mg，1日2～3次，嚴重病例可增加至1次30 mg。氨溴索作為胸外科術后有效預防和治療肺部并發(fā)癥的藥物時，推薦劑量為1 g/d[8]。周文雯等[9]報道，較大劑量氨溴索(1次60 mg，1日2次)用于慢性阻塞性肺疾病的輔助治療，可有效提高臨床療效，但是劑量過大會增加不良反應發(fā)生概率。

表2 給藥劑量不適宜情況Tab 2 Inappropriate dosage

2.1.2 藥物配伍不適宜：藥物配伍不適宜醫(yī)囑中，維生素C與普通胰島素聯(lián)合應用醫(yī)囑的構成比最高，其他藥物與普通胰島素聯(lián)合應用的不合理醫(yī)囑也存在。隨著生活水平的不斷提高，糖尿病患者數(shù)逐漸增加，2019年全球糖尿病患病率約為9.3%(4.63億例)[10]。當糖尿病患者必須使用葡萄糖注射液作為溶劑時，臨床醫(yī)師就會考慮胰島素的聯(lián)合配伍。陳玉玉等[11]對998張不合理醫(yī)囑進行分析，結果顯示，聯(lián)合用藥不適宜處方中，使用率排序居前列的聯(lián)合用藥有維生素C注射液+胰島素。普通胰島素不能與偏酸性和偏堿性藥物配伍，與抗感染藥、抗腫瘤藥和中藥注射劑等多種藥物存在配伍禁忌[12]。

2.1.3 溶劑選擇不適宜及溶劑量選擇不適宜：臨床醫(yī)師在開具醫(yī)囑時，主觀選擇溶劑，未嚴格按照藥品說明書中要求選擇溶劑，主要表現(xiàn)在溶劑的規(guī)格及種類選擇不當，與溶劑規(guī)格選擇不當相比，溶劑種類選擇不當則會導致更嚴重的情況出現(xiàn)[13]。如呋塞米注射液的藥品說明書中規(guī)定使用氯化鈉注射液稀釋，而臨床經(jīng)常使用5%葡萄糖注射液稀釋；硝普鈉的藥品說明書中規(guī)定靜脈滴注時應加入5%葡萄糖注射液，而實際臨床應用中會因治療需要，經(jīng)常使用氯化鈉注射液。審方藥師根據(jù)藥品說明書要求對硝普鈉溶劑選擇不當進行干預。但林小明[14]等的研究結果發(fā)現(xiàn)，硝普鈉在5%葡萄糖注射液及氯化鈉注射液中26 h內藥品質量是穩(wěn)定的。因此，溶劑選擇不當干預過程中不僅要參照藥品說明書，也要查閱相關的指南及文獻。另外，溶劑用量也是需要關注的重要方面，溶劑用量不僅影響藥物濃度，進而引起不良反應，還會影響藥物輸注時間[15]。

2.1.4 給藥頻次不適宜：本研究中，給藥頻次不適宜主要涉及藥品為甲鈷胺注射液，干預的主要臨床科室為骨科。甲鈷胺可以加快受損軸突的生長，能促進周圍神經(jīng)損傷后的功能恢復[16]。藥品說明書中提及甲鈷胺注射液用于周圍神經(jīng)病時，成人用法與用量為1次500 μg，1日1次，1周3次。本研究中，甲鈷胺注射液不適宜頻次為1日2次。

2.2 各病區(qū)不合理用藥干預成功率情況

將3 504條不合理醫(yī)囑按照病區(qū)分類統(tǒng)計，對不合理醫(yī)囑數(shù)之和約占總不合理醫(yī)囑數(shù)的50%的科室(即不合理醫(yī)囑數(shù)排序居6位的科室)進行分析，結果顯示，外科的醫(yī)囑干預數(shù)偏多，干預成功率也偏高，與其他文獻報道相似[17]，見表3。我院住院藥房服務的科室以腦血管大?？茷橹鳎窠?jīng)外科病區(qū)數(shù)自2018年1月以來逐漸增多，至今神經(jīng)外科病區(qū)書占我院住院藥房所服務科室數(shù)的50%，因此，神經(jīng)外科不合理醫(yī)囑偏多，干預成功率偏高。神經(jīng)外科用藥較其他內科用藥簡單，聯(lián)合用藥較少，最突出的2個問題為用法、用量不適宜和溶劑使用不適宜，與其他文獻報道相似[18]。

表3 不合理用藥干預成功率與病區(qū)的相關性Tab 3 Correlation between the success rate of irrational drug intervention and the inpatient ward

3 討論

3.1 服務科室以外科居多，用藥單一，干預率低

我院中心藥房二部建立于2017年12月，建立后陸續(xù)承接臨床科室藥品調劑工作。自2018年10月起，所有科室均由中心藥房二部服務，以神經(jīng)外科、骨科和神經(jīng)內科為主，除神經(jīng)內科外，其他科室多用藥單一，因此，不合理用藥干預過程中發(fā)現(xiàn)干預品種數(shù)少，干預率不高。

3.2 “智慧軟件”數(shù)據(jù)的“老化”

自2018年至今，我院使用的醫(yī)囑審核“智慧軟件”未進行數(shù)據(jù)的更新，而醫(yī)療數(shù)據(jù)的結構化深度和廣度是提升藥學信息化服務的關鍵所在[19]。藥品說明書更新較慢，可導致軟件對部分問題的判斷依據(jù)滯后[20]。應定期梳理不合理醫(yī)囑的種類，結合最新的藥品說明書、指南等信息更新醫(yī)囑審核“智慧軟件”。建立自身專屬數(shù)據(jù)庫，才能更全面、迅速地審核大量醫(yī)囑信息[21]。

3.3 藥師缺少相關臨床經(jīng)驗及知識儲備不足

在醫(yī)囑干預過程中，醫(yī)師根據(jù)最新指南或證據(jù)用藥，而藥師臨床經(jīng)驗缺少，知識儲備存在不足，導致醫(yī)囑干預率偏低[22]。如中長鏈脂肪乳的藥品說明書中指出，急性心肌梗死和中風、酮癥酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷者禁止使用脂肪乳。而研究結果證實，缺血性腦卒中患者使用脂肪乳導致血小板減少癥的發(fā)生率低，高齡、基線血小板計數(shù)<200×109/L以及聯(lián)合應用抗血小板藥的缺血性腦卒中患者長時間使用脂肪乳易發(fā)生血小板減少癥[23]。因此，僅依據(jù)診斷不可判斷患者是否可用脂肪乳。應加強藥師臨床基礎醫(yī)學和藥品使用說明書的學習，定期開展案例討論[24]。

3.4 建立醫(yī)囑集中審方中心，加強與臨床的溝通

住院藥房的主要工作為藥品的調劑，藥師需要在醫(yī)師開具醫(yī)囑后的短時間內完成醫(yī)囑審核、打單、調配、核對和裝箱。而我院目前醫(yī)囑審核藥師兼職藥品調劑及臨床服務溝通工作，在短時間內無法做到逐條醫(yī)囑審核，主要依靠“智慧軟件”來審核醫(yī)囑。建立審方中心平臺，實行醫(yī)囑的前置審核，且采取循環(huán)審方模式，可有效及時攔截不合理處方，降低臨床用藥差錯風險，提高醫(yī)囑合理率，進一步保障用藥安全[25-26]。同時，應定期將審方分析報告以書面的形式反饋至臨床科室與醫(yī)護人員進行溝通，加強藥師與臨床科室之間的學術交流[27]。