勞景茂 鄧偉 韋小波 劉廣

【摘要】 目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)自然通道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）的臨床治療效果。方法：選取筆者所在醫(yī)院直腸癌患者60例，均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。隨機(jī)分為兩組，各30例。試驗(yàn)組實(shí)施NOSES，對(duì)照組經(jīng)開腹取標(biāo)本，比較兩組臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后細(xì)菌株數(shù)、癌細(xì)胞數(shù)目、6個(gè)月后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率。結(jié)果：試驗(yàn)組切口疼痛明顯少于對(duì)照組，排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。術(shù)后兩組細(xì)菌株數(shù)、癌細(xì)胞數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡直腸癌根治術(shù)NOSES具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，安全可行，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌 腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 經(jīng)自然通道取標(biāo)本手術(shù) 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.19.056 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）19-0-03

Clinical Analysis of Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer via Natural Orifice Specimen Extraction Surgery/LAO Jingmao， DENG Wei， WEI Xiaobo， LIU Guang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（19）： -139

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of laparoscopic radical resection of rectal cancer via natural orifice specimen extraction surgery （NOSES）. Method： Sixty patients with rectal cancer in our hospital were selected， all of whom underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer. They were randomly divided into two groups， with 30 cases in each group. The experimental group received NOSES， and the control group received laparotomy for specimen. The clinical indicators， incidence of complications， number of bacterial strains， number of cancer cells， recurrence rate， metastasis rate and mortality after 6 months were compared between the two groups. Result： The incision pain in the experimental group was significantly less than that of the control group， and exhaust time， out of bed time and hospital stay were shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.01）. The number of bacterial strains， number of cancer cells， incidence of complications， recurrence rate， metastasis rate and mortality were compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic radical resection of rectal cancer via NOSES has the advantages of little trauma， faster recovery， better prognosis， and no increcose in complications and mortality. It is safe and feasible， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Rectal cancer Laparoscopic radical resection of rectal cancer Natural orifice specimen extraction surgery Clinical efficacy

First-authors address： The First Peoples Hospital of Qinzhou， Qinzhou 535000， China

隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變，直腸癌發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床中[1]。相較于腹腔鏡直腸癌根治術(shù)經(jīng)開腹取標(biāo)本而言，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）可減小腹壁瘢痕，且患者預(yù)后良好[2]。通過術(shù)中嚴(yán)格消毒，遵循無菌和無瘤原則，能夠有效避免腫瘤細(xì)胞移植擴(kuò)散，從而減少住院天數(shù)，提高生活質(zhì)量。筆者所在醫(yī)院對(duì)直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)NOSES，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年6月筆者所在醫(yī)院直腸癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理活檢證實(shí)為直腸癌，均施行腹腔鏡直腸癌根治術(shù);（2）MRI矢狀位測(cè)量腫瘤下緣距肛緣距離<10 cm;（3）肝腎、心肺功能正常;（4）無其他類型腫瘤，無凝血功能障礙;（5）水電解質(zhì)平衡。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性腸梗阻、腸穿孔或出血等癥狀;（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛臟器粘連;（3）具有腹部手術(shù)史不適宜手術(shù);（4）合并結(jié)腸炎、混合痔等肛腸疾病;（5）精神類疾病，無法正常溝通及表達(dá)。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1?；颊呔鶠樽栽甘茉嚽液炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組及試驗(yàn)組 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。（1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前3 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d口服瀉藥，術(shù)前6 h禁水，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。（2）術(shù)中探查。兩組均全麻插管，取截石位，骶尾部適當(dāng)墊高。采用五孔法即臍部觀察孔、右下腹主操作孔、右上腹協(xié)助操作孔、左下及左上腹操作孔進(jìn)行操作。先在臍部切開一長約10 mm小切口，穿入氣腹針，建立二氧化碳?xì)飧共⒕S持壓力為13 mm Hg，置入Trocar，遵循先非腫瘤區(qū)后腫瘤區(qū)原則探查全腹壁、腹腔及盆腔內(nèi)各臟器，隨后探查病灶及周圍組織，確定手術(shù)方式[3]。（3）游離結(jié)直腸。遵循根治及無瘤原則，采用中間入路法以超聲刀由乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜切入，顯露右輸尿管。切開右側(cè)腹膜至直腸前的腹膜返折處，切開乙狀結(jié)腸系膜，保護(hù)輸尿管和盆腔神經(jīng)[4]。分離腸系膜下動(dòng)脈及靜脈，銳性游離直腸，切除盆壁脂肪和淋巴結(jié)締組織。切開腹膜返折，分離疏松結(jié)締組織。切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，進(jìn)入Toldt間隙，完整分離腸系膜與腹膜。游離直腸，于Waldeyer筋膜內(nèi)銳性分離下腹神經(jīng)和骶前血管，切斷直腸尾骨韌帶。繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，向下分離達(dá)盆底。于腫瘤下方2 cm處用EndoGIA切斷腸管。

1.2.2 對(duì)照組 經(jīng)開腹取標(biāo)本。于下腹部正中取一長約6 cm橫形切口，切開皮膚皮下組織后改為縱形切口進(jìn)入腹腔。置入切口保護(hù)套及標(biāo)本袋，置入前檢查標(biāo)本袋的完整性[5]。把標(biāo)本放入標(biāo)本袋后取出，使用吻合器行乙狀結(jié)腸與直腸或肛管端-端吻合。蒸餾水浸泡、沖洗盆腔，吸凈盆腹腔液體，留置引流管。

1.2.3 試驗(yàn)組 NOSES。經(jīng)肛門消毒及充分?jǐn)U肛后，于腹腔鏡下剪開遠(yuǎn)端直腸的閉合端，撐開直腸，向腹腔內(nèi)送入保護(hù)套。用卵圓鉗經(jīng)保護(hù)套間鉗夾住直腸近斷端，將腫瘤腸段和乙狀結(jié)腸拖拉外翻至肛門外，切斷結(jié)腸，以碘伏紗球消毒腸腔、腹腔。清掃腸旁淋巴組織后于腫瘤上方約10 cm處用荷包鉗夾閉腸管，置入荷包線，切斷腸管，移去標(biāo)本和保護(hù)套，更換手套，于直腸近斷端置入吻合器頭釘后送回腹腔，再用EndoGIA關(guān)閉直腸遠(yuǎn)斷端。經(jīng)肛門置入吻合器，在腹腔鏡監(jiān)視下行腸端-端吻合。用3 000 ml生理鹽水沖洗腹腔，將沖洗腹腔的生理鹽水收集后全部送病理進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，并行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組臨床指標(biāo)，包括切口疼痛、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、下床時(shí)間;對(duì)比兩組術(shù)后細(xì)菌株數(shù)、癌細(xì)胞數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);細(xì)菌株數(shù)、癌細(xì)胞數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

試驗(yàn)組切口疼痛明顯少于對(duì)照組，排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組細(xì)菌株數(shù)、癌細(xì)胞數(shù)目、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率比較

兩組細(xì)菌株數(shù)及癌細(xì)胞數(shù)目均為0，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組6個(gè)月后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率均為0，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療直腸癌能夠顯著提高患者生存率，且具有美觀、微創(chuàng)、便捷等特點(diǎn)，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，安全可行，已有較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[7]。

在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)NOSES中，存在最大爭議就是無菌性及無瘤性[8-10]。彭健等[11]認(rèn)為，在NOSES手術(shù)中是由肛門置入標(biāo)本袋，不可避免地將遠(yuǎn)端直腸的細(xì)菌帶入腹腔，無法達(dá)到無菌性。段吉清等[12]認(rèn)為，由肛門拖出腫瘤時(shí)，由于擠壓或摩擦可能造成癌細(xì)胞脫落，無法達(dá)到無瘤性。筆者在NOSES手術(shù)中也遵循無菌原則和無瘤技術(shù)：（1）術(shù)前充分進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)中使用碘伏紗條隔離，手術(shù)完畢時(shí)使用1 000 ml稀釋碘伏溶液徹底沖洗腹腔，并使用3 000 ml生理鹽水充分清洗手術(shù)視野，降低腹腔污染風(fēng)險(xiǎn)。（2）先在體內(nèi)完全離斷腫瘤標(biāo)本，結(jié)扎腸管兩端，避免滑脫與轉(zhuǎn)移，經(jīng)自然腔道拖出，不會(huì)回流或逆行入血，減少癌細(xì)胞的遷移、種植。（3）無菌保護(hù)套足夠長，能容納整個(gè)腫瘤標(biāo)本。（4）拖出標(biāo)本時(shí)盡量避免擠壓或損壞標(biāo)本袋，充分潤滑，減輕摩擦損傷，便于順利拖出。（5）閉合狀態(tài)下縫荷包，再開放腸腔，減少器械與腸腔接觸的機(jī)會(huì)，降低腹腔污染率。（6）縮短標(biāo)本及釘鉆頭滯留時(shí)間，縮短腸管斷端與腹腔相通時(shí)間，減少腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，兩組細(xì)菌株數(shù)及癌細(xì)胞數(shù)目均為0，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組6個(gè)月后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、死亡率均為0，說明NOSES手術(shù)未增加局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效及生存率與開腹手術(shù)相似[13]。但在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)NOSES中，可從直腸、臍孔、陰道或肛門取出標(biāo)本，具有更微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，能夠減少對(duì)體表造成的瘢痕，最大限度地保證腹壁的美觀性，且能減少疼痛和感染事件。在NOSSE中，不僅可以利用原切口放置引流管，還能確保低位引流，減少穿刺孔瘺、腹腔污染等并發(fā)癥[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間比較無差異;但試驗(yàn)組因腹部僅有Trocar小口，因此切口疼痛程度較輕，可于術(shù)后第1天就能下床活動(dòng)，從而快速恢復(fù)腸道功能，盡早進(jìn)食，提高機(jī)體免疫力，減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，對(duì)直腸癌患者實(shí)施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)NOSES具有微創(chuàng)、美觀、便捷等優(yōu)勢(shì)，且并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-02-27） （本文編輯：李盈）