張濤，屈濤，劉華，李松凱

解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院脊柱外科，蘭州 730050

腰椎峽部裂，又稱腰椎峽部骨不連，是指腰椎一側(cè)或兩側(cè)上下關(guān)節(jié)突之間的峽部骨質(zhì)不連續(xù)，為青少年下腰痛的常見原因之一，尤其職業(yè)運動員(如舉重、體操運動員等)及現(xiàn)役軍人最為常見[1-2]。軍事訓(xùn)練強度的增加容易導(dǎo)致腰椎峽部裂的發(fā)生。部分早期腰椎峽部裂患者經(jīng)非手術(shù)治療可獲得滿意效果[3-4]。但有報道顯示，43%～74%的雙側(cè)峽部裂患者會進展至Ⅰ或Ⅱ度腰椎滑脫，并最終接受手術(shù)治療[5]。腰椎峽部裂常用的手術(shù)方法包括Buck法、Scott法、Morscher法、基于椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定方法及微創(chuàng)方法等[6-14]。其中Scott法并發(fā)癥發(fā)生率高、植骨融合率較低[15]，目前較少使用；Buck法穩(wěn)定性低于Morscher法及椎弓根螺釘固定方法[16]；而Morscher法的微創(chuàng)報道較少。Wiltse入路作為一種簡單的微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療胸腰椎骨折和腰椎退行性疾病[17-18]，較少應(yīng)用于治療腰椎峽部裂。本研究采用Wiltse入路椎弓根釘-椎板鉤內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植對軍隊傷病員的單節(jié)段腰椎峽部裂進行修復(fù)，旨在探討該微創(chuàng)方案在疼痛緩解、臨床效果、植骨融合率等方面的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月－2019年1月解放軍第940醫(yī)院收治的單節(jié)段腰椎峽部裂軍隊傷病員作為研究對象。納入標準：①年齡≤30歲的軍人；②有不同程度下腰痛癥狀，影響日常生活及訓(xùn)練，病程>6個月，且經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療腰痛無緩解；③影像學(xué)檢查證實單節(jié)段雙側(cè)峽部裂，未合并腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等；④腰椎MRI評估椎間盤分級為Ⅰ或Ⅱ級[19]；⑤局部封閉證實腰痛來源為峽部裂。排除標準：①下肢存在感覺、運動功能障礙；②腰椎失穩(wěn)；③腰椎三維CT檢查提示峽部斷端為新鮮骨折，峽部有自愈可能；④伴有腰椎其他病變。

1.2 一般資料 共納入33例患者，均為西部戰(zhàn)區(qū)基層士兵，所有患者均有明顯下腰痛癥狀，長時間站立及彎腰負重時加重，腰部后伸時可誘發(fā)下腰痛加重。7例有單側(cè)臀部疼痛不適，所有患者均無明確下肢根性放射痛及麻木。查體：所有患者下肢感覺、肌力、反射、病理征均為陰性，腰骶部局部棘突旁不同程度輕壓痛，腰椎屈伸活動略受限。術(shù)前常規(guī)行腰部疼痛視覺模擬量表(VAS)評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分。

1.3 影像學(xué)資料 所有患者均完善腰椎正側(cè)位、動力位X線片，腰椎三維CT及MRI檢查。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉后患者取俯臥位，透視定位并于體表標記，以病椎為中心，取后正中縱切口，自腰背筋膜表面分離皮下組織至中線旁開2.5 cm，切開筋膜層，沿雙側(cè)多裂肌和最長肌間隙分離顯露關(guān)節(jié)突外緣、峽部及部分椎板，置入椎弓根螺釘。用刮匙清除峽部裂之間的瘢痕組織，用磨鉆去除峽部裂斷端的硬化骨，制備植骨床。取自體髂后上棘骨塊及松質(zhì)骨粒，骨塊植于峽部斷端缺損處。在病椎的椎板下緣置入椎板鉤，選擇合適長度的連接棒預(yù)彎后連接椎弓根螺釘和椎板鉤，并對峽部斷端進行適度加壓(圖1)，檢查植骨塊穩(wěn)定后將松質(zhì)骨粒植于峽部周圍，逐層縫合。

1.5 術(shù)后處理及隨訪觀察 常規(guī)放置引流管，術(shù)后24～48 h拔出。常規(guī)使用抗生素24 h。術(shù)后24 h患者可在腰部支具保護下下地活動，術(shù)后佩戴支具3個月。所有患者術(shù)后2～3 d復(fù)查腰椎正側(cè)位片，術(shù)后間隔3個月復(fù)查腰椎三維CT評估峽部植骨融合情況及融合時間，共復(fù)查6次。植骨融合標準：腰椎CT評估峽部斷裂處有連續(xù)性骨痂形成。術(shù)后3個月、末次隨訪時進行VAS及ODI評分，觀察腰痛改善及功能恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以表示，術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時VAS、ODI評分比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 經(jīng)Wiltse入路手術(shù)過程示意圖Fig.1 Schematic diagram of the surgical procedure via Wiltse approach

2 結(jié) 果

2.1 軍隊傷病員腰椎峽部裂的特點 共納入33例患者，其中男32例，女1例，年齡18～30(22.8±2.1)歲，病程6～36(15.2±3.7)個月。其中25例(75.8%)有明確軍事訓(xùn)練傷病史，8例(24.2%)無明確誘因。陸軍傷病員所占比例最高，為63.6%(21/33)，其次為火箭軍27.3%(9/33)、空軍9.1%(3/33)。峽部裂損傷節(jié)段均位于L4(15.2%，5/33)、L5(84.8%，28/33)。

2.2 手術(shù)情況及臨床療效 本組患者手術(shù)時間85～150(106.8±17.4) min，術(shù)中出血量50～150(96.7±25.4) ml，術(shù)后引流量10～30(23.5±5.9) ml。所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～36(17.2±6.6)個月。術(shù)后患者下腰痛明顯緩解，術(shù)后3個月時VAS評分及ODI均較術(shù)前明顯改善，且末次隨訪時較術(shù)后3個月進一步改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 軍隊傷病員腰椎峽部裂術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪時VAS評分及ODI(±s，n=33)Tab.1 The VAS score and ODI before surgery, 3 months after surgery and at the final follow-up (±s, n=33)

表1 軍隊傷病員腰椎峽部裂術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪時VAS評分及ODI(±s，n=33)Tab.1 The VAS score and ODI before surgery, 3 months after surgery and at the final follow-up (±s, n=33)

與術(shù)前比較，(1)P＜0.01；與術(shù)后3個月比較，(2)P＜0.01。

時間點 VAS(分) ODI(%)術(shù)前 5.8±0.7 41.2±5.8術(shù)后3個月 1.4±0.8(1) 12.0±3.9(1)末次隨訪 0.4±0.5(1)(2) 9.5±2.6(1)(2)P<0.05 <0.05

術(shù)后3、6、12個月隨訪時峽部植骨融合率分別為18.2%(6/33)、48.5%(16/33)、84.8%(28/33)，植骨融合時間為(7.0±2.8)個月。典型病例如圖2所示。其中5例隨訪時間僅6個月，術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)其峽部植骨尚未融合，目前仍在隨訪中。

2.3 并發(fā)癥 所有患者術(shù)中無神經(jīng)根及硬膜囊損傷，術(shù)后皮膚切口均一期愈合，髂骨取骨處無血腫形成，隨訪期間未見相鄰節(jié)段退變，無內(nèi)固定松動及斷裂。

圖2 軍隊傷病員典型腰椎峽部裂術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1年影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of typical patients with lumbar spondylolysis before operation, 3 days after operation, and 1 year after operation

3 討 論

軍人長期從事高強度、相對單一、重復(fù)性的軍事訓(xùn)練科目，軍事訓(xùn)練傷發(fā)病率較高。有文獻報道，不同軍兵種訓(xùn)練傷發(fā)病率不完全相同[20-21]，但均以膝關(guān)節(jié)及足踝等下肢損傷最多見，其次為下腰部損傷[2]。腰椎峽部裂是軍人常見的下腰部損傷。本研究結(jié)果顯示，峽部裂在陸軍中最為多見，占63.6%(21/33)。但由于筆者單位保障范圍的原因，本研究的病例資料未能囊括所有軍兵種，而是以陸軍及火箭軍傷病員為主，因此，導(dǎo)致在研究對象方面存在一定局限性。

生物力學(xué)研究表明，屈曲和軸向旋轉(zhuǎn)是導(dǎo)致腰椎峽部裂的重要應(yīng)力條件[22]，而體育活動往往具有反復(fù)的軸向負荷和過度后伸運動，因而引發(fā)腰椎峽部裂的風險較高[23-24]。研究表明，腰椎峽部裂是一種后天性的應(yīng)力性或疲勞性骨折[5]。本研究結(jié)果顯示，75.8%(25/33)的患者有明確腰部過伸性損傷或腰部過度負重外傷史，因此，應(yīng)力性骨折或疲勞性損傷仍然是軍隊傷病員腰椎峽部裂的主要原因。然而，具體何種訓(xùn)練科目、訓(xùn)練動作易導(dǎo)致腰椎峽部裂目前尚不清楚，仍需進一步調(diào)查研究。

腰椎峽部裂下腰痛是由峽部微創(chuàng)傷部位超負荷、發(fā)展為腰椎滑脫前的峽部過度受力以及椎間盤病變所致[25-26]，當峽部不能正常發(fā)揮功能時，椎間盤退變會加快。此外，如持續(xù)參與訓(xùn)練活動的腰椎峽部裂患者不采取治療，雙側(cè)峽部裂的骨愈合率將降低至0[5,25]。也有研究表明，部分早期腰椎峽部裂患者成年后會出現(xiàn)明顯癥狀，并最終接受手術(shù)治療[5]。因此，對于早期腰椎峽部裂患者采用支具制動、臥床休息、避免彎腰負重等非手術(shù)治療[4,27]，可獲得滿意療效。然而，對于多數(shù)非手術(shù)治療無效的軍隊傷病員，下腰痛癥狀常常困擾其日常生活及軍事訓(xùn)練，是影響軍隊戰(zhàn)斗力的常見病因，且峽部裂是腰椎不穩(wěn)的潛在病理因素，因此對其采取手術(shù)治療尤為必要。手術(shù)修復(fù)峽部可使軍隊傷病員盡快返回訓(xùn)練場或戰(zhàn)場[3,28]。

目前常用的峽部修復(fù)方法包括Buck法[12,29-30]、單節(jié)段椎弓根釘棒技術(shù)(Smiley Face)[10,31]、釘-鉤固定技術(shù)[32-33]，以及短節(jié)段臨時釘棒固定修復(fù)技術(shù)[9,11]等。短節(jié)段釘棒固定修復(fù)技術(shù)會影響脊柱正常運動單元，限制局部活動，因此不常用。而其他固定技術(shù)均為單節(jié)段固定，可保留脊柱正常運動單元，對脊柱的解剖結(jié)構(gòu)損傷較輕，且固定牢固，因此應(yīng)用廣泛。生物力學(xué)研究表明，單節(jié)段釘棒技術(shù)及釘-鉤技術(shù)比Buck法具有更高的抗旋轉(zhuǎn)及屈伸穩(wěn)定性[16,34]，此外，相較于Buck法固定的患者，采用釘-鉤固定的腰椎峽部裂患者可能會更早地恢復(fù)運動[32]，因此，臨床更傾向于采用釘-鉤固定技術(shù)修復(fù)腰椎峽部裂。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Wiltse入路脊柱手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少、住院時間短、費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[35-36]，因此本組所有病例均采用Wiltse入路椎弓根釘-椎板鉤內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植修復(fù)峽部裂，手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均明顯低于文獻報道的后正中入路手術(shù)[9]。術(shù)后3個月VAS、ODI評分較術(shù)前降低，末次隨訪時進一步降低，所有患者術(shù)后癥狀均獲滿意緩解，且無并發(fā)癥發(fā)生。因此，采用Wiltse入路修復(fù)峽部是治療單節(jié)段腰椎峽部裂可行的微創(chuàng)手術(shù)方法。分析Wiltse入路峽部修復(fù)患者術(shù)后癥狀緩解滿意的原因有：①Wiltse入路不過多剝離肌肉與骨結(jié)構(gòu)的附著，可明顯減輕對多裂肌的損傷，對維持腰椎穩(wěn)定具有重要作用；②Wiltse入路不必過度牽拉骶棘肌，可避免肌肉缺血壞死；③釘-鉤內(nèi)固定技術(shù)是一種單節(jié)段固定方法，不損傷脊柱正常的運動單元，且接近正常生理狀態(tài)，對維持腰椎運動具有重要作用。

經(jīng)Wiltse入路釘-鉤內(nèi)固定峽部修復(fù)手術(shù)的注意事項有：①椎弓根置釘盡量選擇在橫突根部偏上，盡量偏離峽部及關(guān)節(jié)突，避免置釘對關(guān)節(jié)囊造成醫(yī)源性損傷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)突退變及術(shù)后腰痛緩解不滿意，椎弓根釘偏離峽部利于處理峽部瘢痕組織，并利于峽部植骨；②剝離椎板顯露椎板下緣時盡量斜向內(nèi)側(cè)，避免過多顯露椎板外緣而暴露下關(guān)節(jié)突、破壞下位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；③峽部斷端間植骨應(yīng)選擇大塊松質(zhì)骨塊，骨塊植入峽部后敲擊、夯實，并在峽部周圍植入松質(zhì)骨粒；④釘-鉤抱緊過程中適度加壓使峽部斷端與植骨塊緊貼即可，應(yīng)避免過度加壓而導(dǎo)致峽部短縮、下關(guān)節(jié)突與下位椎體上關(guān)節(jié)突咬合關(guān)系紊亂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突退變及腰痛癥狀等。所有這些手術(shù)細節(jié)決定了臨床療效。

本研究隨訪觀察33例患者，峽部植骨融合時間平均為7個月，明顯低于文獻報道的13個月[9]。隨訪1年時峽部植骨融合率為84.8%(28/33)，其余5例尚未融合的患者目前隨訪時間僅為6個月。目前的隨訪資料顯示該方法峽部植骨融合率高于文獻報道的77.7%[15]，分析原因可能與嚴格的病例選擇及峽部斷端硬化骨的處理有關(guān)。本研究嚴格按照納入和排除標準選擇病例，所有患者年齡均較小(平均22歲)，且術(shù)中完全磨除峽部斷端硬化骨質(zhì)，峽部植骨確實可靠，此外，患者依從性好，所有患者術(shù)后嚴格遵醫(yī)囑靜養(yǎng)休息。因此，本組病例峽部植骨融合時間較短、融合率較高。

綜上所述，經(jīng)Wiltse入路釘-鉤內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨移植修復(fù)峽部是可行的、安全有效的腰椎峽部裂微創(chuàng)手術(shù)方案，且植骨融合時間短，短期隨訪療效良好。但本研究的局限為缺乏長期隨訪結(jié)果，且二次取出內(nèi)固定術(shù)后情況有待進一步隨訪觀察。