邱俊然

【摘要】 目的：分析傳統(tǒng)手術(shù)及腔鏡下手術(shù)對(duì)小兒疝氣的臨床治療價(jià)值。方法：選取2017年5月-2018年5月在筆者所在醫(yī)院就醫(yī)的90例疝氣患兒，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，每組45例。研究組以腔鏡作為輔助開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)照組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療，對(duì)比兩組手術(shù)基本情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：研究組手術(shù)切口小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下床用時(shí)、住院用時(shí)均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對(duì)照組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組復(fù)發(fā)率為2.22%，對(duì)照組為11.11%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腔鏡下手術(shù)治療小兒疝氣效果顯著，預(yù)后好，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 小兒疝氣 腔鏡下手術(shù) 傳統(tǒng)手術(shù) 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.014 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）18-00-03

The Clinical Value of Traditional Surgery and Endoscopic Surgery in Treatment of Hernia in Children/QIU Junran. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -34

[Abstract] Objective： To analyze the clinical value of traditional surgery and endoscopic surgery in treatment of pediatric hernia. Method： Ninety children with hernia who were hospitalized in the authors hospital from May 2017 to May 2018 were selected， according to different surgical methods， the patients were divided into two groups， with 45 patients in each group. The study group received minimally invasive surgery assisted by endoscopy， while the control group received conventional surgery. The basic operation situation， postoperative complication rate and recurrence rate of the two groups were compared. Result： The surgical incision in the study group was smaller than that in the control group， and the duration of operation， time of getting out of bed， and time of hospitalization were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate in the study group was 4.44%， lower than that in the control group （17.78%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate was 2.22% in the study group and 11.11% in the control group， and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Endoscopic surgery for children with hernia is superior to traditional surgery in overall rehabilitation effect， with better prognosis and higher safety in application.

[Key words] Pediatric hernia Endoscopic surgery Traditional surgery Complications

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Shanwei， Shanwei 516600， China

小兒疝氣屬于外科多發(fā)小兒疾病，導(dǎo)致該病發(fā)生的原因主要為先天因素，如低體重、早產(chǎn)等原因?qū)е掳l(fā)育不完全，鞘狀突、臍環(huán)等未能正?？s小、關(guān)閉。該疾病根據(jù)不同病因可分為腹股溝疝、臍疝?；純耗挲g低于1歲時(shí)腹股溝疝可能實(shí)現(xiàn)自愈，超出這一時(shí)間段可擇期手術(shù)治療;而若臍疝年齡逐步增長(zhǎng)至4歲，或發(fā)現(xiàn)臍環(huán)直徑在2～3 cm，通常也需接受臨床治療[1]。疝氣在男童中發(fā)生率較高，對(duì)小兒的正常發(fā)育有一定影響，需通過(guò)手術(shù)療法解除疝氣。以往采用的傳統(tǒng)手術(shù)方法雖可獲得較好改善作用，但因患兒耐受力較低，手術(shù)切口相對(duì)較大，導(dǎo)致患兒發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率較高[2]。為降低手術(shù)對(duì)患兒的損傷，有研究提出采取腹腔鏡作為輔助工具展開(kāi)微創(chuàng)治療，以此減輕術(shù)中出血，降低手術(shù)創(chuàng)傷性，促進(jìn)患兒病情康復(fù)[3]。為進(jìn)一步探討小兒疝氣有效治療術(shù)式，本文就傳統(tǒng)手術(shù)、腔鏡下手術(shù)對(duì)該病的臨床治療價(jià)值展開(kāi)分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年5月-2018年5月在筆者所在醫(yī)院就醫(yī)的疝氣患兒90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查證實(shí)為疝氣，患病時(shí)間≤1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在既往手術(shù)史;合并其他嚴(yán)重疾病;患兒自身免疫力較差，對(duì)麻醉、手術(shù)耐受差。采取隨機(jī)方法將患兒分為研究組、對(duì)照組，各45例。研究組男37例，女8例;年齡1～7歲，平均（3.16±0.54）歲;單側(cè)疝氣40例，雙側(cè)疝氣5例。對(duì)照組男35例，女10例;年齡11個(gè)月～8歲，平均（3.25±0.73）歲;單側(cè)疝氣39例，雙側(cè)疝氣6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患兒家屬均接受手術(shù)治療方案，了解研究?jī)?nèi)容自愿參與并簽訂同意書(shū)，研究獲得倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療。術(shù)中體位：仰臥位;麻醉：氣管插管麻醉;施術(shù)部位：腹部側(cè)面橫紋位置;手術(shù)方式：做1～2 cm斜切手術(shù)開(kāi)口，對(duì)皮下組織行切開(kāi)處理，確定疝囊所在位置后，對(duì)疝囊進(jìn)行完整剝離處理，若疝囊口較大，可選擇牽引游離精索向上后，對(duì)內(nèi)環(huán)進(jìn)行適當(dāng)縫合，保證精索得到完全暴露，對(duì)疝囊進(jìn)行高位結(jié)扎處理，并采用電凝法止血，對(duì)切口進(jìn)行縫合處理，縫合中注意皮下組織、皮膚貼合性，完成后在切口處使用無(wú)菌貼。

研究組采用腔鏡下手術(shù)治療。術(shù)前工作：禁食6 h，禁水4 h，

為避免損傷膀胱，獲得較好手術(shù)視野，術(shù)前引導(dǎo)患兒排空膀胱;手術(shù)過(guò)程：術(shù)中采用仰臥位并引導(dǎo)患兒保持頭低腳高位，患者平臥于手術(shù)床，抬高臀部坐墊，氣管插管麻醉，消毒鋪巾。臍部下方切口5 mm，將氣腹針置入切口搭建氣腹，氣腹壓力7～9 mm Hg，控制氣體流量為2～2.5 L/min，將氣腹針拔出并將穿刺器（5 mm）置入腹腔，明確患處內(nèi)環(huán)口、精索、血管、輸精管情況，分析有無(wú)隱性疝。明確腹部情況后，采用帶線(xiàn)疝針進(jìn)行穿刺，位置為腹股溝韌帶中線(xiàn)向上2 cm位置，在腔鏡視野下避開(kāi)精索、血管等組織，對(duì)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行環(huán)繞處理，穿刺一周后拉線(xiàn)打結(jié)，完成高位結(jié)扎。若在探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)隱性疝，應(yīng)當(dāng)檢測(cè)凹陷深度、橫經(jīng)，若均在1 cm以上，且無(wú)對(duì)稱(chēng)性，缺乏生理性，則可確定為隱性疝氣，告知家屬后開(kāi)展下一步治療。兩組術(shù)后均接受相同護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下床用時(shí)及住院用時(shí)，以及并發(fā)癥情況，隨訪(fǎng)6個(gè)月記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

研究組手術(shù)切口小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下床用時(shí)、住院用時(shí)均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于對(duì)照組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪(fǎng)6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，研究組復(fù)發(fā)1例（2.22%），對(duì)照組5例（11.11%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.86，P>0.05）。

3 討論

小兒疝氣屬于常見(jiàn)性小兒外科疾病，發(fā)生率在1%～4.3%，且從性別而言，男童較女童更易發(fā)病，在小兒疝氣的發(fā)病中，以腹股溝疝氣較為多見(jiàn)[4]。發(fā)病原因主要在于鞘狀突閉合不全，鞘狀突功能在于使睪丸或子宮圓韌帶得到固定，如關(guān)閉不全將使網(wǎng)膜、小腸、卵巢、輸卵管等進(jìn)入其中，導(dǎo)致發(fā)生疝氣?；純吼逇馔ǔ０l(fā)生于娩出后2～3個(gè)月，癥狀可表現(xiàn)為排尿困難、運(yùn)動(dòng)劇烈、咳嗽、哭鬧、便秘等，往往改為平臥位后癥狀可改善[5]。疝氣對(duì)患兒的生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)發(fā)育造成阻礙，若發(fā)生嵌頓可能出現(xiàn)腹痛、發(fā)燒等，病情嚴(yán)重可能導(dǎo)致腸道壞死，對(duì)患兒的生命安全造成威脅，發(fā)現(xiàn)病情后需做好評(píng)估，判斷是否存在自愈可能，并展開(kāi)積極治療。

小兒疝氣的傳統(tǒng)治療方法為疝囊高位結(jié)扎術(shù)，該項(xiàng)術(shù)式能夠幫助處理疝氣，解決疝氣擠壓狀況。但手術(shù)在腹股溝采取較大切口展開(kāi)操作，也就難以避免地出現(xiàn)較大創(chuàng)傷，尤其是在腹股溝生理解剖構(gòu)造、術(shù)區(qū)神經(jīng)等損傷，致使患兒預(yù)后康復(fù)不夠理想，手術(shù)創(chuàng)傷性較大，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相對(duì)較高[6]。腔鏡下手術(shù)屬于新流行的微創(chuàng)治療術(shù)式，將腹腔鏡作為輔助開(kāi)展疝氣手術(shù)，創(chuàng)口較小，有助于患兒的術(shù)后恢復(fù)，且術(shù)中可利用腔鏡對(duì)患兒的腹腔疝氣情況進(jìn)行觀察，明確有無(wú)隱性發(fā)病，及時(shí)進(jìn)行處理，避免患兒接受二期手術(shù)，進(jìn)一步降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

腹腔鏡手術(shù)為外科治療的發(fā)展趨勢(shì)，隨著技術(shù)、儀器的不斷進(jìn)步，其在臨床中的應(yīng)用頻率、效率得到提高，逐步取代部分開(kāi)放手術(shù)，在降低手術(shù)創(chuàng)傷性、并發(fā)癥發(fā)生率上獲得較好效果。小兒疝氣采取腔鏡下手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)主要在于：（1）術(shù)后恢復(fù)好。腔鏡下手術(shù)屬于微創(chuàng)操作，患兒受到的創(chuàng)傷較少，術(shù)后疼痛感較為輕微，有助于術(shù)后的恢復(fù)，在實(shí)際應(yīng)用中，通常手術(shù)結(jié)束4 h后可進(jìn)食，有利于患兒的恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)效果較理想。手術(shù)操作便捷，術(shù)中可獲得清晰、全面的術(shù)野，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，在較廣視野下對(duì)患兒的內(nèi)環(huán)口進(jìn)行縫合結(jié)扎處理，可進(jìn)行較為準(zhǔn)確的高位結(jié)扎處理，手術(shù)治療效果更優(yōu)[8]。通過(guò)腔鏡輔助治療，開(kāi)口細(xì)小，患兒的瘢痕較輕，部分對(duì)外觀美觀具有一定要求的家屬對(duì)這一術(shù)式的接受程度更高，可避免家屬不滿(mǎn)引發(fā)糾紛。（2）組織保護(hù)性強(qiáng)。采取腹腔鏡作為輔助，能夠在不破壞腹股溝構(gòu)造的情況下展開(kāi)結(jié)扎治療，有利于保護(hù)提睪肌，且無(wú)須進(jìn)行精索游離處理，進(jìn)一步減輕了對(duì)于組織的損傷，有效保護(hù)組織的完整性，防止手術(shù)對(duì)患兒神經(jīng)、血管產(chǎn)生損傷，進(jìn)而可避免因缺血導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生睪丸炎等并發(fā)癥[9]。同時(shí)，組織受到的手術(shù)創(chuàng)傷較低，則患兒術(shù)后組織的恢復(fù)能力更強(qiáng)，故該項(xiàng)術(shù)式的術(shù)后康復(fù)作用更突出。（3）減少并發(fā)癥。腹腔鏡的應(yīng)用為施術(shù)醫(yī)生提供了清晰的術(shù)野，相比傳統(tǒng)醫(yī)生憑借解剖經(jīng)驗(yàn)展開(kāi)手術(shù)治療，腔鏡下施術(shù)更為科學(xué)，清晰、開(kāi)闊的視野使醫(yī)生對(duì)施術(shù)部位的把握更準(zhǔn)確，有效減少誤傷。在施術(shù)過(guò)程中，無(wú)需對(duì)疝囊進(jìn)行分離，故患兒出現(xiàn)出血、血腫等不良反應(yīng)的概率較低，有助于術(shù)后恢復(fù)[10]。同時(shí)，相比開(kāi)放性手術(shù)，采用腔鏡代替直視視野，患兒組織暴露性較小，發(fā)生感染、陰囊膿腫的概率相對(duì)更低。（4）全面觀察。通過(guò)腔鏡對(duì)患兒的腹腔情況進(jìn)行全面性觀察，能夠明確患兒疝氣發(fā)病具體情況，對(duì)于存在隱性疝的患兒而言，可有效排查隱性病變，通過(guò)術(shù)中全面性檢查防止二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)腔鏡手術(shù)治療，能夠?qū)﹄p側(cè)內(nèi)環(huán)口同時(shí)進(jìn)行探查，無(wú)論單側(cè)、雙側(cè)治療都可只打開(kāi)1個(gè)切口，有效減輕術(shù)后瘢痕程度[11]。在降低瘢痕的同時(shí)，因手術(shù)操作借助腹腔鏡監(jiān)控，若施術(shù)者技術(shù)相對(duì)成熟，可大大縮短手術(shù)治療時(shí)間，有利于患兒術(shù)后康復(fù)。

為進(jìn)一步預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，在開(kāi)展腔鏡下手術(shù)治療的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)重視對(duì)血管的保護(hù)，穿刺過(guò)程中避免對(duì)血管造成損傷，防止發(fā)生戳孔血腫。在實(shí)施穿刺的過(guò)程中，可借助腹腔鏡，將鏡頭移動(dòng)到腹壁附近，以獲得對(duì)腹壁下血管的高度清晰觀察，借助腹腔鏡避開(kāi)患兒血管后穿刺。若患兒仍發(fā)生血腫，可采用壓迫法止血。同時(shí)，在處理疝囊過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意疝囊是否存在疝氣殘留，導(dǎo)致疝氣殘留的原因通常為結(jié)扎內(nèi)環(huán)口前未能實(shí)現(xiàn)陰囊氣體的完全排出，因此在對(duì)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行結(jié)扎處理前，應(yīng)當(dāng)先行確認(rèn)陰囊氣體已全部排出，進(jìn)行細(xì)致檢查后方可將結(jié)扎線(xiàn)拉緊。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰囊脹氣，明確患兒是否為病情復(fù)發(fā)，若非復(fù)發(fā)則氣體可自行吸收。手術(shù)過(guò)程中，施術(shù)者應(yīng)當(dāng)采用手指輕按方式明確內(nèi)環(huán)口位置，穿刺針沿內(nèi)環(huán)口進(jìn)入，在縫合過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)防止縫合過(guò)深;穿刺針在腹膜穿行過(guò)程中，應(yīng)注意觀察針尖，程度為隔腹膜可見(jiàn)，防止對(duì)輸精管、血管、精索造成損傷。在縫合前，應(yīng)當(dāng)對(duì)皺襞進(jìn)行仔細(xì)探查，避免出現(xiàn)褶皺漏縫，降低術(shù)后復(fù)發(fā)可能。在開(kāi)展腔鏡下手術(shù)治療的過(guò)程中，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的原因通常為施術(shù)者技術(shù)水平不足、穿刺速度過(guò)快、術(shù)中判斷失誤、患兒不配合等，為保障手術(shù)治療的效果，需施術(shù)者加強(qiáng)技術(shù)鍛煉，規(guī)范開(kāi)展各項(xiàng)操作，并完善圍術(shù)期護(hù)理及管理，通過(guò)綜合性手段進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥，提升手術(shù)治療的安全性[12]。

本項(xiàng)研究中，研究組手術(shù)切口小于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下床用時(shí)、住院用時(shí)均短于照組（P<0.05），傳統(tǒng)手術(shù)屬于直視條件下展開(kāi)的手術(shù)，需通過(guò)較大切口實(shí)現(xiàn)疝囊全部暴露，雖大切口可獲得較為清晰的術(shù)野，且在直視條件下操作更易，但對(duì)于患兒的機(jī)體組織損傷較大，術(shù)后恢復(fù)速度較慢，故對(duì)照組患兒臨床各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于研究組。此結(jié)果與張少林等[13]研究基本一致。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，明顯低于對(duì)照組17.78%（P<0.05），原因在于腔鏡下手術(shù)治療具有切口小、創(chuàng)傷低等優(yōu)勢(shì)，借助腹腔鏡能夠獲得較好的高位結(jié)扎效果，可降低手術(shù)應(yīng)激作用，有利于患兒的術(shù)后恢復(fù)。研究結(jié)果提示，研究組復(fù)發(fā)率為2.22%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率11.11%，但兩組比較無(wú)明顯差異（P>0.05），腔鏡下手術(shù)復(fù)發(fā)率與對(duì)照組相比無(wú)明顯區(qū)別，其原因可能在于腔鏡下手術(shù)過(guò)程中發(fā)生腹膜撕裂，或結(jié)扎未能達(dá)到完整荷包效果。提示外科應(yīng)當(dāng)重視對(duì)科室內(nèi)腹腔鏡手術(shù)的專(zhuān)題培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)交流提升外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)水平，提高施術(shù)者應(yīng)對(duì)術(shù)中特殊情況的能力[14]。

綜上所述，疝氣患兒腔鏡下手術(shù)治療整體康復(fù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，具有較高安全性，有助于觀察隱性疝，獲得更全面的治療效果，故值得在臨床中推廣使用。

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（收稿日期：2020-02-11） （本文編輯：馬竹君）