臨床藥師參與一例危重癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

牛明娟 王琦

【摘 要】本文主要圍繞一例危重患者的治療全過(guò)程闡述臨床藥師參與危重癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，并結(jié)合其實(shí)際腎功能狀況，對(duì)所用藥物之間的相互作用情況予以密切關(guān)注，進(jìn)而及時(shí)對(duì)藥物治療方案調(diào)整，提升臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)上的優(yōu)勢(shì)作用，提高臨床藥物治療的有效性。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護(hù);患者

【中圖分類號(hào)】R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）08-0272-01

前言：隨著我國(guó)人口老齡化程度日益加深，醫(yī)院所接收的危重癥患者數(shù)量逐年增加。對(duì)危重癥者的治療情況分析，可以有效展示醫(yī)院所具備的技術(shù)水平及綜合實(shí)力，危重癥治療醫(yī)生具備嫻熟病癥處理能力，對(duì)于抗菌藥物的使用經(jīng)驗(yàn)較多，通過(guò)臨床藥師的加入，可以有效提升對(duì)危重病癥的治療效果。

1 病例資料

患者，男性，84歲，于2017年因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，嘔吐五天、病情加重2天后進(jìn)入醫(yī)院治療。據(jù)了解，在發(fā)病前一個(gè)星期，患者食用過(guò)肉類、在酒后出現(xiàn)陣發(fā)性右中上腹疼痛，并伴有惡心、嘔吐等現(xiàn)象，無(wú)嘔血、腹瀉、發(fā)熱等問(wèn)題，進(jìn)入醫(yī)院治療后情況依舊無(wú)緩解。在進(jìn)入本院治療前一天，患者存在嗜睡問(wèn)題，且尿量減少，每天尿量為200-400ml;進(jìn)入本院重癥科室進(jìn)行治療時(shí)，患者體溫為37.8℃、脈搏為每分鐘90次、呼吸為每分鐘19次、血壓為187/125mmHg、體重為84.6kg。經(jīng)過(guò)全面檢查，患者表現(xiàn)為嗜睡狀，雙肺有粗呼吸音并且可以聽到肺部有少量的濕羅音，心律正常，無(wú)明顯雜音，腹部膨脹隆起，右上腹的腹肌較為緊張、中上腹與右上腹具有明顯的壓痛與反跳痛，并未觸及到膽囊，無(wú)腸鳴音，四肢無(wú)異?，F(xiàn)象[1]。

2 入院診斷及治療

此患者通過(guò)在本預(yù)案進(jìn)行了B超、CT等檢查，對(duì)其血液含量及臟器功能分析，其患有多器官功能障礙綜合征、膽囊結(jié)石、腎功能異常以及心功能不全等病癥。在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室后，禁止食用食物與水，降低胃腸壓力，并對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、血常規(guī)檢測(cè)，與此同時(shí)，使用中藥消炎散進(jìn)行腹部外敷，使用哆嗦茶堿、氟康挫、泮托拉唑抑制酸等藥物對(duì)其病情進(jìn)行控制。當(dāng)患者病情有所好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后，將其轉(zhuǎn)入普通病房治療。

3 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1抗感染藥物的調(diào)整

患者入室后，遠(yuǎn)程專家經(jīng)過(guò)會(huì)診，決定使用美羅培南抗感染進(jìn)行治療，由于患者的血清肌酐清除率逐漸下降，所以需要接受CRRT治療。專家推薦的藥使用量具體為1g，q12h，而臨床藥師通過(guò)查閱有關(guān)病例治療文獻(xiàn)，建議將藥物用量調(diào)整為0.5g，q8h，靜脈泵入三小時(shí)，經(jīng)過(guò)商議，專家同意臨床藥師的決定。在患者入院4天后，其血小板與白包細(xì)胞數(shù)量下降，院內(nèi)進(jìn)行危急值匯報(bào)，醫(yī)師在患者皮下注射粒生素，并利用氟康唑治療其真菌感染，并且對(duì)其真菌進(jìn)行培養(yǎng)。之后，醫(yī)師詢問(wèn)了患者的首日治療負(fù)荷劑量，考慮到患者無(wú)明顯的真菌感染，為了保護(hù)患者的肝功能，藥師建議使用200mg的氟康唑，qd，并且CRRT治療后進(jìn)行用藥，醫(yī)師采納了此建議并在次日對(duì)患者進(jìn)行了血液檢測(cè)，其白細(xì)胞數(shù)量回升。同時(shí)患者的病情恢復(fù)良好，腹部的壓痛與反跳痛減弱，腹脹減輕，腹部情況有所好轉(zhuǎn)，臨床藥師建議停用美羅培南，改用哌拉西林他唑巴坦4.5g，q8h。

（二）輔助藥物的用藥注意點(diǎn)

通過(guò)CT報(bào)告顯示，患者兩側(cè)胸腔內(nèi)存有積液，肺部已受到干擾，需要進(jìn)行胸腔刺穿防治引流以降低再次感染的危險(xiǎn)。在本次治療中，藥師提醒醫(yī)師禁止將復(fù)方異丙托溴胺和其他藥物混合使用，要分開使用，其藥物吸入量為每天3-4次，布地奈德每天吸入2次，溶媒量控制在1-2ml。由于患者使用面罩吸入溶液，所以護(hù)理人員要確?；颊哐鄄坎粫?huì)接觸到藥液。在霧化治療結(jié)束后，要做好患者口腔的護(hù)理工作，避免出現(xiàn)口腔真菌感染。

（三）用藥的不良反應(yīng)

患者入室治療時(shí)，存在合并肝損害，藥師建議使用78μmol/L的總膽紅素，85U/L的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，36U/L的門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，經(jīng)過(guò)治療，患者的急性重癥胰腺炎病情有所好轉(zhuǎn);患者入院治療一個(gè)星期內(nèi)，患者的肝功能逐漸好轉(zhuǎn);在治療一星期后，患者開始出現(xiàn)總膽紅素與肝酶升高的問(wèn)題，其病情好轉(zhuǎn)與其不符，臨床藥師開始考慮是否存在藥物沖突問(wèn)題[2]。經(jīng)過(guò)對(duì)治療藥物的篩查，藥師發(fā)現(xiàn)，患者所使用的前列地爾、烏司他丁、氟康唑等藥物會(huì)引發(fā)肝酶升高，為了避免此情況的發(fā)生，藥師建議停止使用前列地爾、烏司他丁與胸腺法新三種藥物。由于氟康唑的治療療程不充足，所以建議依舊使用。通過(guò)對(duì)藥物的調(diào)整，患者的病情有所改善。

（四）抗感染藥物的降階梯治療時(shí)間

因?yàn)镾AP病情十分兇險(xiǎn)，在使用抗菌藥物時(shí)，多數(shù)情況下會(huì)使用ICU救治常用的重錘猛擊方法，直到病情得以控制，再依照藥敏結(jié)果與實(shí)際臨床情況進(jìn)行降階梯治療。另外，危重患者在初始治療時(shí)，多使用碳青霉烯類的超廣譜抗菌藥物，在未進(jìn)行微生物培養(yǎng)及藥敏測(cè)試情況下，臨床藥師要選擇好用藥時(shí)機(jī)。因?yàn)楸景咐颊叩哪蛞?、胸水以及痰培養(yǎng)的結(jié)果為隱性，所以在通過(guò)抗菌與抗真菌治療十天后，患者依舊存在發(fā)熱問(wèn)題，但是腹部癥狀減輕，可以進(jìn)行降階梯治療。為了確保藥物具有屏障透過(guò)性與抗菌性，要使用哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行降階梯治療。兩天后進(jìn)行轉(zhuǎn)科停藥，停藥后無(wú)感染并發(fā)癥。

結(jié)束語(yǔ)：綜上所述，在此重癥病例治療過(guò)程中，患者的主要治療方案是由多科室專家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診后擬定的，而臨床藥師的責(zé)任就是在患者出現(xiàn)用藥問(wèn)題，或是明確用藥方案時(shí)，對(duì)醫(yī)師提取建議，以此減少藥物之間的不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)合理用藥、科學(xué)醫(yī)治，提高治愈率。

參考文獻(xiàn)

[1] 王司允，李馨，付秀娟.1例基于萬(wàn)古霉素治療藥物監(jiān)測(cè)的新生兒敗血癥藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2019，16（03）：150-154.

[2] 張良.右美托咪定對(duì)高血壓合并肝癌患者術(shù)后肝腎功能及血漿miR-122、miR-192的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（13）：1832-1836.