馬紅梅　黃曉燕　費(fèi)霞

【摘要】 目的：探討品管圈活動(dòng)用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后加速康復(fù)的臨床效果。方法：2019年7月筆者所在醫(yī)院手術(shù)室成立“康復(fù)圈”品管圈，選定以“促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)”為主題，經(jīng)現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因分析、對(duì)策擬定與實(shí)施、對(duì)策檢討、標(biāo)準(zhǔn)化等，比較實(shí)施品管圈活動(dòng)前后有形成果與無(wú)形成果。結(jié)果：實(shí)施QCC活動(dòng)后，患者首次肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于實(shí)施前，SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)施QCC活動(dòng)后，全體圈員QCC手法、自信心、溝通能力、凝聚力、拓展思維能力、合作能力、學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題能力評(píng)分均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：品管圈活動(dòng)促進(jìn)腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的術(shù)后身心快速康復(fù)，提高圈員能力。

【關(guān)鍵詞】 品管圈活動(dòng) 腹腔鏡全子宮切除術(shù) 術(shù)后加速康復(fù) 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.18.067 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）18-0-04

Clinical Effect of Quality Control Circle Activity on Enhanced Recovery in Patients after Laparoscopic Hysterectomy/MA Hongmei， HUANG Xiaoyan， FEI Xia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（18）： -160

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of quality control circle （QCC） activity on enhanced recovery in patients after laparoscopic hysterectomy. Method： In July 2019， the “rehabilitation ring” quality control circle was established in the operating room in our hospital. The theme of QCC was “accelerating enhanced recovery after operation”. After grasping the current situation， settinggoals， analyzing the causes， formulating and implementing countermeasures， reviewing countermeasures and standardizing measures， the formed and intangible results of QCC activities were compared before and after implementation of QCC. Result： After the implementation of QCC activity， the first anal exhaust time and hospital stay time of the patients were shorter than those before the implementation， SAS scores and SDS scores were lower than those before the implementation， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the implementation of QCC activity， the scores of QCC technique， confidence， communication ability， cohesion， expanding thinking ability， cooperation ability， learning ability， problem finding and solving ability were all higher than those before the implementation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The activity of quality control circle promotes the rapid recovery of body and mind after laparoscopic total hysterectomy and improves the ability of the circle members.

[Key words] Quality control circle activity Laparoscopic total hysterectomy Postoperative enhanced recovery Effect

First-authors address： The Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College， Jiangyin 214400， China

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上應(yīng)用多種優(yōu)化措施，以降低生理、心理等創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)[1]。ERAS最早在結(jié)直腸外科應(yīng)用，后因效果顯著逐步應(yīng)用到其他外科，目前在婦科也取得一定效果[2]，但有觀點(diǎn)認(rèn)為其理念大于實(shí)踐[3]。ERAS核心是以患者為中心，實(shí)施關(guān)鍵是以問(wèn)題為導(dǎo)向的措施優(yōu)化，這與現(xiàn)代護(hù)理理念不謀而合，故護(hù)理干預(yù)在ERAS實(shí)施中占有重要地位。品管圈（quality control circle，QCC）活動(dòng)是相近、相同或者互補(bǔ)性質(zhì)的人員自發(fā)集結(jié)在一起，集思廣益，通力合作，依照活動(dòng)程序，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)工具及品管法解決關(guān)鍵問(wèn)題[4]，是提高護(hù)理質(zhì)量的有效方法。QCC活動(dòng)在手術(shù)室護(hù)理應(yīng)用中取得一定成果，但對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后加速康復(fù)的研究鮮有報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)QCC活動(dòng)對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后加速康復(fù)效果的影響，為手術(shù)室護(hù)理提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1-12月筆者所在醫(yī)院收治的60例腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者，其中2019年7月實(shí)施QCC活動(dòng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮良性病變，在全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù);神志清楚，理解、溝通能力正常，可獨(dú)立進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能?chē)?yán)重障礙、血液疾病、惡性腫瘤等;心理、精神疾病，既往性激素應(yīng)用史;出現(xiàn)切口化膿感染、切口不愈合、術(shù)后大出血等并發(fā)癥。活動(dòng)實(shí)施前（2019年1-6月）共30例患者，年齡32～65歲，平均（47.82±8.27）歲;文化程度：小學(xué)8例，初中10例，高中6例，大學(xué)6例;疾病類(lèi)型：子宮肌瘤11例，子宮內(nèi)膜病變8例，子宮腺肌病7例，宮頸病變4例;手術(shù)時(shí)間80～120 min，平均（92.53±12.57）min;術(shù)中失血量50～90 ml，平均（68.79±10.62）ml?；顒?dòng)實(shí)施后（2019年7-12月）共30例患者，年齡30～68歲，平均（48.21±9.74）歲;文化程度：小學(xué)7例，初中9例，高中7例，大學(xué)7例;疾病類(lèi)型：子宮肌瘤13例，子宮內(nèi)膜病變7例，子宮腺肌病6例，宮頸病變4例;手術(shù)時(shí)間82～118 min，平均（93.83±13.18）min;術(shù)中失血量55～95 ml，平均（69.67±12.28）ml。實(shí)施前后患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)同意，患者均簽署同意書(shū)。

1.2 方法

2019年7月手術(shù)室實(shí)施QCC活動(dòng)，用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后加速康復(fù)的護(hù)理管理，具體情況如下。

1.2.1 組建QCC小組 遵循自愿原則，組建QCC小組，其中圈長(zhǎng)1人，輔導(dǎo)員1人，組員8人。全體圈員職稱：副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師1人，護(hù)師5人，主治醫(yī)師2人。所有圈員學(xué)歷均為本科。圈名為“康復(fù)圈”，代表促進(jìn)手術(shù)患者的加速康復(fù)。每周五下午召開(kāi)小組會(huì)議，主要討論活動(dòng)進(jìn)展、存在問(wèn)題和解決方案等，輔導(dǎo)員及時(shí)解決緊急問(wèn)題。

1.2.2 選定主題 全體圈員經(jīng)頭腦風(fēng)暴法，依據(jù)主題的迫切性、可行性、圈能力、上級(jí)政策進(jìn)行評(píng)分（每項(xiàng)1～5分，總分為20分），最終確定“促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)”為QCC活動(dòng)主題，活動(dòng)周期定為6個(gè)月。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 2019年1-6月參照《加速康復(fù)外科在我國(guó)發(fā)展現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與對(duì)策》相關(guān)內(nèi)容[5]，結(jié)合醫(yī)院婦科、手術(shù)室ERAS實(shí)踐，自行編制腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后加速康復(fù)評(píng)估量表，內(nèi)容包括患者一般資料、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估人等，評(píng)估內(nèi)容涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段的加速康復(fù)知識(shí)，共25個(gè)條目，滿分為100分，評(píng)分≥60分為知曉ERAS理念。經(jīng)對(duì)期間的30例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中5例知曉ERAS理念，35例不知曉ERAS理念，故現(xiàn)狀值為16.67%。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)計(jì)算公式，計(jì)算目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+（1-現(xiàn)狀值）×圈員能力×改善重點(diǎn)。其中圈員能力應(yīng)用圈能力評(píng)估量表計(jì)算，含3個(gè)項(xiàng)目，即完全委外，記1分，需要協(xié)助，記3分，自行改善，記5分。圈員能力=圈員能力評(píng)估平均值（4.4分）/最高得分（5分）×100%=88%，改善重點(diǎn)設(shè)為80%。故目標(biāo)值=16.67%+81.58%×88%×80%=74.10%。

1.2.5 原因分析 小組采取頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行集體討論，從ERAS理念、腹腔鏡下全子宮手術(shù)特點(diǎn)、患者情況、麻醉及鎮(zhèn)痛、護(hù)理措施等方面分析、歸納、總結(jié)，繪制魚(yú)骨圖（圖1），依據(jù)80/20原則，得出原因如下：（1）婦科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員對(duì)ERAS理念及實(shí)施缺乏足夠認(rèn)識(shí)，執(zhí)行ERAS措施不力;（2）患者缺乏加速康復(fù)知識(shí)，執(zhí)行加速康復(fù)措施的依從性不高等。

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施 運(yùn)用“5W1H”（why何因、what何事、when何時(shí)、where何地、who何人、how對(duì)策方案）法制定相應(yīng)對(duì)策，具體實(shí)施如下：（1）婦科醫(yī)生。加強(qiáng)ERAS理論知識(shí)和臨床應(yīng)用進(jìn)展等方面的學(xué)習(xí)，提高加速康復(fù)知識(shí)的水平;提高手術(shù)技巧，減輕術(shù)中損傷，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間;加強(qiáng)與麻醉科的協(xié)作，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等。（2）麻醉醫(yī)生。完善術(shù)前訪視方式及內(nèi)容，加強(qiáng)ERAS知識(shí)教育，提高患者的加速康復(fù)的主觀能動(dòng)性、積極性;重視與婦科醫(yī)生交流、溝通，掌握手術(shù)步驟，提高術(shù)中配合密切程度，加強(qiáng)術(shù)后與護(hù)理人員的聯(lián)系，及時(shí)掌握患者術(shù)后鎮(zhèn)痛、康復(fù)等情況，提高無(wú)縫銜接水平;提高麻醉技術(shù)及術(shù)中麻醉管理水平，注重術(shù)中體溫保護(hù)和限制性輸液，避免體溫異常及肺水腫;完善圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案，實(shí)施超前鎮(zhèn)痛，保證術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理等。（3）護(hù)理人員。采用頭腦風(fēng)暴法，提高護(hù)理人員的ERAS知識(shí)水平，分析患者ERAS知識(shí)欠缺的原因，給予個(gè)性化的加速康復(fù)宣教，重視宣教質(zhì)量;匯報(bào)、請(qǐng)示護(hù)理部主任，請(qǐng)求科室協(xié)調(diào)、人員支援等，科室護(hù)士長(zhǎng)在不影響科室正常運(yùn)轉(zhuǎn)前提下，盡可能滿足小組的護(hù)理需求;重視醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理方案的實(shí)施，加強(qiáng)與婦科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等的協(xié)作，及時(shí)處理各種管道不適和疼痛，提高醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理水平。（4）患者。小組綜合評(píng)估患者病情，分析其認(rèn)知能力、交流水平、執(zhí)行力等，加強(qiáng)ERAS知識(shí)教育，提高患者及家屬的加速康復(fù)意識(shí)和能力;了解患者心理主訴、情感及親情需求，提供個(gè)性化、舒適化的心理輔導(dǎo)和情感支持，改善心理健康狀態(tài);嚴(yán)密觀察患者疼痛主訴，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)聯(lián)系麻醉醫(yī)生，及時(shí)處理疼痛，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥;提高護(hù)理依從性等。

1.2.7 對(duì)策檢討 全體圈員對(duì)每次會(huì)議內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性自我檢查，尤其是對(duì)策實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、QCC活動(dòng)的積極性、圈員的凝聚力等進(jìn)行整體性評(píng)價(jià)，并運(yùn)用PDCA循環(huán)法檢討實(shí)施的對(duì)策，進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析、總結(jié)、改善，不斷完善活動(dòng)方案。

1.2.8 標(biāo)準(zhǔn)化 為提高活動(dòng)質(zhì)量，在婦科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員、患者四個(gè)方面進(jìn)行ERAS流程的標(biāo)準(zhǔn)化，以便術(shù)后加速康復(fù)的實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較實(shí)施品管圈活動(dòng)前后患者有形成果（首次肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及SAS評(píng)分、SDS評(píng)分）與圈員無(wú)形成果（QCC手法、自信心、溝通能力、凝聚力、拓展思維能力、合作能力、學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題能力）。SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分和SDS（抑郁自評(píng)量表）評(píng)分均含有20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，總分越高，提示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。圈員無(wú)形成果包括上述8項(xiàng)內(nèi)容，采用非常不好、不好、一般、較好、非常好5個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)評(píng)分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，表示成果越顯著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 QCC活動(dòng)前后患者有形成果比較

實(shí)施QCC活動(dòng)后，患者首次肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于實(shí)施前，SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 QCC活動(dòng)前后圈員無(wú)形成果比較

實(shí)施QCC活動(dòng)后，全體圈員QCC手法、自信心、溝通能力、凝聚力、拓展思維能力、合作能力、學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題能力評(píng)分均高于實(shí)施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、圖2。

3 討論

ERAS是指在圍術(shù)期應(yīng)用各種有效措施降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間等，在臨床應(yīng)用前景美好，但護(hù)理人員認(rèn)為其在手術(shù)室實(shí)施難度較大，原因主要是ERAS涉及面廣，需要多學(xué)科合作?？梢?jiàn)，為促進(jìn)ERAS在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用，實(shí)施QCC活動(dòng)是手術(shù)室護(hù)理實(shí)際需要。資料顯示，QCC活動(dòng)可提高神經(jīng)外科護(hù)理措施執(zhí)行率和護(hù)理滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)[6]，亦能提高術(shù)后疼痛管理規(guī)范性，激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性及解決護(hù)理問(wèn)題能力[7]。因此，圍繞“促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)”主題進(jìn)行QCC活動(dòng)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

3.1 QCC活動(dòng)促進(jìn)術(shù)后加速康復(fù)

術(shù)后加速康復(fù)不僅包括軀體康復(fù)，還包括心理康復(fù)，需要婦科、麻醉科、手術(shù)室甚至康復(fù)科、心理學(xué)科等多科室密切合作。在QCC活動(dòng)中，小組成立“康復(fù)圈”，圍繞活動(dòng)主題，提高了婦科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理人員的ERAS知識(shí)，經(jīng)現(xiàn)狀把握、目標(biāo)制定及原因分析，針對(duì)性提出實(shí)施對(duì)策，在實(shí)施期間進(jìn)行對(duì)策檢討，最后經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，提高了QCC活動(dòng)的效果，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，表現(xiàn)為首次肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間縮短，SAS評(píng)分、SDS評(píng)分降低。分析其原因，可能是：（1）婦科醫(yī)生。經(jīng)QCC活動(dòng)，深刻認(rèn)識(shí)ERAS理念，在圍術(shù)期認(rèn)真執(zhí)行ERAS措施，如術(shù)前適度腸道準(zhǔn)備（禁食6 h、禁飲2 h，不常規(guī)灌腸等），術(shù)前不常規(guī)留置導(dǎo)尿管、胃管[8];術(shù)中規(guī)范操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量;術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，重視疼痛防治等。（2）麻醉醫(yī)生。QCC活動(dòng)后，麻醉醫(yī)生提高了ERAS理念，術(shù)前訪視重視ERAS宣教，術(shù)中完善鎮(zhèn)痛方案，注重體溫保護(hù)和目標(biāo)導(dǎo)向液體輸注[9]，術(shù)后強(qiáng)化鎮(zhèn)痛治療等。（3）護(hù)理人員。QCC活動(dòng)使手術(shù)室護(hù)理人員圍繞主題集思廣益，充分發(fā)揮小組智慧，針對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，特別是心理問(wèn)題、術(shù)前康復(fù)宣教、術(shù)前功能鍛煉及術(shù)后早期功能康復(fù)等，提高了護(hù)理干預(yù)效果;另外，圍繞活動(dòng)主題，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理[10]，提高了護(hù)理工作質(zhì)量等。

3.2 QCC活動(dòng)提高了圈員能力

本研究顯示，QCC活動(dòng)后，全體圈員QCC手法、自信心、溝通能力、凝聚力、拓展思維能力、合作能力、學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題能力顯著提高，提示QCC活動(dòng)提高了圈員能力，與既往研究結(jié)果一致[11-12]。QCC活動(dòng)經(jīng)頭腦風(fēng)暴法和定期圈會(huì)議，充分調(diào)動(dòng)圈員的積極性、主動(dòng)性，提高了圈員的分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及QCC手法。在圍繞活動(dòng)主題開(kāi)展工作過(guò)程中，婦科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)理人員等相互合作，協(xié)同努力，增加了圈員的合作能力、凝聚力、自信心。圈員運(yùn)用“5W1H”法，在解決婦科、麻醉科、護(hù)理及患者方面問(wèn)題的過(guò)程中及對(duì)策檢討期間，激發(fā)圈員潛能，改善護(hù)患關(guān)系，提高了圈員的拓展思維能力、學(xué)習(xí)能力及溝通能力。

QCC活動(dòng)是自主的、人性化的、從下而上的質(zhì)量管理方法，目的是分析護(hù)理實(shí)踐中存在問(wèn)題，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)主題活動(dòng)開(kāi)展整改，提高圈員分析問(wèn)題能力，解決護(hù)理問(wèn)題，滿足患者需求，提高圈員素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量。本研究“康復(fù)圈”圈員由護(hù)理人員和婦科醫(yī)生組成，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理，圍繞“促進(jìn)患者術(shù)后加速康復(fù)”主題，充分開(kāi)發(fā)圈員潛能，經(jīng)頭腦風(fēng)暴法、現(xiàn)狀把握、“5W1H”法、原因分析、對(duì)策檢討及實(shí)施等提高了圈員能力，促進(jìn)了術(shù)后加速康復(fù)，值得在手術(shù)室護(hù)理中應(yīng)用。本研究周期較短，樣本量較少，且缺乏麻醉科、呼吸科、康復(fù)科、心理學(xué)科等跨學(xué)科合作，是為本研究不足之處，也是我們今后研究的方向。

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（收稿日期：2020-02-18） （本文編輯：馬竹君）