劉兆川 史俊虎 肖麗 劉杉 宋麗華 白萍

[摘要]目的：觀察和評(píng)價(jià)經(jīng)眉下切口眼瞼成形術(shù)治療肥厚型眼瞼松弛癥的可行性和臨床效果。方法：收集2018年1月-2019年12月就診于河北省眼科醫(yī)院的雙側(cè)肥厚型眼瞼松弛癥患者共20例，均接受經(jīng)眉下切口上瞼成形術(shù)。術(shù)中同時(shí)處理脫垂的眶部淚腺、增生的副淚腺和膨隆的眶脂肪組織，使上瞼恢復(fù)正常飽滿外觀和年輕化。隨訪時(shí)間為術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月。觀察指標(biāo)為眼瞼膨隆狀態(tài)、切口瘢痕淡化程度、上瞼皮膚松弛矯正和淚腺?gòu)?fù)位情況。結(jié)果：20例肥厚型眼瞼松弛癥患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，上瞼膨隆消失17例，3例殘留輕度膨隆;切口瘢痕完全淡化16例，部分淡化4例;雙側(cè)眼瞼皮膚松弛情況完全改善10例，明顯改善6例，部分改善4例。術(shù)后患者均未出現(xiàn)睜眼困難和視物遮擋等癥狀，均取得滿意的治療和美學(xué)效果。結(jié)論：眉下切口眼瞼成形術(shù)對(duì)眼瞼組織損傷小、手術(shù)簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快，是治療肥厚型眼瞼松弛癥的理想手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]肥厚型眼瞼松弛癥;眉下切口眼瞼成形術(shù);淚腺脫垂;眼部整形

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）08-0001-03

Clinical Effect of Blepharoplasty through Infra-brow Incision in the Treatment of Hypertrophic Blepharochalasis

LIU Zhao-chuan1，SHI Jun-hu2，XIAO Li2，LIU Shan2，SONG Li-hua2，BAI Ping2

（1.Department of Ophthalmology，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China;2.Department of Ophthalmic Plastic and Lacrimal Disease，Hebei Provincial Eye Hospital，Xingtai 054001，Hebei，China）

Abstract： Objective? To observe and evaluate the feasibility and clinical effect of blepharoplasty through infra-brow incision for the treatment of hypertrophic blepharoptosis. Methods? Twenty patients with bilateral hypertrophic blepharoptosis who were treated in Hebei Provincial Eye Hospital from January 2018 to December 2019 were documented， and all underwent blepharoplasty through infra-eyebrow incision. The prolapsed orbital lacrimal gland， hyperplastic accessory lacrimal gland， and swollen orbital fat tissue were also treated to restore the normal fullness and youthful appearance of the upper eyelid during surgical procedure. The follow-up time was one week， one month and three months postoperatively. Observation indicators include eyelid swelling， incision scar， correction of upper eyelid skin relaxation and lacrimal gland restoration. Results? Three months after surgery， 17 patients had flat upper eyelid appearance and 3 cases had residual slight bulging were observed in all 20 patients. Additionally， scars in 16 cases were completely faded， and 4 cases were partially faded three months postoperatively. Moreover， 10 cases of bilateral eyelid skin relaxation were completely improved， 6 cases were significantly improved， and 4 cases were partially improved three months postoperatively. At last， no difficulty of opening eyes and the limitation of visual filed was occurred postoperatively. All patients achieved satisfactory functional and aesthetic effects. Conclusion? Blepharoplasty through infra-eyebrow incision has advantages， such as less damage to the eyelid tissue， operate friendly， and quick postoperative recovery. It is an ideal surgical technique for the treatment of hypertrophic blepharoplasty.

Key words： hypertrophic blepharochalasis; infra-eyebrow incision blepharoplasty; lacrimal gland prolapse; eyelid plastic surgery

眼瞼松弛癥是以反復(fù)發(fā)作的無(wú)痛性、無(wú)紅斑形成的眼瞼皮膚水腫為特征的疾病，多為青少年發(fā)病，可累及局部眼瞼或全眶周組織[1]。Custer等[2]根據(jù)臨床表現(xiàn)將其分為肥厚型和萎縮型。其中，肥厚型主要表現(xiàn)為眶隔薄弱、眶隔脂肪和淚腺脫出導(dǎo)致眼瞼形態(tài)肥厚。對(duì)于此類眼瞼松弛癥，目前臨床上多采用經(jīng)重瞼切口去除多余組織和淚腺?gòu)?fù)位等方法改善外觀。然而，該術(shù)式存在適應(yīng)證窄、重瞼切口瘢痕明顯、形態(tài)臃腫和美容效果差[3]等不足。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究使用經(jīng)眉下切口眼瞼成形術(shù)治療肥厚型眼瞼松弛癥并取得良好的美容效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2018年1月-2019年12月就診于河北省眼科醫(yī)院的雙側(cè)肥厚型眼瞼松弛癥患者共20例。年齡為24～58歲，其中男性4例，女性16例。20例患者中伴有眶部淚腺脫垂者10例，副淚腺異常增生者8例。本課題研究遵守《赫爾辛基宣言》的宗旨，并得到河北省眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，文中病例圖片和資料均獲得了患者的書(shū)面知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 眉下切口設(shè)計(jì)原則：①切口位置：由上、下兩條線組成梭形去皮區(qū);依據(jù)眉眼距離，上線切口一般設(shè)定在眉下和眉間，下線切口則根據(jù)皮膚松弛情況而定，去除的皮膚大多需要切除眉梢和部分眉峰;②切口形態(tài)：依據(jù)患者年齡、原眉形和患者自身要求，對(duì)眉頭、眉身、眉峰和眉尾進(jìn)行整體設(shè)計(jì);③眉頭和眉尾：切口線內(nèi)側(cè)端不超過(guò)眉頭，一般留3～4mm為宜，眉尾切口線可適當(dāng)延長(zhǎng)以保證去皮尾部流暢，延長(zhǎng)線可超過(guò)原眉尾10mm以上。

1.2.2 主要手術(shù)步驟：①切口線個(gè)性化設(shè)計(jì)與標(biāo)記;②2%利多卡因加1：1 000腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉;③沿切口設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚、眉下脂肪墊和眶部眼輪匝肌，去除切口范圍內(nèi)皮膚和肌肉;④沿眼輪匝肌與眶隔間隙向下分離暴露膨隆眶隔，打開(kāi)外側(cè)眶隔，去除膨隆多余脂肪;內(nèi)側(cè)眶隔視情況而定，需要時(shí)一并打開(kāi)去脂;⑤脫垂淚腺的處理：用3-0慕絲線做褥式縫合或“8”字縫合，將淚腺固定于淚腺窩;對(duì)于松弛的眶隔采用6-0可吸收線折疊縫合加固;對(duì)于淚腺有增生肥大者做部分切除;⑥副淚腺一般不予處理，對(duì)于有異常增生肥大和脫垂而影響外觀者可做部分切除;⑦分別間斷對(duì)位縫合眶部眼輪匝肌層和皮膚層，縫合眼輪匝肌層時(shí)需將其同眶骨膜固定數(shù)針。

1.3 主要觀察指標(biāo)：隨訪時(shí)間為術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月，主要觀察指標(biāo)包括以下4點(diǎn)：①上瞼膨隆狀態(tài)分為三級(jí)，分別為膨隆消失、輕度膨隆和明顯膨隆;②切口瘢痕淡化程度：根據(jù)切口瘢痕顏色和顯露程度分為完全淡化和部分淡化;③上瞼皮膚松弛改善程度：分為完全改善、明顯改善、部分改善。完全改善是指原有重瞼或瞼緣完全暴露，外形自然美觀;明顯改善是指原有重瞼和瞼緣完全暴露，中、外側(cè)皮膚輕微松垂但不遮擋重瞼或瞼緣;部分改善是指原有重瞼和瞼緣基本暴露，中、外側(cè)皮膚輕度松垂遮擋部分重瞼或瞼緣;④淚腺?gòu)?fù)位情況。

2? 結(jié)果

本組20例患者在術(shù)后1周復(fù)查時(shí)雙上瞼術(shù)區(qū)輕度水腫伴皮下瘀血;術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，14例上瞼外觀膨隆消失，6例輕度膨隆，術(shù)區(qū)水腫、瘀血趨于消退;術(shù)后3個(gè)月上瞼膨隆消失17例，3例殘留輕度膨隆。切口瘢痕方面：術(shù)后1個(gè)月眉下切口均呈線狀淡粉色，術(shù)后3個(gè)月瘢痕完全淡化16例，部分淡化呈淡褐色4例。松弛改善情況：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)雙側(cè)眼瞼皮膚松弛完全改善10例，明顯改善6例，而部分改善4例。淚腺?gòu)?fù)位方面：所有10例合并淚腺脫垂的患者，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查淚腺?gòu)?fù)位率100%。所有病例在隨訪過(guò)程中，未出現(xiàn)睜眼困難和視物遮擋等癥狀。

3? 典型病例

3.1 病例1：某女，46歲，主因雙眼瞼肥厚、眼瞼皮膚松弛20年就診，無(wú)明顯反復(fù)水腫和發(fā)作史。查體可見(jiàn)雙眼瞼水腫、增厚伴皮膚紋理消失，上瞼顳側(cè)皮膚松弛下垂，皮下毛細(xì)血管有擴(kuò)張，眼瞼外側(cè)未觸及到腫物。翻轉(zhuǎn)上瞼后，見(jiàn)外上穹窿結(jié)膜下未見(jiàn)粉紅色淚腺脫垂。手術(shù)采用經(jīng)眉下切口上瞼成形術(shù)，根據(jù)患者眉眼距離，設(shè)計(jì)眉中間全長(zhǎng)切口為第一切口;眼瞼皮膚松弛部位在外側(cè)，設(shè)計(jì)出下彎位居眉梢下方的第二切口，與第一切口形成梭形皮膚切除區(qū)域。去除梭形區(qū)域內(nèi)皮膚和眶部眼輪匝肌后，可見(jiàn)膨出、變薄的眶隔組織和其下脂肪，分別打開(kāi)內(nèi)、外側(cè)眶隔并去除膨出的脂肪，用6-0可吸收縫線折疊縫合眶隔;間斷縫合眼輪匝肌層和皮膚層;術(shù)中右瞼板上緣的顳側(cè)可見(jiàn)增生肥大的副淚腺呈灰白蘑菇狀、質(zhì)地較硬、腺體顆粒增大異常飽滿，行部分切除。術(shù)后3個(gè)月隨訪，見(jiàn)雙眼瞼肥厚消失，眉下切口處完全淡化，原有重瞼外形自然美觀且未出現(xiàn)干眼癥狀。見(jiàn)圖1。

注：A.雙側(cè)上瞼皮膚肥厚、松弛;B.術(shù)中左側(cè)瞼板上緣外側(cè)可見(jiàn)灰白色增生的副淚腺組織（黃色三角形所示）;C.術(shù)中去除的皮膚、脂肪和異常增生的副淚腺組織;D.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者上瞼膨隆消失，外觀自然、年輕化

3.2 病例2：某女，28歲，雙眼瞼肥厚腫脹6年，無(wú)明顯反復(fù)水腫和發(fā)作史。查體可見(jiàn)雙眼上瞼水腫肥厚，皮膚松弛下垂并遮蓋瞼緣，皮下毛細(xì)血管明顯擴(kuò)張，眼瞼外側(cè)未觸及到腫物。翻轉(zhuǎn)上瞼后，未見(jiàn)外上穹窿結(jié)膜處粉紅色淚腺脫垂。眼瞼閉合后，可見(jiàn)3～4mm重瞼褶皺。手術(shù)采取經(jīng)眉下切口上瞼成形術(shù)，根據(jù)患者眉眼距離，設(shè)計(jì)眉下緣全長(zhǎng)切口為第一切口;眼瞼皮膚整體松弛，設(shè)計(jì)出下彎居中的第二切口。去除梭形范圍內(nèi)皮膚和眶部眼輪匝肌后，可見(jiàn)膨出、變薄的眶隔組織和其下脂肪，分別打開(kāi)內(nèi)、外側(cè)眶隔并去除膨出的脂肪，用6-0可吸收縫線折疊縫合眶隔，間斷縫合眼輪匝肌層和皮膚層。術(shù)后3個(gè)月隨訪見(jiàn)雙側(cè)上瞼平坦，原內(nèi)雙基本暴露，總體外形呈自然態(tài)。見(jiàn)圖2。

注：A.雙上瞼水腫肥厚，皮膚紋理消失;B.經(jīng)眉下手術(shù)切口標(biāo)記線;C.術(shù)中可見(jiàn)上瞼脂肪膨隆;D.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者雙上瞼膨隆消失，原重瞼暴露，外形美觀自然

4? 討論

眼瞼松弛癥是一種少見(jiàn)的、好發(fā)于青少年的眼瞼疾病，女性多于男性[1]。其主要特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的眼瞼皮膚血管神經(jīng)性水腫、瞼皮膚變薄、顏色改變等，同時(shí)可出現(xiàn)淚腺脫垂、上瞼下垂和瞼裂橫徑縮短等并發(fā)癥[4]。目前眼瞼松弛癥病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確[4]，部分研究表明眶部脂肪脫垂或淚腺脫垂，可能與免疫機(jī)制導(dǎo)致的眶隔組織萎縮相關(guān)[5-6]。辛月等[6]近期一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，眼瞼松馳癥并發(fā)淚腺脫垂者淚腺組織的病理學(xué)改變表現(xiàn)為免疫炎性反應(yīng)、膠原纖維變性、筋膜組織松解斷裂以及金屬蛋白酶等多種炎癥因子陽(yáng)性表達(dá)，由此推測(cè)眼瞼松馳癥的發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答有關(guān)。學(xué)界對(duì)眼瞼松弛癥的有多種分類方法，Custer等[2]將晚期眼瞼松弛癥分為肥厚型和萎縮型，萎縮型的特征性表現(xiàn)是眶隔脂肪的萎縮、眼瞼皮膚菲薄松弛、眼球上瞼凹陷和皺紋增多等;而肥厚型主要特點(diǎn)是眶隔薄弱、眶隔脂肪和淚腺脫垂，進(jìn)而表現(xiàn)為眼瞼肥厚。本研究發(fā)現(xiàn)，在尋求重瞼成形術(shù)的人群中，部分患者表現(xiàn)為比較穩(wěn)定的眼瞼肥厚、水腫和皮下毛細(xì)血管擴(kuò)張，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)有淚腺輕度脫垂和副淚腺異常增生。筆者認(rèn)為此類患者屬于不典型的肥厚型眼瞼松弛癥，在臨床工作中應(yīng)避免漏診，同時(shí)在重瞼手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)需考慮到眼瞼松弛和淚腺脫垂的因素。

臨床上治療穩(wěn)定期的肥厚型眼瞼松弛癥以手術(shù)為主，手術(shù)關(guān)鍵在于加固眶隔和去除多余皮膚[3-7]。目前最常用的方法是經(jīng)重瞼切口進(jìn)行上瞼皮膚和脂肪切除，淚腺?gòu)?fù)位和重瞼成形術(shù)[8]，但該術(shù)式存在一定的不足。①當(dāng)皮膚過(guò)度松弛、去皮量較大時(shí)需要延長(zhǎng)切口，留下較長(zhǎng)的切口瘢痕，中青年患者不易接受;②經(jīng)重瞼切口矯正肥厚型眼瞼松弛癥，術(shù)后上瞼的形態(tài)臃腫欠自然[3-9];③該術(shù)式在適應(yīng)證方面有限制，如患者術(shù)前即為重瞼或不愿接受重瞼手術(shù);④重瞼切口術(shù)中極易損傷上瞼淋巴管，術(shù)后上瞼因淋巴回流受阻而出現(xiàn)軟組織長(zhǎng)時(shí)間腫脹[10-11]。

經(jīng)眉下切口的上瞼成形術(shù)在美容外科和眼科多用于單純的老年性皮膚松弛的矯正，部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于重度上瞼皮膚松弛的、特別是顳側(cè)皮膚松弛明顯的患者，眉下切口較為合理[8-11]。本研究成功將經(jīng)眉下切口眼瞼成形術(shù)用于肥厚型眼瞼松弛癥的治療，總結(jié)該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)如下：①術(shù)中切除了多余的皮膚和部分松弛的眼輪匝肌，眼輪匝肌對(duì)位縫合時(shí)與深部眶骨膜固定，通過(guò)縮短和懸吊使整個(gè)上瞼得到提升，肥厚松弛的皮膚肌肉層組織緊致變薄;②如患者有進(jìn)一步的重瞼美容要求，無(wú)需過(guò)多的延長(zhǎng)重瞼切口;③眉下切口除能完全暴露和切除膨隆的脂肪外，還可充分暴露淚腺窩，方便還納脫垂的眶部淚腺組織;④可暴露出原有的重瞼和睫毛根部，恢復(fù)上瞼自然、美觀的狀態(tài);⑤眉下切口處在行眉部文飾后瘢痕較為隱蔽[12]。

經(jīng)眉下切口的上瞼成形術(shù)治療眼瞼松弛癥時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：①眉眼距離較近的患者不適宜選擇全長(zhǎng)眉下切口，第一切口可高過(guò)眉峰和眉梢，甚至可設(shè)計(jì)眉上切口;②第一切口上方不做任何剝離，防止眉向下移位;③眉下切口顳側(cè)延長(zhǎng)線的長(zhǎng)度可超過(guò)眉梢10mm以上;④去皮量以患者閉眼時(shí)用鑷子能夠夾起的量為宜;⑤脂肪的去除量是以膨出的脂肪量為參考，不可過(guò)度去除;⑥在行淚腺和副淚腺部分切除時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)淚腺導(dǎo)管。由于副淚腺參與淚膜的水樣層的分泌，一般不建議切除。而當(dāng)副淚腺異常增生并影響眼瞼平整性時(shí)，可考慮術(shù)中切除異常增生的部分，通常不引起干眼。

綜上所述，眼瞼松弛癥的治療要根據(jù)其分型、皮膚松弛程度、原有重瞼情況和患者的要求，進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)設(shè)計(jì)。對(duì)于肥厚型眼瞼松弛癥的治療，經(jīng)眉下切口的眼瞼成形術(shù)可同時(shí)處理膨隆的眶脂肪、淚腺脫垂和增生的副淚腺，具有手術(shù)損傷小、操作方便、術(shù)后恢復(fù)快和美容效果好的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床治療上推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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[收稿日期]2020-05-18

本文引用格式：劉兆川，史俊虎，肖麗，等.經(jīng)眉下切口眼瞼成形術(shù)治療肥厚型眼瞼松弛癥的臨床效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：1-4.