吳友妹 郭佳奕 徐敏慧 吳麗娟 鄭 盼 何國斌
金華市中心醫(yī)院,321000 浙江 金華
疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRGs)是指依據(jù)患者疾病診斷、主要診療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度和疾病轉(zhuǎn)歸等因素,將其分入不同診斷組進(jìn)行管理的疾病診治分類體系[1]。國家選擇部分地區(qū)開展DRGs,鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。2019年6月,國家醫(yī)保局啟動30個城市的DRGs試點(diǎn)工作。
隨著DRGs在全國范圍地推廣,病案首頁作為DRGs費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)建立的數(shù)據(jù)來源和技術(shù)基礎(chǔ)[2],其質(zhì)量顯得尤為重要。病案首頁的錄入與編碼工作由編碼員完成[3]。編碼員的職業(yè)素養(yǎng)直接影響著病案首頁錄入項(xiàng)目的完整性和準(zhǔn)確性。編碼員專業(yè)水平低會導(dǎo)致病案首頁編碼出現(xiàn)漏編、錯編、過度編碼、編碼不足等問題[3-4],直接影響病案首頁的利用價值[5-6]。根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查,我國目前編碼團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成復(fù)雜,總體專業(yè)素質(zhì)不高,表現(xiàn)在人員配備不足,專業(yè)性不強(qiáng),總體學(xué)歷偏低[7]。本研究在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合專家評分法和層次分析法構(gòu)建了一套科學(xué)、合理、實(shí)用的編碼員職業(yè)素養(yǎng)評價體系,以期為我國編碼團(tuán)隊(duì)的建設(shè)和培養(yǎng)提供參考依據(jù)。
利用“編碼員”“編碼專業(yè) ” “疾病編碼 ”作為關(guān)鍵詞和主題詞,在CNKI、萬方、Pubmed、Proquest等數(shù)據(jù)庫中搜索文獻(xiàn),了解國內(nèi)外編碼員的職業(yè)發(fā)展情況和職業(yè)素養(yǎng)評價指標(biāo)的選擇。以我國編碼專家提出的編碼員培養(yǎng)目標(biāo)和要求等相關(guān)內(nèi)容為依據(jù)[3-6,8],經(jīng)課題小組討論,結(jié)合所在醫(yī)院專業(yè)編碼員的意見,初步形成編碼員職業(yè)素養(yǎng)評價體系初稿。
1.2.1選擇咨詢專家
選擇在編碼領(lǐng)域或者醫(yī)院管理領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平和權(quán)威性的專家。選擇的專家對本課題持支持態(tài)度,能完成本課題的專家咨詢,愿意解答函詢過程中遇到的疑難問題。本研究共納入咨詢專家52名,研究領(lǐng)域主要涉及疾病編碼、醫(yī)院管理等。
1.2.2設(shè)計函詢問卷
在編碼員職業(yè)素養(yǎng)評價體系初稿的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步設(shè)計函詢問卷。函詢問卷主要包括專家基本信息和評價指標(biāo)。指標(biāo)包括2個一級指標(biāo)(專業(yè)素養(yǎng)和道德素養(yǎng)),6個二級指標(biāo)(編碼能力、醫(yī)學(xué)臨床知識、學(xué)習(xí)能力、溝通能力、職業(yè)態(tài)度和職業(yè)倫理),52個三級指標(biāo)。采用Likert 5級評分法。
1.2.3確定評價指標(biāo)
以重要性評分算術(shù)平均數(shù)>3.5,滿分比>20%且變異系數(shù)<20%為篩選標(biāo)準(zhǔn)。
采用重要性均值的差值比較法確定指標(biāo)的重要程度等級,進(jìn)而構(gòu)造判斷矩陣。利用均數(shù)差值的高低確定兩指標(biāo)重要性Saaty標(biāo)度。用d表示任意2個指標(biāo)的重要性均值的差值,設(shè)定標(biāo)度:d=0,標(biāo)度取1;0.25
1.3.1歸一化
設(shè)矩陣A的最大特征根為λmax,依據(jù)判斷矩陣,求出λmax所對應(yīng)的特征向量w,方程:Aw=λmaxw。將所得w歸一化,得到各指標(biāo)權(quán)重,步驟如下:
①判斷矩陣每一行元素的乘積:
②計算Mi的n次方根(n為矩陣階數(shù)):
其中,wi即為所求指標(biāo)的權(quán)重。
④計算判斷矩陣最大特征根λmax:
1.3.2一致性檢驗(yàn)
①計算一般一致性指標(biāo)(CI):
②計算平均隨機(jī)一致性指標(biāo)(RI),見表1。
表1 平均隨機(jī)一致性指標(biāo)(RI)
③計算隨機(jī)一致性比例(CR):
CR=CI÷RI,
當(dāng)CR<0.1時,認(rèn)為矩陣一致性是可以接受的[11]。
1.3.3求組合權(quán)重
矩陣A通過一致性檢驗(yàn)后,將層次單排序結(jié)果轉(zhuǎn)換得到各指標(biāo)對總體系的組合權(quán)重: 二級指標(biāo)組合權(quán)重= 一級指標(biāo)權(quán)重× 二級指標(biāo)權(quán)重; 三級指標(biāo)組合權(quán)重= 二級指標(biāo)組合權(quán)重× 三級指標(biāo)權(quán)重。
本次研究共選擇專家52位,專家基本資料如表2所示。本次研究共發(fā)放問卷52份,回收52份,問卷回收率及有效率均為100%。所有指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)(KendallW)為0.216,P<0.01,一致性良好。
表2 函詢專家人口學(xué)特征
經(jīng)過專家函詢,對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,專家對一級指標(biāo)和二級指標(biāo)意見一致,無修改之處;三級指標(biāo)中,刪除4項(xiàng)。構(gòu)建判斷矩陣,對矩陣各向量進(jìn)行歸一化處理,得到各指標(biāo)權(quán)重(表3),對判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn),CR<0.1,可認(rèn)為通過判斷矩陣得到的權(quán)數(shù)達(dá)到了一致性要求。
表3 編碼員職業(yè)素養(yǎng)評價體系函詢結(jié)果及指標(biāo)權(quán)重
從目前的調(diào)查結(jié)果看,我國的病案編碼專職隊(duì)伍建設(shè)仍然比較薄弱,現(xiàn)存的主要有3個問題[12]。首先是人員配備不足,2016年安徽省有32家二級醫(yī)院未配備疾病編碼員[13]。廣西柳州市平均床位與病案管理人員配比107.49∶1,距離50∶1的合理配比有很大差距[14]。其次是編碼團(tuán)隊(duì)專業(yè)性不強(qiáng),2017年湖南省109家醫(yī)院中編碼員初級職稱及以下的占40.3%,有編碼培訓(xùn)合格證的僅占38%,編碼人員專業(yè)對口的僅占10.6%[15]。在山東的29家三級綜合性醫(yī)院中,獲得ICD編碼合格證的占66%,僅有6名編碼員獲得ICD編碼師資證,有29%的編碼員未接受過任何培訓(xùn)[16]。衛(wèi)生信息管理專業(yè)在國內(nèi)起步晚,全國的高校中也很少有開設(shè)本科及以上層次的衛(wèi)生信息管理專業(yè)[17],這也導(dǎo)致編碼員的學(xué)歷普遍偏低。從調(diào)查結(jié)果來看,病案管理人員職稱也偏低。很長一段時間里,病案管理人員沒有職稱可晉升。到現(xiàn)在,浙江省內(nèi)仍然沒有病案管理高級職稱,這也是本研究函詢專家中高級職稱比例少的原因。
目前國內(nèi)沒有科學(xué)的、規(guī)范化的編碼員職業(yè)素養(yǎng)評價體系對編碼員進(jìn)行綜合評價和培養(yǎng)。本研究結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),通過專家評分法和層次分析法構(gòu)建了編碼員職業(yè)素養(yǎng)評價體系。一級指標(biāo)專業(yè)素養(yǎng)和道德素養(yǎng)權(quán)重分別為0.666 7和0.333 3;二級指標(biāo)組合權(quán)重排名前三的是學(xué)習(xí)能力(0.224 2)、編碼能力(0.155 4)、醫(yī)學(xué)臨床知識(0.100 7);三級指標(biāo)組合權(quán)重排名前三的是“對疾病生理、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、解剖學(xué)的掌握程度”(0.049 7)、“能不斷學(xué)習(xí)新的代碼結(jié)構(gòu)與分類規(guī)則”(0.045 9)、“工作中善于總結(jié)歸納,舉一反三”(0.039 9)。權(quán)重排名前三的指標(biāo)體現(xiàn)了對編碼員的要求最重要的就是學(xué)習(xí)能力、編碼能力和臨床知識。這與我國編碼員的培養(yǎng)方向和醫(yī)院對編碼員的要求是一致的。學(xué)習(xí)能力表明編碼員的成長離不開自身的努力,內(nèi)生動力才是最好促進(jìn)編碼進(jìn)步的動力。編碼能力是編碼員的專業(yè)能力,是作為編碼工作人員必須掌握的基本技能。掌握一定的醫(yī)學(xué)臨床知識,有助于編碼員更準(zhǔn)確地理解診斷編碼的真正含義,了解解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)過程有利于更加準(zhǔn)確地選擇手術(shù)名稱,避免遺漏或多編手術(shù)過程。在評價體系構(gòu)建過程中同時參考了專業(yè)編碼員的意見,保證了評價體系具有實(shí)用性,符合醫(yī)院實(shí)際需求。
目前病案編碼的人才隊(duì)伍與醫(yī)院需求是不相匹配的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需專業(yè)對口、崗位核心知識技能全面、綜合業(yè)務(wù)素養(yǎng)高的人才[18]。但是目前教育階段的課程體系不夠完善、人才培養(yǎng)目標(biāo)定位不清[19],本研究構(gòu)建的編碼員職業(yè)素養(yǎng)評價體系結(jié)合了專家和專業(yè)編碼員的意見與建議,希望可以對該學(xué)科的發(fā)展與更高層次的培養(yǎng)工作有所啟示。編碼員評價體系明確地指出了編碼員所需要的能力和培養(yǎng)方向,對于病案管理科室的??平ㄔO(shè)和病案編碼員的繼續(xù)教育,該評價體系也有一定的借鑒意義。目前編碼員的培養(yǎng)模式大部分仍屬于個人經(jīng)驗(yàn)帶教模式[3],所以建立一套編碼員的職業(yè)素養(yǎng)評價體系,依體系進(jìn)行編碼員隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng),打造出一支專業(yè)化、科研化的高質(zhì)量編碼團(tuán)隊(duì)對目前醫(yī)院管理者來說非常重要。
本研究構(gòu)建的編碼員職業(yè)素養(yǎng)評價體系也有局限性。此評價體系未經(jīng)過實(shí)證研究,無法判斷其在實(shí)際應(yīng)用中的效果,還需經(jīng)過進(jìn)一步的實(shí)證研究來不斷完善,使其能真正的運(yùn)用到編碼員的培養(yǎng)、考核評價當(dāng)中,真正地推進(jìn)編碼人才培養(yǎng),緊跟時代的發(fā)展。