杜新英 薛江華

患者男,68歲,因“尿毒癥”在本院規(guī)律血液透析13年。2017年4月21日因“透析后憋悶、心悸”行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,見(jiàn)頻發(fā)單源房性早搏(簡(jiǎn)稱(chēng)房早,27 894次),伴頻發(fā)單源室性早搏(簡(jiǎn)稱(chēng)室早,326次),室早絕大部分跟隨于房早,呈竇性搏動(dòng)-房早-室早(NSV)現(xiàn)象。2018年3月19日(房早17 276次,室早154次)、2019年9月27日(房早14 353次,室早132次)復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖室早的出現(xiàn)仍呈現(xiàn)上述NSV 規(guī)律,出現(xiàn)NSV 現(xiàn)象時(shí),房早的聯(lián)律間期為0.51 s,＜0.51 s或＞0.51 s的房早均不出現(xiàn)NSV 現(xiàn)象?？紤]為左室折返環(huán)裂隙現(xiàn)象引起。如圖1。12導(dǎo)聯(lián)心電圖見(jiàn)圖2。

圖1 竇性心律(N)-房早(S)-室早(V)的出現(xiàn)規(guī)律(V5 導(dǎo)聯(lián))

24 h統(tǒng)計(jì)表顯示:從2019年9月26日15:12至2019年9月27日8:12合計(jì)17 h的記錄中,發(fā)生房早4 194次、室早8次；此后7 h發(fā)生房早10 159次,多陣持續(xù)發(fā)作的房早三聯(lián)律中,出現(xiàn)室早124次,均跟隨聯(lián)律間期0.51 s的房早后呈間位性室早,＞0.51 s或＜0.51 s的房早以及其他搏動(dòng)(竇性搏動(dòng)、房室交界性早搏)后則無(wú)室早出現(xiàn)。

討論 尿毒癥患者由于長(zhǎng)期腎性高血壓、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血及毒性物質(zhì)的作用,可發(fā)生充血性心力衰竭致尿毒癥性心肌病,出現(xiàn)以左室受損為主的心電圖表現(xiàn)[1－2]?？僧a(chǎn)生折返環(huán)及折返環(huán)入口區(qū)傳入阻滯,而出現(xiàn)特征性的心律失常。

從圖2 可以看到,該患者反復(fù)出現(xiàn)的單源寬大畸形QRS波群,在V2～V5導(dǎo)聯(lián)中始終呈QS形,證明其在心室的突破點(diǎn)靠近心尖位置,Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)呈QS 形,V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′形,證明其突破點(diǎn)位于左室心尖間隔部,Ⅱ、Ⅲ、a VF 導(dǎo)聯(lián)呈QS形證明其突破點(diǎn)位于心室下壁。

圖2 室早的12導(dǎo)聯(lián)特征

關(guān)于該患者24 h頻發(fā)單源房早14 353次,單源室早只有132次卻均呈NSV 現(xiàn)象出現(xiàn),可用左室折返環(huán)入口區(qū)傳入阻滯的裂隙現(xiàn)象解釋。在心動(dòng)周期某一時(shí)相(裂隙帶)內(nèi)出現(xiàn)的房性激動(dòng)下傳,而較早或較晚發(fā)生的房性激動(dòng)卻不能下傳心室的一種電生理現(xiàn)象,稱(chēng)之為裂隙現(xiàn)象。裂隙現(xiàn)象可發(fā)生在前向或逆向房室傳導(dǎo)過(guò)程中,也可發(fā)生于束支內(nèi)或房室旁路傳導(dǎo)過(guò)程中。理論上只要心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)中存在著不應(yīng)期及傳導(dǎo)性顯著不同的區(qū)域,當(dāng)近側(cè)區(qū)域有效不應(yīng)期短而相對(duì)不應(yīng)期較長(zhǎng),易于發(fā)生近端延遲,而遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域有效不應(yīng)期長(zhǎng),易于發(fā)生遠(yuǎn)端傳導(dǎo)阻滯,激動(dòng)傳導(dǎo)就可能出現(xiàn)裂隙現(xiàn)象[3]。該患者因長(zhǎng)期尿毒癥,左室肌受損,產(chǎn)生折返環(huán)及折返環(huán)入口傳入阻滯區(qū),所以較早或較晚的房早都不能進(jìn)入折返環(huán),只有聯(lián)律間期0.51 s的房早才能傳入折返環(huán),誘發(fā)后面的室早。機(jī)制如下:聯(lián)律間期＜0.51 s的房早下傳心室時(shí),一方面激動(dòng)心室肌,產(chǎn)生一個(gè)室上形QRS波群,另一方面該激動(dòng)在前傳過(guò)程中恰逢左室折返環(huán)入口前區(qū)域的有效不應(yīng)期,激動(dòng)不能傳至折返環(huán)入口,無(wú)法進(jìn)入折返環(huán),不能產(chǎn)生室早；聯(lián)律間期0.51 s的房早下傳心室時(shí),同樣產(chǎn)生一個(gè)室上形QRS波群,但該激動(dòng)遇見(jiàn)折返環(huán)入口前區(qū)域的相對(duì)不應(yīng)期導(dǎo)致前向傳導(dǎo)延遲,當(dāng)激動(dòng)緩慢傳導(dǎo)至折返環(huán)入口,恰逢該區(qū)域已經(jīng)脫離有效不應(yīng)期,激動(dòng)進(jìn)入折返環(huán),完成折返環(huán)的激動(dòng)后,電信號(hào)從左室心尖下間隔部的出口傳出,產(chǎn)生一個(gè)寬大畸形的QRS波群(室早)；而聯(lián)律間期＞0.51 s的房早下傳心室時(shí),同樣產(chǎn)生一個(gè)室上形QRS波群,但因折返環(huán)前區(qū)域心室肌已經(jīng)脫離相對(duì)不應(yīng)期進(jìn)入超常期,傳導(dǎo)反較聯(lián)律間期0.51 s的房早快,以至提前到達(dá)折返環(huán)入口,此時(shí)折返環(huán)入口仍處于有效不應(yīng)期,故不能進(jìn)入折返環(huán),無(wú)法產(chǎn)生室早。

圖3 梯形圖分析室早的發(fā)生機(jī)制

業(yè)內(nèi)還有一種看法認(rèn)為該寬大畸形的QRS波群屬于室性并行心律,左室心尖下間隔部起搏點(diǎn)周?chē)鷤鞒鲎铚^(qū)的裂隙現(xiàn)象所致。但據(jù)筆者觀察,該患者室早的聯(lián)律間期非常穩(wěn)定,基本都是0.41 s,每次均插入在1.11 s的不完全代償間期內(nèi)形成NSV 現(xiàn)象,而同等時(shí)限的竇性RR 間期內(nèi)則不見(jiàn)同源的室早出現(xiàn)。且3年之內(nèi),3 次動(dòng)態(tài)心電圖檢查,均見(jiàn)數(shù)萬(wàn)不等的頻發(fā)單源房早伴數(shù)百次不等形態(tài)相同的室早(心室激動(dòng)的起源點(diǎn)或出口相同),該形態(tài)室早的出現(xiàn)均跟隨在聯(lián)律間期0.51 s的房早之后,故筆者認(rèn)為折返機(jī)制的可能性大,室性并行心律的可能性極小。