鐘林翠，宋景春，鄧星平，胡艷晶，何龍平，林青偉，曾慶波

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南昌 330002

膿毒癥是指機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1-2]。全球每年膿毒癥患者超過(guò)1900萬(wàn)，其中600萬(wàn)死亡，病死率超過(guò)25%[3-4]。凝血功能紊亂是膿毒癥患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，膿毒癥合并凝血功能紊亂時(shí)病死率會(huì)明顯升高[5-6]。膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的主要機(jī)制是內(nèi)毒素或低灌注導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損害后出現(xiàn)組織因子大量釋放、生理性抗凝機(jī)制受損和纖溶功能抑制。凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)是反映凝血系統(tǒng)活化的敏感指標(biāo)，纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)是反映纖溶系統(tǒng)活化的敏感指標(biāo)，血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)和組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活劑抑制劑-1復(fù)合物(tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAIC)能夠反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能[7-10]。本研究旨在探討TM聯(lián)合TAT判斷膿毒癥患者預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月－2019年7月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第908醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例膿毒癥患者，男49例，女31例，年齡(66.3±16.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年Sepsis 3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：對(duì)于疑似或確認(rèn)感染，序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)≥2分可診斷為膿毒癥；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性凝血功能障礙；②慢性肝功能不全；③血液系統(tǒng)惡性腫瘤；④存在可引起血小板變化的其他疾病如血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)；⑤服用引起凝血功能異常或致血小板減少的藥物。根據(jù)膿毒癥患者90 d預(yù)后情況分為生存組(n=51)與死亡組(n=29)。

1.2 方法

1.2.1 主要試劑及儀器 HISCL-800自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套化學(xué)發(fā)光試劑(日本Sysmex公司)；ACL-TOP700全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑(美國(guó)Werfen公司)；CFMS LEPU-8800血栓彈力圖儀及配套試劑(北京樂(lè)普醫(yī)療科技有限公司)。

1.2.2 凝血分子標(biāo)志物檢測(cè) 患者入院2 h內(nèi)采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1:9)采集外周血2 ml，室溫下3000 r/min離心10 min。按HISCL-800說(shuō)明書(shū)步驟操作，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法定量檢測(cè)TM、TAT、t-PAIC、PIC發(fā)光強(qiáng)度，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算TM、TAT、t-PAIC、PIC的濃度。

1.2.3 常規(guī)凝血項(xiàng)目檢測(cè) 患者入院2 h內(nèi)采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1:9)采集外周血2 ml，室溫下3000 r/min離心10 min。采用TOP700全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物(plasma fibrin degradation products，F(xiàn)DP)及D-二聚體(D-dimer，DD)水平。其中PT、APTT、TT、FIB采用凝固法檢測(cè)，F(xiàn)DP、DD采用免疫比濁法檢測(cè)。

1.2.4 血栓彈力圖(TEG)指標(biāo)檢測(cè) 患者入院2 h內(nèi)采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1:9)采集外周血2 ml。按說(shuō)明書(shū)步驟操作，所有血樣均在40 min內(nèi)完成TEG檢測(cè)。測(cè)試結(jié)束后，記錄TEG的凝血反應(yīng)時(shí)間(R，正常值5～10 min)、血塊形成速率(K，正常值1～3 min)、血塊形成動(dòng)力學(xué)(Angle，正常值55°～78°)、最大振幅(MA，正常值50～70 mm)及凝血綜合指數(shù)(CI，正常值-3～3)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用單樣本S-W法進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Q1，Q3)表示，滿足正態(tài)分布且方差齊者組間比較采用t檢驗(yàn)，不滿足者組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，并行ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膿毒癥患者一般資料比較 兩組患者性別、感染部位差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針對(duì)疾病嚴(yán)重程度，死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、DIC評(píng)分、乳酸水平及DIC發(fā)生率顯著高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組休克發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；針對(duì)炎癥指標(biāo)，兩組WBC、CRP與PCT水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

2.2 兩組膿毒癥患者凝血功能比較 針對(duì)凝血指標(biāo)，死亡組患者PT明顯長(zhǎng)于生存組，DD和FDP水平明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組APTT、TT、FIB、PLT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。針對(duì)TEG指標(biāo)，兩組R值、K值、Angle、MA值、CI值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 兩組膿毒癥患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general informations between two groups of sepsis patients

表2 兩組膿毒癥患者凝血功能比較Tab.2 Comparison of coagulation function between two groups of sepsis patients

2.3 兩組膿毒癥患者凝血分子標(biāo)志物比較 死亡組患者TM和TAT水平明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組PIC、t-PAIC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組膿毒癥患者凝血分子標(biāo)志物比較[M(Q1, Q3)]Tab.3 Comparison of coagulation molecular markers between two groups of sepsis patients [M(Q1, Q3)]

2.4 TM、TAT判斷膿毒癥預(yù)后的ROC曲線分析 將TM、TAT納入ROC曲線分析，結(jié)果顯示，TM、TAT判斷膿毒癥預(yù)后的AUC分別為0.74、0.67(P<0.05)；當(dāng)TM界值為16.95 TU/ml時(shí)，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為0.690、0.804、0.667、0.820；當(dāng)TAT界值為10.55 ng/ml時(shí)，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為0.828、0.490、0.480、0.833(圖1)。

圖1 TAT、TM判斷膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析(P<0.05)Fig.1 ROC curve of TM and TAT for diagnostic prognosis in sepsis patients (P<0.05)

將滿足TM>16.95 TU/ml且TAT>10.55 ng/ml的患者納入凝血紊亂組，否則納入凝血正常組。凝血紊亂組患者APACHE Ⅱ、乳酸水平、DIC發(fā)生率及病死率明顯高于凝血正常組(P<0.05)；兩組SOFA評(píng)分、休克發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，死亡組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、乳酸水平、病死率均明顯高于生存組，表明死亡患者入院時(shí)病情已非常危重。生存組患者入院時(shí)多數(shù)常規(guī)凝血指標(biāo)(如PT、APTT、TT、FIB、PLT)和TEG指標(biāo)(如R時(shí)間、K時(shí)間、Angle、MA值、CI)仍處于正常值范圍內(nèi)，僅DD和FDP水平高于正常值。與生存組比較，死亡組患者表現(xiàn)異常的凝血指標(biāo)為DD和FDP，水平明顯升高。DD和FDP的敏感度較高，但特異度不高，作為凝血異常的診斷指標(biāo)價(jià)值有限，因此2019年國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)建議的膿毒癥性凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn)與2001年建議的彌散性血管內(nèi)凝血診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，主要在積分系統(tǒng)中去除了DD和FDP[11]。

TM是主要由內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的膜蛋白，可與凝血酶結(jié)合并輔助蛋白C發(fā)揮抗凝作用[12-13]。當(dāng)血管內(nèi)皮受損時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞表面的TM被水解并脫落入血，在血液中含量會(huì)明顯增加，因此TM可作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志物[14]。凝血激活而產(chǎn)生的最終酶是凝血酶，部分凝血酶迅速與抗凝血酶結(jié)合，形成TAT。TAT的形成理論上處于纖維蛋白原活化之前，因而被認(rèn)為是凝血系統(tǒng)激活的最早期指標(biāo)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者在入院時(shí)TM與TAT水平即顯著高于生存組，說(shuō)明死亡患者的內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凝血系統(tǒng)激活程度較存活者更嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，TM和TAT對(duì)膿毒癥凝血狀態(tài)的評(píng)估效能優(yōu)于PT、APTT、TT、FIB等傳統(tǒng)凝血指標(biāo)和TEG指標(biāo)[17]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)TM界值為16.95 TU/ml時(shí)，判斷膿毒癥預(yù)后的特異度較高；當(dāng)TAT界值為10.55 ng/ml時(shí)，判斷膿毒癥預(yù)后的敏感度較高。因此，本研究擬定TM>16.95 TU/ml且TAT>10.55 ng/ml時(shí)出現(xiàn)膿毒癥相關(guān)凝血紊亂。

表4 凝血紊亂組與凝血正常組膿毒癥患者一般資料比較Tab.4 Comparison of general data between the sepsis patients of coagulation disorder group and normal coagulation group

本研究發(fā)現(xiàn)，TM聯(lián)合TAT診斷的膿毒癥凝血紊亂組患者APACHEⅡ評(píng)分、乳酸水平、病死率及DIC發(fā)生率顯著高于凝血正常組，兩組常規(guī)凝血指標(biāo)(如PT、APTT、TT、FIB、PLT、DD、FDP)和TEG指標(biāo)(如R時(shí)間、K時(shí)間、Angle、MA值、CI)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明與常規(guī)凝血指標(biāo)和TEG指標(biāo)相比，TM聯(lián)合TAT能夠有效判斷膿毒癥患者的早期凝血紊亂。這使臨床上可以直接了解膿毒癥患者內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)由內(nèi)皮損傷引發(fā)的凝血系統(tǒng)激活[18]。但本研究納入樣本量偏少，尚需擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證TM聯(lián)合TAT診斷的閾值以及按年齡分層的必要性，并以此為標(biāo)準(zhǔn)探討血管內(nèi)皮保護(hù)治療策略的臨床價(jià)值。

總之，TM聯(lián)合TAT能夠判斷膿毒癥患者預(yù)后和早期識(shí)別膿毒癥相關(guān)凝血功能紊亂。