潘文博

【摘要】 關(guān)于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療方式較多，各有其優(yōu)劣性，如何選擇可獲得最佳治療效果，尚無具體循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文就復(fù)雜性腎結(jié)石的開放式手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)三類手術(shù)療法的應(yīng)用適應(yīng)證及療效做一綜述，以供手術(shù)醫(yī)師參考。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性腎結(jié)石 微創(chuàng)手術(shù) 開放式手術(shù) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 腹腔鏡取石術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.072 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）16-0-03

Study on the Treatment of Complicated Kidney Stones/PAN Wenbo. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -179

[Abstract] There are many treatment methods for complicated kidney stones， each of which has its advantages and disadvantages. There is no specific evidence-based medicine evidence on how to choose the best treatment effect. This article reviews the indications and efficacy of open surgery， minimally invasive surgery and combined surgery for complicated kidney stones for the reference of surgeons.

[Key words] Complicated kidney stones Minimally invasive surgery Open surgery Percutaneous nephrolithotomy Laparoscopic lithotomy

First-authors address： Qinzhou Second Peoples Hospital， Qinzhou 535000， China

腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，近期國外研究報道認(rèn)為本病屬于系統(tǒng)性疾病，伴隨人們生活水準(zhǔn)提升，發(fā)病率呈現(xiàn)出升高趨勢[1-2]。目前，臨床上對于復(fù)雜性腎結(jié)石主要采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)應(yīng)用開放式手術(shù)治療，可徹底清除腎結(jié)石，對設(shè)備和手術(shù)技巧的要求相對不高，但容易造成不必要的機(jī)體創(chuàng)傷，加重患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近幾年來，伴隨腹腔鏡、腎鏡等影像學(xué)工具的涌現(xiàn)與更新，加上微創(chuàng)理念逐漸深入人們內(nèi)心，微創(chuàng)手術(shù)開始成為腎結(jié)石手術(shù)治療的主流術(shù)式，其中以腹腔鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最為常見，但在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中能否取代傳統(tǒng)開放式手術(shù)，醫(yī)學(xué)界眾說紛紜，至今仍然為泌尿外科醫(yī)學(xué)工作者的難題?，F(xiàn)就復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)治療的最新研究做一綜述，重點(diǎn)分析開放式手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的適應(yīng)證與應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 復(fù)雜性腎結(jié)石的基本概念

就多數(shù)情況來看，復(fù)雜性腎結(jié)石指的是鹿角形腎結(jié)石，而多發(fā)性腎結(jié)石伴發(fā)腎盞頸狹窄、馬蹄腎等腎臟結(jié)構(gòu)異常結(jié)石，亦屬于復(fù)雜性結(jié)石范疇。腎結(jié)石復(fù)雜程度往往依據(jù)結(jié)石形狀、大小、腎內(nèi)分布情況、成分等決定，多數(shù)為混合成分的含鈣結(jié)石[3]。當(dāng)前，臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要目標(biāo)是維持長期無結(jié)石狀態(tài)、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率及感染率、最大限度地保護(hù)腎臟功能，而完全取出結(jié)石是達(dá)到上述要求的唯一方式，因而手術(shù)為治療本病的主要方法。

2 復(fù)雜性腎結(jié)石外科治療相關(guān)手術(shù)方式

2.1 開放式手術(shù)

開放式手術(shù)曾經(jīng)是復(fù)雜性腎結(jié)石患者外科治療首選術(shù)式，尤其是鹿角形腎結(jié)石，可謂其手術(shù)治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。開放式手術(shù)的優(yōu)勢、缺陷均比較突出，優(yōu)勢集中于手術(shù)時間短，缺陷主要包括手術(shù)切口長、機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重、術(shù)后康復(fù)遲緩、住院時間長等[5]。伴隨微創(chuàng)手術(shù)迅猛發(fā)展和日漸成熟，開放式手術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的應(yīng)用頻率越來越低，特別是發(fā)達(dá)國家地區(qū)或者設(shè)備豐富的醫(yī)學(xué)中心。然而，我國醫(yī)療科學(xué)技術(shù)、手術(shù)設(shè)備相對落后，開放式手術(shù)依然是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主流手術(shù)方式之一。

開放式手術(shù)可最大限度地清除結(jié)石、解除梗阻，并可同時行上尿路畸形手術(shù)糾治，以預(yù)防復(fù)發(fā)，要求結(jié)合術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際情況選擇相應(yīng)手術(shù)方式。此外，開放式手術(shù)與其他手術(shù)聯(lián)合的情況比較多見，伴隨微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)展、完善，開放式手術(shù)適宜作為微創(chuàng)手術(shù)無法安全解決的補(bǔ)充手段。伴隨手術(shù)技能操作日益成熟，開放式手術(shù)也朝著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕微的“小切口”“微創(chuàng)化”方向發(fā)展，有一定臨床應(yīng)用前景。

2.2 微創(chuàng)手術(shù)

2.2.1 體外沖擊波碎石術(shù) 體外沖擊波碎石術(shù)誕生于20世紀(jì)80年代初期，為腎結(jié)石臨床治療帶來了巨大變化，有“當(dāng)代三大醫(yī)療新技術(shù)之一”的稱號[6-7]。體外沖擊波碎石術(shù)用于腎結(jié)石治療中的作用原理是：利用壓電、液電、超聲、電磁波等體外沖擊波聚焦于結(jié)石上，從而達(dá)到擊碎體內(nèi)結(jié)石的目標(biāo)。經(jīng)過多年發(fā)展，體外沖擊波碎石術(shù)的設(shè)備、技術(shù)均達(dá)到了相當(dāng)成熟的階段，有創(chuàng)傷小、可重復(fù)治療、并發(fā)癥少、可門診治療等優(yōu)越性，并成為腎臟、輸尿管結(jié)石外科治療首選術(shù)式。既往臨床上曾應(yīng)用體外沖擊波碎石術(shù)治療全部結(jié)石，包括復(fù)雜性腎結(jié)石。但復(fù)雜性腎結(jié)石體積大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置較難探查，單純應(yīng)用體外沖擊波碎石術(shù)治療很難見效。

當(dāng)前一致認(rèn)為術(shù)后“石街”形成、結(jié)石復(fù)發(fā)、感染、殘留碎屑等并發(fā)癥發(fā)生與單一體外沖擊波碎石術(shù)治療相關(guān)。然而，體外沖擊波碎石術(shù)有痛苦小、創(chuàng)傷輕微、康復(fù)快、可門診治療、費(fèi)用低等優(yōu)勢，因而當(dāng)前逐漸開始與其他微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石。阿不力孜·司馬義等[8]即主張采取體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，即應(yīng)用超細(xì)腎鏡建立工作通道，借助氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光體外擊碎結(jié)石，使用負(fù)壓吸引器將結(jié)石碎屑吸入碎石收集瓶內(nèi)，從而避免結(jié)石復(fù)發(fā)、形成“石街”等并發(fā)癥。

2.2.2 腹腔鏡腎切開取石術(shù) 腔鏡腎切開取石術(shù)作為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要微創(chuàng)手術(shù)之一，亦在20世紀(jì)80年代提出，且伴隨腹腔鏡技術(shù)與設(shè)備更新和完善，開放式手術(shù)能做的多種手術(shù)基本上可應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。腹腔鏡手術(shù)發(fā)展至今，其在復(fù)雜性腎結(jié)石治療中的臨床效果已經(jīng)可以媲美開放式手術(shù)，但又克服了開放式手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端，展現(xiàn)出了微創(chuàng)、痛苦少、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)越性。王憶勤等[9]在54例復(fù)雜性腎結(jié)石治療中應(yīng)用后腹腔鏡腎切開取石術(shù)，并與另一種微創(chuàng)術(shù)式經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相比較，結(jié)果提示：后腹腔鏡腎切開取石術(shù)可保證復(fù)雜性腎結(jié)石外科治療的安全性、有效性，有出血量少的優(yōu)勢，亦存在手術(shù)時間長、結(jié)石殘留的缺陷。張劍平等[10]在一例馬蹄腎合并重復(fù)腎結(jié)石患者治療中選用了后腹腔鏡下腎切開取石術(shù)，結(jié)果證明該術(shù)式治療這一類復(fù)雜性腎結(jié)石的效果良好，術(shù)后經(jīng)腹部X線片檢查提示無結(jié)石殘留，無漏尿等并發(fā)癥，隨訪4個月未見腎積水、結(jié)石復(fù)發(fā)等不良情況。

2.2.3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 相較于其他微創(chuàng)術(shù)式，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可謂治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法，要求利用腔內(nèi)鏡技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)、各種碎石設(shè)備治療上尿路結(jié)石，主要是指腎結(jié)石，特別是復(fù)雜性腎結(jié)石。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)較早（1976年），產(chǎn)生初期即表現(xiàn)出了獨(dú)特優(yōu)勢：較開放式手術(shù)而言對組織器官損傷更小、花費(fèi)更少、術(shù)后康復(fù)更快、經(jīng)原通道反復(fù)取石等，廣受泌尿外科醫(yī)師認(rèn)可[11-13]。傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要經(jīng)工作通道擴(kuò)展至F36，容易損傷患者葉間血管、撕裂腎盞頸，增加術(shù)中、術(shù)后大出血發(fā)生的風(fēng)險系數(shù)，且當(dāng)時腎鏡較粗，很難經(jīng)過狹小腎盞頸，影響結(jié)石清除率，加上當(dāng)時設(shè)備、技術(shù)限制，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的推廣受到限制。

近幾年來，影像學(xué)系統(tǒng)、碎石系統(tǒng)均得到快速發(fā)展與推廣，這對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)展產(chǎn)生了明顯推動作用。清晰的B超、X線片影像對經(jīng)皮腎鏡通道的準(zhǔn)確定位、引導(dǎo)穿刺有較大輔助作用，也方便醫(yī)師在術(shù)中觀察結(jié)石部位、數(shù)量，順利探查結(jié)石并取出，明顯提高了結(jié)石取凈率。同時，影像技術(shù)還可幫助醫(yī)師明確患者腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并實(shí)時監(jiān)測穿刺路線，調(diào)整進(jìn)針角度、深度等，減少對腎臟周圍臟器造成的不必要損傷，且B超等有設(shè)備體積小、無輻射、移動方便等優(yōu)勢，已經(jīng)成為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中必不可少的工具，提高了該術(shù)式治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效性、安全性[14]。朱斌等[15]在98例復(fù)雜性腎結(jié)石患者實(shí)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療中采取超聲引導(dǎo)，結(jié)果提示該組患者均成功建立了經(jīng)皮腎通道，穿刺成功率高達(dá)100.00%，結(jié)石清除率高達(dá)91.84%，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后經(jīng)對癥治療后均痊愈，證明了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的可行性和優(yōu)越性。高瞻等[16]利用CT影像學(xué)技術(shù)提出了3D打印技術(shù)，并用于制作結(jié)石腎臟模型，結(jié)果提示術(shù)前3D打印技術(shù)制作結(jié)石腎臟模型對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)皮腎通道的建立及術(shù)后并發(fā)癥均有正性影響：準(zhǔn)確反映腎臟、腎臟周圍組織及結(jié)石位置與大小等，指導(dǎo)醫(yī)師在應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時建立最佳穿刺通道，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，薛亮等[17]亦在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中引入MRI技術(shù)，進(jìn)一步優(yōu)化了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療效果。除了影像學(xué)技術(shù)外，碎石系統(tǒng)的更新和發(fā)展，亦改進(jìn)了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)方式，曾鵬等[18]已經(jīng)臨床實(shí)踐報道了新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡聯(lián)合EMS第四代碎石清石系統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的可行性。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療中發(fā)揮著日益重要的作用，微通道、標(biāo)準(zhǔn)通道、大通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等各具優(yōu)勢，單通道、多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及一期或多期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)亦是如此，醫(yī)院設(shè)備條件、醫(yī)師操作技術(shù)、患者具體情況不同，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療效果、并發(fā)癥等亦有差異，但微創(chuàng)、治療效率是醫(yī)師與患者的共同追求，目前認(rèn)為多種碎石系統(tǒng)聯(lián)合硬鏡、軟鏡應(yīng)用為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展方向，可提高手術(shù)效率與結(jié)石取凈率，減少并發(fā)癥，這一點(diǎn)汪彬等[19-20]已經(jīng)開始了臨床試驗(yàn)，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適用范圍隨之不斷擴(kuò)大，相關(guān)報道日益增多[21]。

2.3 聯(lián)合手術(shù)

單一手術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果多無法媲美聯(lián)合手術(shù)，這也是手術(shù)方案更新、發(fā)展的趨勢之一，關(guān)于復(fù)雜性腎結(jié)石的聯(lián)合手術(shù)治療報道較多，為復(fù)雜性腎結(jié)石治療提供了諸多參考意見[22]。郝繼東等[23]在腎結(jié)石治療中應(yīng)用了經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，結(jié)果提示該術(shù)式在碎石成功率、并發(fā)癥、結(jié)石清除率、手術(shù)時間等方面均優(yōu)于體外沖擊波碎石術(shù)。輸尿管軟鏡聯(lián)合治療腎結(jié)石作為筆者科研方向之一，也是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的趨勢之一，筆者所在科規(guī)范化的經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡手術(shù)操作方法為：術(shù)前預(yù)留置雙J管，以被動擴(kuò)張輸尿管。全身麻醉成功后，取健側(cè)斜仰臥截石位，使用輸尿管硬鏡拔出預(yù)置雙J管，插入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F12/14輸尿管導(dǎo)引鞘，觀察上端位于腎盂輸尿管連接部，經(jīng)導(dǎo)引鞘內(nèi)芯灌注沖洗液形成人工腎積水。B超引導(dǎo)下以18 G穿刺針行目標(biāo)腎盞穿刺，成功后放置斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道至24F，置入標(biāo)準(zhǔn)腎鏡。拔除導(dǎo)引鞘內(nèi)芯，置入奧林巴斯URF-P5輸尿管軟鏡。先通過經(jīng)皮腎鏡以超聲碎石取石系統(tǒng)清除可視范圍內(nèi)結(jié)石，過程中避免撬動鏡體引起腎實(shí)質(zhì)撕裂出血。再用輸尿管軟鏡探查，對于上下盞及平行盞內(nèi)的結(jié)石，較小的用取石網(wǎng)籃將其套至腎盂內(nèi)進(jìn)一步由腎鏡清除，較大的通過鈥激光使進(jìn)一步粉碎后同法用取石網(wǎng)籃套至腎盂內(nèi)進(jìn)一步由腎鏡清除，術(shù)畢常規(guī)留置腎造瘺管和6F/7F號雙J管，可行性已經(jīng)筆者多年臨床實(shí)踐證明。此外，還有其他聯(lián)合術(shù)式，比如鄭奇?zhèn)鞯萚24]即應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療，99.3%患者順利找到結(jié)石，一次性碎石成功率高達(dá)97.5%，而結(jié)石排凈率為88.5%。胡杰彬等[25]亦在鹿角型腎結(jié)石治療中應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合治療方法，即Ⅰ期單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管軟鏡手術(shù)，結(jié)果提示患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

現(xiàn)階段，手術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于復(fù)雜性腎結(jié)石的手術(shù)治療方法不斷增多，已經(jīng)從開放式手術(shù)過度至微創(chuàng)手術(shù)，且各種微創(chuàng)手術(shù)治療方式不斷涌現(xiàn)。伴隨影像學(xué)技術(shù)廣泛開展、腔鏡設(shè)備持續(xù)改進(jìn)、碎石系統(tǒng)不斷進(jìn)步，加上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積，復(fù)雜性腎結(jié)石患者的手術(shù)療效勢必能不斷提高、并發(fā)癥不斷減少。

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（收稿日期：2020-02-12） （本文編輯：桑茹南）