王小莉

(吉首大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000)

全科醫(yī)生人才培養(yǎng)是建立和完善首診在基層的醫(yī)療服務(wù)模式，推進(jìn)國(guó)家分級(jí)診療，緩解看病難的前提條件和重要基礎(chǔ)。從2010年起，國(guó)家通過(guò)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，擬為中西部地區(qū)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1名全科醫(yī)生，到2020年，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和首診在基層的服務(wù)模式，初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度。作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相對(duì)落后的民族地區(qū)，十余年來(lái)湘西土家族苗族自治州(簡(jiǎn)稱湘西州)持續(xù)享受了國(guó)家免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策的扶持與優(yōu)惠。以湘西州為例，可以探究我國(guó)中西部地區(qū)全科醫(yī)生人才培養(yǎng)成效及存在問題，為新時(shí)代全面實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，特別是在經(jīng)歷新冠肺炎重大公共衛(wèi)生危機(jī)以后，深化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供決策參考。

一、湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)現(xiàn)狀及問題

湘西州位于湖南省西北部，與湘鄂渝黔四省市接壤，地處國(guó)家集中連片特困地區(qū)武陵山區(qū)的腹地，是習(xí)近平總書記精準(zhǔn)扶貧重要思想的首倡地。該特困地區(qū)跨省交界面積大、少數(shù)民族人口多、貧困人口分布廣，貧困程度深、貧困類型多，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后的典型地區(qū)之一。2020年3月，湘西州7個(gè)貧困縣全部摘帽，解決了區(qū)域性整體貧困問題。伴隨著全面小康社會(huì)建成，包括全科醫(yī)生培養(yǎng)在內(nèi)的湘西州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長(zhǎng)足發(fā)展，醫(yī)療資源、衛(wèi)生服務(wù)及健康水平等得到明顯改善和提高。但與全省全國(guó)特別是發(fā)達(dá)地區(qū)相比，依然存有明顯差距。

(一)湘西州醫(yī)療衛(wèi)生人力資源概況及問題

2018年，湘西州轄7縣、1市、1個(gè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，有115個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，243個(gè)居委會(huì)，1567個(gè)村委會(huì)，國(guó)土面積1.547萬(wàn)平方公里，總?cè)丝?97.24萬(wàn)人，每平方公里192.1人。湘西州2018年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2018年末，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)為3216個(gè)，其中，醫(yī)院74個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3032個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)83個(gè)。從空間分布看，醫(yī)院和專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多分布城區(qū)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)散布全州城鄉(xiāng)基層。2018年末，湘西州衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)22460人，其中，衛(wèi)生技術(shù)人員16741人，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員2732人，其他技術(shù)人員1039人，管理人員962人，工勤技能人員986人。與2010年相比，湘西州衛(wèi)生人員總數(shù)增長(zhǎng)了83.8%。全州衛(wèi)生技術(shù)人員中，有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師5817人，注冊(cè)護(hù)士7207人，醫(yī)護(hù)比為1∶1.24。2018年末，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位有20358張。其中，醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別占71.01%、27.88%、1.10%。與2010年比較，床位數(shù)量增長(zhǎng)了1倍，床護(hù)比達(dá)到1∶0.35。從基層醫(yī)療衛(wèi)生資源來(lái)看，2018年末，湘西州基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)7個(gè)，人員291人；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院207個(gè)，人員3815人；村衛(wèi)生室2373個(gè)，診所和醫(yī)務(wù)室439個(gè)。

經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)量不斷增多，無(wú)論是醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，還是床位數(shù)量等均有非常大的發(fā)展。表1顯示，每千常住人口注冊(cè)護(hù)士人數(shù)達(dá)到2.72人，略高于湖南省平均水平，接近全國(guó)平均水平。每千常住人口床位數(shù)達(dá)到7.68張，比全國(guó)和湖南省的平均水平都要高。這說(shuō)明該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生硬件設(shè)施得到很大改善和提高。但相對(duì)于人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求而言，醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力還有很大提升空間。如在空間上，與全國(guó)其他地方一樣，醫(yī)療資源多集中在城區(qū)，地廣人稀的鄉(xiāng)村特別是交通不便的高寒山區(qū)村寨醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)可及性依然存在問題?？傮w來(lái)看，與全省全國(guó)相比，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平依然處于相對(duì)落后的位置。如表1所示，每千常住人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千常住人口專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員明顯低于全省平均水平，與全國(guó)平均水平也有一定差距。每千常住人口床位數(shù)高于全國(guó)，床護(hù)比卻低于全國(guó)；每千常住人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)與全省相當(dāng)，醫(yī)護(hù)比卻大于全省。這說(shuō)明，湘西州醫(yī)療衛(wèi)生人才總體數(shù)量還是不夠，特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足。

表1 湘西州與湖南省、全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平比較(2018)

(二)湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)狀況及問題

近年來(lái)，我國(guó)全科醫(yī)生雖然數(shù)量增長(zhǎng)較快，但缺口依然較大，而且分布不均衡，合格全科醫(yī)生比例也不高[1]。這在發(fā)展相對(duì)滯后的湘西州體現(xiàn)明顯。調(diào)查顯示，截至2018年，湘西州有注冊(cè)全科醫(yī)生(不含在讀在訓(xùn))192人，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師109人(臨床91人、中醫(yī)18人)，助理全科醫(yī)生83人(臨床78人、中醫(yī)5人)。經(jīng)測(cè)算，城鄉(xiāng)每萬(wàn)常住居民僅0.72人，只有湖南省的3/5，不到全國(guó)的1/3和南京市的1/4(見表2)。全州擁有1名以上全科醫(yī)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院126個(gè)，占60.9%，近40%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有全科醫(yī)生。本該由全科醫(yī)生承擔(dān)的城鄉(xiāng)基層人民群眾健康守護(hù)工作大量由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)。即便如此，部分人口分散交通不便的偏遠(yuǎn)村寨連鄉(xiāng)村醫(yī)生都十分匱乏。

經(jīng)測(cè)算，2018年湘西州每個(gè)衛(wèi)生室有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員1.15人，雖略高于全省1.00人的平均水平，但明顯低于1.46人的全國(guó)平均水平，與南京市2.77人的水平差距更大(見表2)。同時(shí)，湘西州鄉(xiāng)村醫(yī)生還存在結(jié)構(gòu)老化問題，60歲以上村醫(yī)700多人，約占40%，年齡最大者有86歲高齡。這表明，湘西州基層衛(wèi)生人員數(shù)量相對(duì)不足，特別是全科醫(yī)生普遍匱乏，迫切需要采取多種途徑和措施來(lái)培養(yǎng)人才，增添力量。目前，我國(guó)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的取得主要依靠國(guó)家農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的全科規(guī)培、已經(jīng)取得醫(yī)師(助理)執(zhí)業(yè)資格擬從事全科醫(yī)療工作的臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、基層從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生的資格考試等三種途徑。下面就從這三方面來(lái)分析湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)狀況。

表2 湘西州與湖南省、全國(guó)、南京市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平比較(2018年)

1.湘西州農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)在校生規(guī)培者多、畢業(yè)生工作者少

2010年起，國(guó)家開始免費(fèi)為中西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)具有本科學(xué)歷的全科醫(yī)生。截至2019年，湘西州共招錄臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和中醫(yī)藥專業(yè)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生558人，平均每年超過(guò)50人，平均為每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)2.7人。遠(yuǎn)超過(guò)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.7人的國(guó)家平均水平。由此而見，國(guó)家對(duì)湘西州這些貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)給予了大力支持和幫助。近4年來(lái)，湘西州共招錄免費(fèi)醫(yī)學(xué)生(本科)189人，招錄人數(shù)在湖南省內(nèi)僅次于同屬于武陵山片區(qū)的懷化市，但按照每萬(wàn)人培養(yǎng)數(shù)看，全省最高。其中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)165人，中醫(yī)學(xué)專業(yè)24人(見表3)。目前，這些學(xué)生大部分尚未畢業(yè)，少部分畢業(yè)生在進(jìn)行住培，已經(jīng)進(jìn)入基層醫(yī)院工作的畢業(yè)生屈指可數(shù)，這在很大程度上影響和制約了湘西州當(dāng)前的全科醫(yī)生的注冊(cè)數(shù)量和水平。

表3 2016-2019年湘西州農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生招生統(tǒng)計(jì)

2.湘西州臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)崗全科培訓(xùn)人員數(shù)量不多、規(guī)培任務(wù)完成難

由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)，快速緩解全科醫(yī)生數(shù)量不足的壓力，需要大力執(zhí)行臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)計(jì)劃。從2010年開始，通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等方式，湘西州大力開展全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作。2014年3月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委實(shí)施全國(guó)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè)項(xiàng)目，湘西州人民醫(yī)院作為南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院的協(xié)作單位成為全國(guó)首批全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè)項(xiàng)目醫(yī)院。2018年獨(dú)立成為國(guó)家全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地。依托湘西州人民醫(yī)院和吉首市人民醫(yī)院等培訓(xùn)基地，從2010年到2018年，全州共培養(yǎng)全科醫(yī)生938人(含在培人數(shù))。其中，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)299人，農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)515人，助理全科醫(yī)生培訓(xùn)124人。這在很大程度上緩解了今后一段時(shí)期內(nèi)湘西州全科醫(yī)生數(shù)量短缺問題。但轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員數(shù)量偏少，不到總培訓(xùn)人數(shù)的1/3，依然無(wú)法緩解當(dāng)前湘西州全科醫(yī)生數(shù)量短缺的燃眉之急。因種種原因，2014-2018年全州均未完成全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。

3.湘西州鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試報(bào)考人數(shù)少、通過(guò)難度大

目前，湘西州注冊(cè)全科醫(yī)生數(shù)量非常少，大量的全科醫(yī)學(xué)工作由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)。全州鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅存在前述的數(shù)量不足和年齡老化問題，而且學(xué)歷結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)和執(zhí)業(yè)資格也存在一些問題。有調(diào)查顯示，湘西州鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷普遍較低，大學(xué)?？埔陨稀⒅袑?、高中及以下分別為5.2%、47.6%、47.2%。相當(dāng)一部分鄉(xiāng)村醫(yī)生非醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練和牢靠的專業(yè)基礎(chǔ)，專業(yè)素養(yǎng)提升很急迫。還有少部分鄉(xiāng)村衛(wèi)生員尚未取得鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)資格，不僅執(zhí)業(yè)資格存在某種問題，而且職業(yè)發(fā)展前景暗淡，受各種因素影響，容易造成人員流失。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格和職業(yè)發(fā)展問題，從2018年起，國(guó)家在現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中增設(shè)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試，考試通過(guò)者獲得全科助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。因其報(bào)考條件與全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相當(dāng)，其學(xué)歷特別是專業(yè)要求依然將絕大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生排斥在外。目前湘西州基層醫(yī)療人員報(bào)考人數(shù)少，通過(guò)難度大，通過(guò)這種方式緩解全科醫(yī)生缺口的效果尚不明顯。

二、湘西州全科醫(yī)生培養(yǎng)的政策分析

為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立符合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)制度，2011年國(guó)務(wù)院就頒發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào))。十八大以來(lái)，全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革政策供給加快，《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào))等文件相繼出臺(tái)。據(jù)此，地方政府就全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提出許多實(shí)施意見。如湖南省頒發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施意見》(湘政辦發(fā)〔2018〕52號(hào))。調(diào)查顯示，湘西州尚未就全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和使用問題制定和發(fā)布專門文件，其制度安排和政策設(shè)計(jì)分散在《湘西自治州人民政府關(guān)于進(jìn)一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的指導(dǎo)意見》(〔2018〕19號(hào))《湘西自治州人民政府辦公室關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的通知》(州政辦發(fā)〔2019〕22號(hào))等文件中。依據(jù)這些文件精神和要求，對(duì)湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)政策作如下分析。

(一)契合湘西州實(shí)際的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)制度設(shè)計(jì)分析

學(xué)科專業(yè)是人才培養(yǎng)的重要依托。國(guó)家要求高等醫(yī)學(xué)院校切實(shí)搞好全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)工作，努力培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才。從外部來(lái)看，國(guó)家在農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)指標(biāo)分配和全科醫(yī)生特崗設(shè)置計(jì)劃等方面加大了對(duì)湘西州全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的支持力度。從內(nèi)部來(lái)看，受多種因素影響，湘西州全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度只是初步搭建。國(guó)家啟動(dòng)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)之前，湘西州高校就試點(diǎn)招收和培養(yǎng)全國(guó)最早的全科方向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，2010年下半年招收國(guó)家首批農(nóng)村訂單定向本科免費(fèi)醫(yī)學(xué)生，如今已連續(xù)培養(yǎng)10年，已經(jīng)形成較為成熟的人才培養(yǎng)方案和課程體系。在全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育方面，湘西州有醫(yī)院建有獨(dú)立的住培基地，能夠規(guī)范開展全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，制定了一系列的基地管理和使用制度。還設(shè)置了獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)，開設(shè)有全科門診，全科病房。但這些政策措施及制度設(shè)計(jì)的實(shí)施效果與全州全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的當(dāng)前需求和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展還存在一定的差距。因?yàn)槿狈θ漆t(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃和專門配套政策，在一定程度上影響了湘西州全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。如湘西州高校除臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)國(guó)家免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)外，沒有其他全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)；全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍嚴(yán)重不足，多借用非全科性質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)師資；獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)在高校尚未設(shè)置，全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)研究及相關(guān)的學(xué)術(shù)研究和學(xué)科建設(shè)相當(dāng)薄弱。這些問題勢(shì)必影響湘西州全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量和水平。

(二)適應(yīng)湘西州實(shí)際的全科醫(yī)生使用激勵(lì)機(jī)制建構(gòu)分析

全科醫(yī)生就業(yè)在基層，一直就存在工作環(huán)境差、收入待遇低，職稱晉升難，執(zhí)業(yè)吸引力不高的問題[2]，這在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相對(duì)滯后的湘西州地區(qū)表現(xiàn)相當(dāng)明顯。如前所述，湘西州全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，基層老百姓健康守護(hù)多由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)。在某種程度上，鄉(xiāng)村醫(yī)生比全科醫(yī)生工作環(huán)境和薪酬待遇更差。2018年湘西州“兩會(huì)”代表提案顯示，湘西州全科醫(yī)生等基層醫(yī)務(wù)人員收入普遍低，編外人員年收入不到2-3萬(wàn)元，編內(nèi)人員稍高，年收入可達(dá)5-7萬(wàn)元。保靖縣村醫(yī)年均收入不到8000元，部分偏遠(yuǎn)村寨村醫(yī)甚至不足3000元，依靠基本公共衛(wèi)生服務(wù)報(bào)酬及醫(yī)療服務(wù)收入難以維持生計(jì)。這些嚴(yán)重影響基層醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本上不開展外科手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)，床位使用率也普遍不超過(guò)50%。為解決這類問題，國(guó)家出臺(tái)了許多激勵(lì)性政策和制度，在湘西州相關(guān)文件和具體措施中均不同程度體現(xiàn)。如實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生底薪制度，按照鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證的類型分別給予每人每月1000-1500元的補(bǔ)助。實(shí)行人才津貼制度，在執(zhí)行省財(cái)政每人每月300元的人才津貼的基礎(chǔ)上，從2018年起，還對(duì)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的副高級(jí)專業(yè)職務(wù)人員、醫(yī)學(xué)類專業(yè)全日制本科生，給予每人每月不低于2000元的生活補(bǔ)貼，等等。

但這些措施的激勵(lì)作用和帶動(dòng)效果依然不太明顯，如尚未形成與城區(qū)專科醫(yī)生收入相當(dāng)?shù)男匠甏?。究其原因，在于政策的單向性以及配套環(huán)境協(xié)同性存在很大不足，如鄉(xiāng)村醫(yī)生津貼需要鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證。這意味著10%左右的沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證的鄉(xiāng)村衛(wèi)生員不在享受之列，政策的普惠性不足。人才津貼更是如此，能享受者寥寥無(wú)幾。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，湘西州落實(shí)相關(guān)政策作出了獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占績(jī)效工資比例不低于60%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可提取不超過(guò)50%的收支節(jié)余，作為單位當(dāng)年的職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金等政策性規(guī)定。但基層醫(yī)療單位尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因?yàn)榧夹g(shù)設(shè)備等各種原因，經(jīng)濟(jì)效益不好，負(fù)債經(jīng)營(yíng)較為普遍，大部分基層醫(yī)療單位沒有多少收支結(jié)余。另外，其他一些市場(chǎng)化的做法，如簽約服務(wù)費(fèi)與基層醫(yī)療衛(wèi)生人員收入掛鉤，政府購(gòu)買基本公共衛(wèi)生服務(wù)的方式等，更因?yàn)橄嚓P(guān)實(shí)施能力和配套條件不足，往往只能停留在文件中，在實(shí)踐中難以真正發(fā)揮作用。

(三)適應(yīng)湘西州實(shí)際的全科醫(yī)生人事管理制度辦法分析

在人才招聘方面，湘西州將全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，核定基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制，嚴(yán)禁擠占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制和借用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在編在崗人員，并賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一定的自主招聘權(quán)。在人才使用方面，對(duì)經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，實(shí)行“縣管鄉(xiāng)用”，對(duì)經(jīng)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)合格后到村衛(wèi)生室工作的助理全科醫(yī)生，實(shí)行“鄉(xiāng)管村用”。在職稱晉升方面，加大了基層衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)定和崗位設(shè)置的傾斜力度。還針對(duì)縣級(jí)以下衛(wèi)生技術(shù)人員開展了“基衛(wèi)高”評(píng)審工作。在人才激勵(lì)方面，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位納入了州急需緊缺人才范圍。如2018年湘西州招聘急需緊缺人才，醫(yī)藥衛(wèi)生類崗位計(jì)劃達(dá)到了84個(gè)，占所有崗位的70%。對(duì)于醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，給予5000元安家費(fèi)和1萬(wàn)元最低服務(wù)年限獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，近年來(lái)不斷完善相關(guān)政策，加大高層次人才培養(yǎng)和引進(jìn)力度。如《湘西自治州“名醫(yī)工作室”培養(yǎng)工程實(shí)施辦法》對(duì)國(guó)家、省級(jí)名醫(yī)工作室創(chuàng)建分別給與50萬(wàn)元、30萬(wàn)元建設(shè)補(bǔ)助。

以上這些人才政策，就其本身而言，具有很大吸引力。但受人才市場(chǎng)化影響，影響力減弱。當(dāng)然，待遇只是吸引或留住人才的條件之一，對(duì)于高層次人才而言，往往不是決定性因素。相對(duì)而言，工作平臺(tái)、發(fā)展空間、人際環(huán)境、管理水平等方面因素影響更大。近年來(lái)，湘西州人才流失較為嚴(yán)重，高校教師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師流動(dòng)頻繁。雖然引進(jìn)了不少高學(xué)歷人才，但其整體質(zhì)量不如流出去的人才。如流失的多為高職稱高學(xué)歷的緊缺型人才，引進(jìn)來(lái)多為低職稱年齡大的寬松型人才。就醫(yī)療衛(wèi)生人才而言，高層次人才引進(jìn)困難。湘西州人民醫(yī)院2019年招聘公告(二)顯示，27個(gè)醫(yī)師招聘計(jì)劃中，高學(xué)歷報(bào)考人數(shù)少，只有4個(gè)崗位共7名碩士畢業(yè)生報(bào)考。縣級(jí)醫(yī)院特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)人才尤其困難。如2018年龍山縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院引進(jìn)急需緊缺人才6名，全部為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，沒有研究生學(xué)歷。這些年來(lái)，湘西州高校教師在職攻讀醫(yī)學(xué)博士畢業(yè)后返校工作者并不多見，畢業(yè)后大部分流出湘西，去了外地醫(yī)院或者高校。

(四)適應(yīng)湘西州實(shí)際的全科醫(yī)生工作基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)分析

湘西州地處武陵山區(qū)腹地，山多地少，地廣人稀，雖然風(fēng)光秀美，舒適宜居，但區(qū)位優(yōu)勢(shì)缺乏，發(fā)展基礎(chǔ)薄弱，與發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展存有差距。相對(duì)城市來(lái)說(shuō)，全科醫(yī)生工作在湘西城鄉(xiāng)基層，工作生活條件更加艱苦。尤其高寒山區(qū)，人口數(shù)量小，且居住分散，基層醫(yī)療人員醫(yī)療服務(wù)半徑大。因交通不便，經(jīng)常需要跋山涉水，徒步出診。同時(shí)，這些山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既存在技術(shù)匱乏問題，也存在設(shè)備老化問題，致使他們很難開展外科手術(shù)和婦產(chǎn)科手術(shù)，既增加了患者醫(yī)療衛(wèi)生成本，也造成了有限醫(yī)療資源浪費(fèi)。顯然，不斷改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作環(huán)境和醫(yī)療條件成為湘西州醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要任務(wù)?！断嫖髯灾沃輩^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2016-2020年)》指出，規(guī)劃期內(nèi)，全州實(shí)現(xiàn)在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好1所標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在每個(gè)街道范圍或每3-10萬(wàn)居民規(guī)劃設(shè)置1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。原則上每個(gè)行政村應(yīng)當(dāng)設(shè)置1個(gè)村衛(wèi)生室，對(duì)服務(wù)人口較多、服務(wù)面積較大的行政村可在建制村衛(wèi)生室下設(shè)1-3個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)。

近年來(lái)，以國(guó)家實(shí)施健康扶貧戰(zhàn)略為契機(jī)，湘西州加大了對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員工作環(huán)境和生活條件得到很大程度改善。湘西州已將鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院三大件建設(shè)全部納入省級(jí)項(xiàng)目，村衛(wèi)生室納入農(nóng)村公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)累計(jì)投入資金3.6億元，村衛(wèi)生室建設(shè)累計(jì)投入資金1.2億元，各縣市以實(shí)施健康扶貧為契機(jī)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入設(shè)備經(jīng)費(fèi)1.5億元。同時(shí)，爭(zhēng)取省財(cái)政資金為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)置了彩超、DR、全自動(dòng)生化分析儀、救護(hù)車等價(jià)值2000萬(wàn)元的醫(yī)療設(shè)備，爭(zhēng)取山東濟(jì)南市援建湘西州20個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)項(xiàng)目資金4600萬(wàn)元。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房、人員住房、醫(yī)療設(shè)備等硬件設(shè)施有了很大改善，但還有不少“最后一公里”的任務(wù)需要完成。如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)依然艱巨。以龍山縣為例，截至2018年，規(guī)范設(shè)置三室獨(dú)立的村衛(wèi)生室達(dá)到376個(gè)，仍有近1/4的村衛(wèi)生室未完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)。

三、湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的對(duì)策思考

長(zhǎng)期以來(lái)，受地理位置、歷史基礎(chǔ)、資源稟賦、人力資源以及思想觀念等方面條件的限制和影響，湘西州一直就是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相對(duì)滯后的地區(qū)，從改革開放之初的“八七”扶貧攻堅(jiān)到新時(shí)代的“精準(zhǔn)扶貧”，無(wú)一例外都是國(guó)家及其他地區(qū)幫扶的重要對(duì)象，歷史形成的深度、多樣、廣布的貧困問題嚴(yán)重制約了湘西州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和人民群眾的健康。因此，目前湘西州的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展可以說(shuō)取得了非常顯著的成就，極大改善和提高了人民群眾的健康水平和生活水平。但是，與發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生水平差距依然較大。如何在新的歷史起點(diǎn)推進(jìn)湘西州醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和提升醫(yī)療健康服務(wù)能力，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，就全科醫(yī)生人才培養(yǎng)而言，筆者以為要著力搞好以下方面工作。

(一)出臺(tái)系統(tǒng)化的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)政策

地方政府作為地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的主導(dǎo)者，制定和出臺(tái)相關(guān)政策促進(jìn)地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展是其重要職責(zé)。為推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，近年來(lái)湘西州先后頒發(fā)了《湘西州區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》《湘西州全民健身實(shí)施計(jì)劃》《湘西州關(guān)于進(jìn)一步深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的指導(dǎo)意見》等政策性和指導(dǎo)性文件，對(duì)湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)發(fā)揮了重要作用。但是，尚未就全科醫(yī)生培養(yǎng)制定專門規(guī)劃和政策文件，這在一定程度上影響了全科醫(yī)生人才培養(yǎng)的速度和規(guī)模。如因?yàn)槿狈ｉT文件和直接依據(jù)，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在使用和管理免費(fèi)醫(yī)學(xué)生方面只能籠統(tǒng)地依據(jù)國(guó)家和省頒布的相關(guān)文件，后者多為原則性規(guī)定，遇到一些具體的實(shí)際問題往往捉襟見肘。因此，在全面小康社會(huì)建成、區(qū)域性貧困摘帽之后，適應(yīng)新時(shí)代人民群眾多樣化和高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，湘西州需要把準(zhǔn)新時(shí)代我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)方向，制定系統(tǒng)化的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)政策，統(tǒng)籌鄉(xiāng)村醫(yī)生與全科醫(yī)生，醫(yī)療人員與衛(wèi)生人員，基本醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)等，從人才培養(yǎng)計(jì)劃到人才使用管理等方面，特別是其保障條件和實(shí)施對(duì)策，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)行整體性籌劃。

(二)實(shí)施本土化的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)策略

因從業(yè)環(huán)境、薪酬待遇、發(fā)展空間等方面影響，我國(guó)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)吸引力短時(shí)期難有根本性改觀。湘西州地處邊區(qū)，即使全面建成小康社會(huì)，與發(fā)達(dá)地區(qū)相比依然存有不少差距。這在人才引進(jìn)方面甚至留住在湘西州求學(xué)的外地醫(yī)學(xué)畢業(yè)生方面不占優(yōu)勢(shì)。多年來(lái)，坐落在湘西州的吉首大學(xué)一直是湘西地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)的搖籃。近年來(lái)，受人才市場(chǎng)化影響，該校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在湘西州就業(yè)者不多，去湘西州農(nóng)村基層就業(yè)者更少，不少湘西州生源畢業(yè)生走出湘西去就業(yè)。由此可見，在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生人員總體短缺未有根本性改變的條件下，湘西州全科醫(yī)生人才培養(yǎng)必須立足于本地，自力更生，實(shí)行更加有效的本土化培養(yǎng)策略。第一，進(jìn)一步加大免費(fèi)定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)力度。在繼續(xù)執(zhí)行國(guó)家訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃的同時(shí)，依托湘西州內(nèi)外中高等醫(yī)學(xué)院校，加大“3+2”模式的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？粕囵B(yǎng)力度，同時(shí)設(shè)置農(nóng)村醫(yī)學(xué)(中專)專業(yè)，實(shí)施“村來(lái)村去”面向村衛(wèi)生室的3年制中專免費(fèi)訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃。第二，進(jìn)一步加大鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)力度。依托各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或有條件的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，采取跟班培訓(xùn)等方式，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行全員系統(tǒng)化教育和培訓(xùn)。通過(guò)各種教育培訓(xùn)幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生取得鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生向全科醫(yī)生的職業(yè)成長(zhǎng)和身份轉(zhuǎn)換。第三，進(jìn)一步搞好臨床醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。從工作環(huán)境、薪酬待遇、職稱晉升等方面進(jìn)一步加大全科醫(yī)生崗位激勵(lì)力度，吸引越來(lái)越多的?？漆t(yī)生通過(guò)培訓(xùn)后轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)生。

(三)加快湘西州醫(yī)學(xué)院校及專業(yè)建設(shè)發(fā)展

醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的基地和搖籃，對(duì)提升全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量和水平具有至關(guān)重要的影響。目前，湘西州僅有吉首大學(xué)1所高校設(shè)有醫(yī)學(xué)專業(yè)并從事醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作。每年招收醫(yī)學(xué)生500人左右，為湘西州醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)做出了突出貢獻(xiàn)。隨著湘西州人口規(guī)模不大擴(kuò)大及醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，需要采取有效措施，不斷促進(jìn)湘西州高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。第一，進(jìn)一步加大對(duì)吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院建設(shè)的扶持力度。該校醫(yī)學(xué)院前身為湘西州衛(wèi)校，并入吉首大學(xué)后雖然提升了辦學(xué)層次，增強(qiáng)了辦學(xué)實(shí)力，擴(kuò)大了辦學(xué)影響。但在師資隊(duì)伍、教學(xué)科研、人才培養(yǎng)、社會(huì)服務(wù)等方面受綜合性大學(xué)學(xué)科專業(yè)多的影響和制約，與周邊專門醫(yī)學(xué)院校相比具有的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)，迫切需要湘西州政府給予大力扶持，推動(dòng)該校將其作為重點(diǎn)學(xué)院、重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專業(yè)來(lái)建設(shè)，采取更加有效措施促其快速發(fā)展。第二，進(jìn)一步搞好醫(yī)教協(xié)同深化高等醫(yī)學(xué)教育改革。醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)離不開醫(yī)院的支持，從某種程度上而言，后者對(duì)人才培養(yǎng)具有決定性的影響。這要求政府在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)基地等方面給予大力支持，特別是走出湘西州尋找附屬醫(yī)院更是離不開地方政府的謀劃和支持。第三，創(chuàng)造條件，搞好專科層次的醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。目前，湘西州尚未有高校開展?？茖哟蔚尼t(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，可嘗試在湘西職院等高校開展這一層次的人才培養(yǎng)工作，從而健全湘西州醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系。

(四)營(yíng)造促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展的軟環(huán)境

受地理位置和生活環(huán)境的影響，湘西州領(lǐng)導(dǎo)干部和人民群眾思想觀念的開放性、包容性、創(chuàng)新性與發(fā)達(dá)地區(qū)相比整體性地存有差距，即便是信息化高度發(fā)展的今天亦同樣如此。解放思想、轉(zhuǎn)變觀念，不斷營(yíng)造有助于醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)揮其作用的軟環(huán)境顯得尤為重要。當(dāng)然，這并不意味著工作場(chǎng)地、薪酬待遇等物質(zhì)條件構(gòu)成的硬環(huán)境不重要。而是因?yàn)槭芏喾N因素影響和條件制約，該地區(qū)硬環(huán)境與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，短期內(nèi)沒有優(yōu)勢(shì)。一方面，地方政府要轉(zhuǎn)變觀念，全面落實(shí)黨和國(guó)家提出的以人民為中心的思想，將維護(hù)人民群眾健康放在更加突出的位置。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后的影響，長(zhǎng)期以來(lái)湘西州都將經(jīng)濟(jì)發(fā)展放在各項(xiàng)工作的首位，成為重中之重。這對(duì)促進(jìn)湘西州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和提升人民群眾的健康水平顯然發(fā)揮了極其重要的作用。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人民幸福的關(guān)聯(lián)來(lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)展是民生幸福的前提和基礎(chǔ)，不過(guò)兩者并非是簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，也就是說(shuō)并非總是成正比例關(guān)系，經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定程度后其對(duì)民生幸福的影響力會(huì)減弱。因此，全面建成小康社會(huì)后，政府務(wù)必將影響民生幸福的重要問題即醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)問題放在更加突出的位置。另一方面，領(lǐng)導(dǎo)干部要轉(zhuǎn)變觀念，努力創(chuàng)造人盡其才的工作環(huán)境和營(yíng)造尊重人才的良好氛圍?？傊?，湘西州人才外流并非完全受市場(chǎng)化影響，不乏人才得不到尊重，英雄無(wú)用武之地而流失的現(xiàn)象，通過(guò)改革進(jìn)一步營(yíng)造促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展的軟環(huán)境顯得非常重要。