1個人立于地上，需要1平方米的面積。大多數(shù)人家的一個臥室，拆去床和衣櫥可以站下10個人。一個百平方米的庭院，勉強供100人佇立。10人籃球的標(biāo)準(zhǔn)籃球場，可以站下450人。一個足球場，可以站7500人。9萬平方米的莫斯科紅場，可以讓9萬人站立。麥加大清真寺，剛好能夠站下35萬人，擴建后容得下百萬信徒朝拜。見證了中華人民共和國成立的天安門廣場，44萬平方米，站得下44萬人，密集的游行隊伍可達百萬人規(guī)模。亞洲最大的火車站南京南站算上前后廣場有70萬平方米，站上70萬人定然十分壯觀……

3億人，站在一起又該是多么震撼的景觀。并排站立，3億米恰好是光跑過1秒的長度，可以繞地球赤道7.5圈。排成隊列，占去3萬公頃，需要682個天安門廣場才能站下。而這，基本就是我國全部的高血壓患者?？膳碌氖牵繒r每刻，患者還在增長。統(tǒng)計者有時就像芝諾筆下的阿喀琉斯，無論如何統(tǒng)計，也追不上真實數(shù)據(jù)這只烏龜。

有如此海量的患者與潛在患者，也無怪乎無數(shù)醫(yī)者前赴后繼，在高血壓防治工作中不懈努力?！敖】抵袊?030”計劃提出，到2030年我國30歲以上居民高血壓知曉率不低于65%，高血壓規(guī)范管理率不低于70%，高血壓治療控制率持續(xù)提高。不僅要求18歲以上人群知曉自己的血壓情況，同時建議處于血壓高值范圍的人群盡早進行血壓管理，控制高血壓的危險因素。高血壓防治應(yīng)該怎樣進行？我們又該以怎樣的態(tài)度看待血壓健康？筆者有幸采訪到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院高血壓中心主任蔡軍教授。

關(guān)口前移，我國高血壓防治走過21年

循證醫(yī)學(xué)十分重視證據(jù)，一個療法是有效的、安全的，這個療法比另一個好，都必須有明確的證據(jù)支撐，由證據(jù)得到的結(jié)論，再上升到共識，便成了“指南”。1999～2020年，從我國第一部真正意義上的高血壓指南算起，高血壓的防治工作正好走過了21年。隨著宣傳的推進，140/90毫米汞柱這個高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)幾乎人人知曉，其實無論是國內(nèi)還是國外，近半個世紀(jì)以來，對于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)都是在逐漸放寬，干預(yù)的窗口也不斷地前移，這既是對高血壓病認(rèn)識的深入，也是治療、管理方式的變革與進步。

關(guān)注舒張壓的時期

全球第一部“高血壓指南”是1977年美國的JNC 1。對于我國，在1999年的第一部指南問世之前，并沒有“中國高血壓指南”這樣的標(biāo)準(zhǔn)指南存在，但這并不意味著我國高血壓防治工作落后。其實，中華人民共和國成立10年之后也就是1959年，在西安召開了全國心血管病學(xué)術(shù)會議第一屆的會議，當(dāng)時就討論確定了我國的第一個高血壓分期標(biāo)準(zhǔn)，并提出了進行全國高血壓普查，普查結(jié)果是高血壓患病率為5.5%。

當(dāng)時無論國內(nèi)外，對于高血壓診斷的焦點都在舒張壓上。當(dāng)時對于高血壓的界定是“舒張壓高于90毫米汞柱者，不論其收縮壓如何均列為高血壓”，然后舒張壓在80毫米汞柱以上的群體，按照年齡不同，對收縮壓進行分組診斷。

1963年，蘭州心血管病學(xué)術(shù)會議召開，第二次修訂了我國血壓升高及可疑升高的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時認(rèn)為凡舒張壓持續(xù)超過90毫米汞柱者，不論其收縮壓如何均診斷為高血壓，凡舒張壓在85～90毫米汞柱者均列為高血壓可疑。

時間來到1974年，北京高血壓普查工作會議第三次修訂了血壓升高及診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時認(rèn)為確診高血壓有三個標(biāo)準(zhǔn)：①過去經(jīng)過確診為高血壓者;②普查發(fā)現(xiàn)舒張壓在100毫米汞柱及以上者;③除兩項以外，其他的血壓升高者應(yīng)再次復(fù)查兩次非同日血壓，如有兩次血壓升高，即確認(rèn)為高血壓。

真正將收縮壓和舒張壓同時作為一個確診高血壓的指標(biāo)，是1979年在我國鄭州召開常見心血管流行病學(xué)研究及人群防治工作會議時，對我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了第四次修訂。同時參照1978年WHO/ISH高血壓問題專家委員會上確定成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓大于等于160毫米汞柱或舒張壓大于等于95毫米汞柱，經(jīng)核實二者有一項即可確診為高血壓。

140/90毫米汞柱時期

我國第一部真正的“高血壓指南”發(fā)布是在1999年。當(dāng)時基本采納了1999年WHO/ISH“高血壓指南”的定義及分類標(biāo)準(zhǔn)，這也是1959年以來我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)的第五次全面修正，首次提出了140/90毫米汞柱的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國高血壓防治進入“140/90毫米汞柱時期”。這一指南中單純收縮期高血壓這個概念被首次提出，也涵蓋了包括理想血壓、正常血壓高值等多種界定，我們現(xiàn)在常見的一級、二級、三級的高血壓分級也是來源于這時。

2005年，第二版“高血壓指南”發(fā)布，去繁就簡，刪除了臨界高血壓亞組和臨界收縮期高血壓亞組，診室血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)維持不變。核心變化是新增了動態(tài)血壓正常值的參考標(biāo)準(zhǔn)，即24小時平均值小于130/80毫米汞柱，白晝平均值小于135/85毫米汞柱，夜間平均值小于125/75毫米汞柱。這主要得益于技術(shù)的發(fā)展，到了2005年時動態(tài)血壓檢測手段越來越多，臨床使用也越來越廣泛，相比1999年時，臨床上有了更多的手段去監(jiān)測動態(tài)血壓，此時提出的動態(tài)血壓參照標(biāo)準(zhǔn)具有重要的臨床意義。時至今日，在高血壓的診治中，動態(tài)血壓已經(jīng)被當(dāng)作一個非常重要的核心檢測手段。

到了2010年，我國第三版“高血壓指南”發(fā)布。高血壓診斷維持不變，更加重視動態(tài)血壓監(jiān)測，夜間的動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)由125/75毫米汞柱改為了127 /75毫米汞柱，并且增加了夜間血壓和晨峰血壓的內(nèi)容。我們都知道，血壓是動態(tài)變化的，不僅季節(jié)之間可能會發(fā)生差異，而且一天之中我們的血壓也會呈一個動態(tài)的曲線變化。晝夜節(jié)律也是我們考慮血壓變化中一個非常重要的影響因素。因此，在2010年的指南中，對于夜間血壓和晨峰血壓的內(nèi)容，也以具體的數(shù)據(jù)和形式進行了呈現(xiàn)。指南中還明確了晨峰血壓的概念，通過大量針對中國人群的樣本研究，明確晨峰血壓是指起床后兩小時內(nèi)的收縮壓平均值減去夜間睡眠時收縮壓最低值，如果這一數(shù)值大于35毫米汞柱，即為晨峰血壓增高?？偟膩碚f，明確了夜間血壓和晨峰血壓以后，我國醫(yī)生對于高血壓值的把控和管理也就會更為豐滿和完備。

2018年版中國“高血壓指南”是我國的第四版“高血壓指南”。這時我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然維持在140/90毫米汞柱不變。同時，指南對動態(tài)血壓的測量標(biāo)準(zhǔn)進行了完善。隨著血壓計的普及、各種其他血壓監(jiān)測手段的應(yīng)用以及民眾受教育程度的提高，診室外血壓，尤其是家庭自測血壓更加容易獲取，準(zhǔn)確性也相對提升。以此推想，當(dāng)我們的技術(shù)手段進一步革新，包括現(xiàn)在的可穿戴設(shè)備進一步完善和普及時，我們的指南也可能會出現(xiàn)相應(yīng)的變化。

防治融合，多方協(xié)作的高血壓管理模式

中國“高血壓指南”經(jīng)歷了數(shù)次大的修訂，我們能明顯看出高血壓干預(yù)的關(guān)口在前移，從單純的治療向健康管理邁進，由治療向預(yù)防、防治融合轉(zhuǎn)變，這可能是一個很大的意識上的進步。

蔡教授告訴我們，顯而易見，醫(yī)院中對于高血壓的臨床治療和管理是一個補救措施，“畢竟也是患病、出現(xiàn)異常了才去醫(yī)院”。說亡羊補牢猶未晚矣，但如果我們在前期就能通過限鹽、飲食干預(yù)、生活方式干預(yù)，精神心理調(diào)節(jié)，做好預(yù)防工作，是能夠減少高血壓患者的出現(xiàn)，很多人不必等到“戴上帽子”再來治療。這樣的工作，僅靠醫(yī)院是很難完成的，這就需要我們的疾控部門、公共衛(wèi)生工作做出更多的努力和管理。

以往我們的公共衛(wèi)生體系、疾控體系與醫(yī)院是相對獨立和割裂的，職能差異極大，但是單純依靠疾控、公衛(wèi)又存在一些問題，缺乏臨床支持的防治工作往往難以落到實處，“他們的職能中并沒有臨床救治這個部分，沒有醫(yī)院的臨床力量，所以現(xiàn)在強調(diào)醫(yī)院、公衛(wèi)、疾控要深入合作，公共衛(wèi)生體系與臨床診療體系加強合作，要發(fā)揮醫(yī)生在公共預(yù)防中更重要的作用?！辈探淌谡f道，“現(xiàn)在國家在基層高血壓管理指南、糖尿病管理指南與基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，都已經(jīng)開始強調(diào)要防治融合，我認(rèn)為這是一個非常好的趨勢?！?/p>

“我們和中國疾控中心一直在推進開展限鹽的項目，我們在山東、福建還有安徽等地，一方面開展限鹽，另一方面進行了許多飲食教育，推薦了中國的膳食指南，形成了中國金字塔式的飲食模式。”我們知道目前一些用于心腦血管疾病預(yù)防的飲食，包括地中海飲食、低碳水飲食等，都是來源于西方的飲食模式，與國人的飲食習(xí)慣有較大的差異，“老百姓不愛吃，吃不下去很常見”，這些飲食干預(yù)方法的實用性、普及性并不好，“我們在逐漸摸索，基于中國人日常食譜與飲食習(xí)慣，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些配方和組合，能夠非常有效地降低血糖、血壓與血脂”。目前動物試驗階段已經(jīng)完成，后續(xù)的臨床研究正在開展，想必在得出相關(guān)成果后會為高血壓患者的生活干預(yù)帶來新的選擇。

篩查血壓，關(guān)注血壓健康是每一個人的事

“‘三率不理想，這是我國高血壓防治工作的最大困境，也是要努力解決的工作難點。”所謂三率，指的是知曉率、治療率、控制率，雖然隨著防治工作的推進，三率已經(jīng)有了明顯的改善，但治療率、控制率的前提——知曉率至今也沒有超過50%?！拔覀冎乐袊哐獕翰〉脑\斷率只有50%左右，就相當(dāng)于有近一半的高血壓患者并沒有被發(fā)現(xiàn)，沒有被診斷出來，這部分患者還處于高血壓進展、向著心腦血管事件不斷地前進，這是十分危險的。這種情況之下，加強健康人群、高危人群，包括隱匿患者的篩查非常重要?！薄霸?020年的中國心血管指南報告，高血壓健康管理規(guī)范中，我們都提出，健康人群每年須有至少一次的規(guī)范體檢，項目中須包括血壓監(jiān)測。這是以前并未要求過的。”

“我們在2019年和國家心血管病中心、國家疾控中心一起舉行了‘18歲以上知血壓的篩查項目，這也是2019年我國高血壓日的主題?！币酝?，高血壓防治工作主要強調(diào)中老年人關(guān)注血壓篩查，“但是我們現(xiàn)在建議，18歲以上的成年人，一律應(yīng)該接受每年至少一次的血壓篩查。”如此，能夠?qū)⒃缙诟哐獕夯颊撸蚴沁€未發(fā)病的高危人群篩查出來，只要科學(xué)干預(yù)，這些人往往能夠得到及時有效的治療。

我們也一直呼吁在人員密集的場所，或是在有條件的企事業(yè)單位，要能夠配備免費的血壓測量機器，為更多患者或人群接受“機會性篩查”提供便捷與可能。這樣我們也能發(fā)現(xiàn)更多的患者。

這一切的核心，還在于健康意識的提升，這與教育與宣傳密不可分。很多農(nóng)村群體尤其是受教育水平低的群體，對于健康往往有著非常樸素的認(rèn)識，“只要自己身體沒有不舒服，就沒有問題”。有時候，有些患者即使血壓異常，也不愿意接受治療，這只能依靠健康教育、普及與基層篩查推進來解決。“我們在衛(wèi)健委疾控局的支持下，正在編寫一個規(guī)范、權(quán)威、通俗易懂、卡通式的高血壓防治手冊，包括如何測量血壓、如何管理血壓、高血壓治療等內(nèi)容?！辈探淌谔寡裕覈两瘛案哐獕褐改稀苯?jīng)歷了幾版變更，臨床工作水平不斷提高，但是至今沒有一本權(quán)威的用于患者教育的手冊，“我們希望這本手冊能夠?qū)Ψ乐喂ぷ?、患者教育起到推動與借鑒的意義。能夠讓更多的患者認(rèn)識血壓，遠離風(fēng)險，避免最后罹患高血壓?！?h3>科學(xué)測量，不僅僅依靠診室血壓

長期以來，我們的高血壓診斷金標(biāo)準(zhǔn)就是診室血壓，“當(dāng)然，這個測量是有要求的，安靜舒緩后，連續(xù)測量2～3次，我們才能看作是血壓的真實水平”。

但是這樣的檢測方式也有一定的局限性。以最常見的職工體檢為例，現(xiàn)在的體檢大都集中在上午，需要空腹，排隊等待時間也比較長，不少人測出來血壓會偏高一些，“這樣客觀上確實影響我們血壓測量的準(zhǔn)確性。我們提倡在體檢中心、醫(yī)院等血壓測量場所，要設(shè)置相對安靜的休息場所，能夠在安靜、獨立空間中，能提供自動隧道式的電子血壓測量儀，讓患者能夠接受無人值守的血壓測量，這樣同時還能排除醫(yī)生或旁觀者對患者造成的壓力，使血壓測量盡量準(zhǔn)確”。

目前，國內(nèi)外都開始給予動態(tài)血壓、家庭血壓非常高的重視，認(rèn)為家庭血壓、動態(tài)血壓能夠很好地彌補診室血壓測量的偶然性、短期性，比如規(guī)范測量的家庭血壓能夠幫助醫(yī)生長期、動態(tài)地分析血壓變化，評估病情與相關(guān)風(fēng)險，藥物方案的控壓效果勢必也會更好地顯現(xiàn)。

“根據(jù)指南，如果規(guī)范的家庭自測血壓高于135/85毫米汞柱，我們就可以診斷為高血壓。這個診斷標(biāo)準(zhǔn)會低于診室血壓的高血壓標(biāo)準(zhǔn)，這主要是因為家庭環(huán)境中測量血壓人會更加放松舒適，血壓數(shù)值普遍會低一些?！迸R床研究的結(jié)果也表明，持續(xù)的家庭血壓測量與間或的診室血壓測量相比，有較高的預(yù)測心血管病的價值。當(dāng)進行連續(xù)重復(fù)家庭血壓測量與評估降壓藥治療作用的時候，第一天的測量值明顯偏高，而此后幾天的測量差異逐漸減小，這表明連續(xù)的家庭測量更為準(zhǔn)確。評價高血壓人群家庭血壓和診室血壓兩種方法測量的一致性的研究，至今進行得還很少，因此對于差異的具體原因，還有待于今后的進一步研究。

動態(tài)血壓是用穿戴式設(shè)備測量24小時或特定周期的血壓變化，監(jiān)測的頻次更多，可靠性會比單次的診室血壓測量更好?！氨热缯f24小時平均血壓高于130/80毫米汞柱，白天高于135/85毫米汞柱，我們都可以考慮診斷為高血壓”。

蔡教授強調(diào)，血壓必須動態(tài)看待，偶然一次的血壓高完全可能因為運動、情緒波動等因素而出現(xiàn)，如果一次血壓高就戴上高血壓的帽子并不合適，這部分患者盲目用藥反而對血壓健康不利，這也是資源的浪費。無論如何測量，“我們最終的目的肯定是要求血壓測量準(zhǔn)確，結(jié)果放心可靠?！?h3>理性看待，診斷標(biāo)準(zhǔn)只是健康血壓的底線

美國在2017年時，將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/85毫米汞柱，讓更多的患者被納入高血壓診斷中。同時，歐洲和我國的高血壓指南出于多方面因素的綜合考慮，并未跟隨這一診斷標(biāo)準(zhǔn)，保持在140/90毫米汞柱不變。蔡主任告訴我們，美國的這個標(biāo)準(zhǔn)對于我國的高血壓防治工作是有借鑒意義的，學(xué)界相關(guān)科室的專家，對這一標(biāo)準(zhǔn)也總體呈認(rèn)可態(tài)度。

“我們知道，理想血壓標(biāo)準(zhǔn)一直是120/80毫米汞柱，很多長壽的人血壓大都保持在120/80毫米汞柱甚至低于這一個水平，120/80毫米汞柱使血管重構(gòu)得到一個很重要的閾值，一旦血壓跨過了120/80毫米汞柱，那么血管損害就會發(fā)生，比如130/80毫米汞柱、130/85毫米汞柱，血管的損害會很快進展到高血壓階段。所以我們認(rèn)為，血壓肯定是低一些更安全，應(yīng)該在130毫米汞柱以下?！睆倪@個角度看，在條件具備的情況下，將更多現(xiàn)在未納入高血壓的正常血壓高值、高危人群納入診斷，進行科學(xué)干預(yù)是有正面意義的?！爸袊蜌W洲的心血管病專家們也都認(rèn)可，血壓水平增加到130毫米汞柱以上，心血管事件的發(fā)生率會大幅度增加?！?/p>

但目前，我國高血壓防治工作的重點還是在于將140毫米汞柱以上的這樣一群更高危、風(fēng)險更高的患者的診斷率、控制率、達標(biāo)率提升，盡量達到理想水平。未來，在力所能及的情況下，我們再向前走一步，將130/80毫米汞柱以下的群體也納入進來進行干預(yù)。

如果從經(jīng)濟上考慮，下調(diào)標(biāo)準(zhǔn)可能預(yù)計增加2億高血壓患者，“如果其中10%的高?；颊咝枰L期用藥，這可能會大幅度增加醫(yī)保開支，但如果用藥干預(yù)了，這些人以后心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險就會下降，腦梗、心梗、腎衰患者人數(shù)的下降，對于醫(yī)保經(jīng)濟來說反而更加劃算。”

不難發(fā)現(xiàn)，半個世紀(jì)以來的高血壓防治工作趨勢便是明確的干預(yù)關(guān)口前移，預(yù)防心血管事件與靶器官損害，如果條件具備，在未來我國的指南也會考慮將更多的患者涵蓋。對于每個健康人來說，尤其是高危人群來說，不妨將130/85毫米汞柱認(rèn)為是一個高血壓的界限，不要用“我還未到140/90毫米汞柱，所以并無問題”來自我麻痹，如果血壓偏高，即使未到診斷標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)該及時調(diào)整生活方式，節(jié)制飲食、積極運動、戒煙戒酒，必要時尋求醫(yī)生的健康幫助，這樣才是對生命安全與生活質(zhì)量最大的保護。

（編輯? ? 王崠、車翀、王幸）