孫士溫　馬杰　于曉鋒　盛華　方建強(qiáng)　曹程程　程其遠(yuǎn)

[摘要]目的：探討皮下脂肪-眼輪匝肌復(fù)合組織瓣修復(fù)上瞼凹陷的設(shè)計方法、切取范圍及其可行性。方法：2017年2月-2019年2月，選取18例患者，術(shù)前均診斷為上瞼皮膚松弛合并上瞼凹陷，改良設(shè)計了切眉方法，僅去皮，保留皮下脂肪，并與眼輪匝肌共同形成游離范圍較大的復(fù)合組織瓣，將該組織瓣轉(zhuǎn)移填充上瞼凹陷區(qū)。結(jié)果：18例患者均得到了有效隨訪，最短3個月，最長2年。18例患者上瞼凹陷得到明顯改善或凹陷消失，無嚴(yán)重并發(fā)癥，總體滿意率94.4%。結(jié)論：對于上瞼皮膚松弛合并輕、中度上瞼凹陷的患者，在切眉術(shù)中應(yīng)用皮下脂肪-眼輪匝肌復(fù)合組織瓣局部轉(zhuǎn)移矯正上瞼凹陷療效滿意，損傷小。

[關(guān)鍵詞]眼輪匝肌瓣;真皮脂肪瓣;上瞼凹陷;切眉術(shù);眼瞼成形術(shù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0007-02

Application of Dermofat-orbicularis Oculi Muscle Combined Flap in Correction of Sunken Upper Eyelid

SUN Shi-wen，MA Jie，YU Xiao-feng，SHENG Hua，F(xiàn)ANG Jian-qiang，CAO Cheng-cheng，

CHENG Qi-yuan

（Department of Medical Cosmetic，F(xiàn)uyang City Peoples Hospital，F(xiàn)uyang 236000，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the design method， cutting range and feasibility of dermofat-orbicularis oculi muscle combined flap for repairing upper eyelid depression. Methods? Dermofat-orbicularis oculi muscle combined flap transfer was performed in 18 patients with blepharochalasis and sunken upper eyelid， from February 2017 to February 2019. Browpexy was modified， the skin was only removed in excision zone， and then dermofat-orbicularis oculi muscle composite pedicled flap was formed. Transfer the flap to fill the area of upper eyelid sulcus. Results? All the 18 patients were followed up for 3 months and 2 years respectively. The depression of upper eyelid was improved or disappeared in 18 patients without serious complications. The overall satisfaction rate was 94.4%. Conclusion? Dermofat-orbicularis oculi muscle combined flap is an effective， predictable surgery for the correction of the mild to moderate blepharochalasis and sunken upper eyelid in browpexy.

Key words： orbicularis oculi muscle flap; dermofat flap; sunken upper eyelid; browpexy; blepharoplasty

上瞼皮膚松弛、眉下垂是衰老的常見臨床表現(xiàn)。對于此類患者往往需要行提眉術(shù)或者切眉術(shù)。常規(guī)的手術(shù)操作是切除松弛多余的皮膚及上瞼輪匝肌。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)上瞼皮膚松弛的患者同時合并上瞼凹陷的情況十分多見。自2017年以來筆者嘗試將原本需要切除的組織用來填充上瞼凹陷，得到了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 臨床資料

本組共18例患者，男性3例，女性15例，年齡37～65歲，平均51歲，術(shù)前均診斷為上瞼皮膚松弛合并上瞼凹陷，凹陷程度輕度1例，中度16例，重度1例。

2? 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計：患者取坐位，睜眼平視前方，先畫出切口上線。切口設(shè)計于眉下緣。內(nèi)側(cè)一般起自眉中內(nèi)1/3，根據(jù)上瞼皮膚松弛情況可適當(dāng)向內(nèi)外移位。自內(nèi)側(cè)起點斜向外上方眉峰處，約于眉中外1/3處轉(zhuǎn)向外下。止于與鼻翼外側(cè)緣于外眥連線延長線相交處。切口下線用多點定位法。用鑷子向上頂起上瞼皮膚，使皮膚折疊至上線相同水平，觀察重瞼線露出程度，單瞼的觀察到皮膚緊張睫毛微翹即可。自內(nèi)向外每0.5cm定一點，最后連接起來即為下線。

2.2 術(shù)中操作：麻醉滿意后，先切開設(shè)計線至皮下層。于皮下層分離，切除皮膚全層，保留皮下脂肪。用針狀電刀切取皮下脂肪及上瞼輪匝肌的上、下、內(nèi)側(cè)，切取范圍小于去皮范圍。面積最小0.8cm×3.0cm，最大1.0cm×4.0cm。保留皮下脂肪層及上瞼輪匝肌層與外側(cè)組織的連續(xù)性。形成單蒂舌形復(fù)合組織瓣。順上瞼輪匝肌與眶隔之間的間隙向下方游離至凹陷區(qū)下緣。將皮下脂肪-眼輪匝肌復(fù)合組織瓣向瞼輪匝肌深面的內(nèi)下方轉(zhuǎn)移。并將皮瓣末端與瞼輪匝肌深面縫合固定一針。縫合切口上下緣的輪匝肌并逐層縫合皮膚。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后24h內(nèi)冰敷，7d拆線。

3? 結(jié)果

本組共18例患者36眼，均得到了有效隨訪，隨訪時間最短3個月，最長2年。均無感染、傷口裂開并發(fā)癥。2例患者瘀青時間較長，并于術(shù)后1個月逐漸消失。上瞼皮膚松弛及上瞼凹陷得到顯著改善。滿意度評分，其中非常滿意10例;滿意7例;不滿意1例。總體滿意率94.4%。不滿意的患者術(shù)前為重度凹陷，二期行自體脂肪移植修復(fù)。

4? 典型病例

某女，59歲，上瞼皮膚松弛伴中度上瞼凹陷。行切眉術(shù)糾正上瞼皮膚松弛，并同時行皮下脂肪-眼輪匝肌復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上瞼凹陷術(shù)。術(shù)后1個月復(fù)查，外觀良好，患者滿意。見圖1～4。

5? 討論

上瞼凹陷是指上瞼區(qū)眶下緣處出現(xiàn)的凹陷，常常與眼瞼皮膚松弛下垂同時發(fā)生[1]。其主要引發(fā)原因分別為上瞼脂肪的萎縮致眶脂肪容量不足，皮膚彈性下降，眼瞼部創(chuàng)傷，眼部相關(guān)手術(shù)的并發(fā)癥等。孫寶珊[2]根據(jù)上瞼凹陷的形態(tài)將其分為了輕、中、重三度：輕度上瞼凹陷的上瞼外觀單薄，不飽滿，眶瞼溝存在輕度凹陷，但對外觀并無太大負(fù)面影響;中重度上瞼凹陷的上瞼外觀癟縮，并能顯露眼球輪廓，眶瞼溝凹陷明顯，能夠顯示眼球上部清晰的球狀輪廓，看起來憔悴、衰老。需進(jìn)行手術(shù)來矯正。目前糾正上瞼凹陷的手術(shù)思路主要有兩類，一類是自體脂肪移植[3-5]，自體脂肪移植術(shù)自有其弊端，尤其不恰當(dāng)?shù)闹疽浦矌淼牟豢沙废訹6]，即取出困難;另一類則是通過對上瞼局部組織的釋放、轉(zhuǎn)位來糾正上瞼凹陷。如采取重瞼切口做眶隔脂肪釋放的方式[7]。筆者在切眉手術(shù)過程中觀察到眉區(qū)皮下脂肪厚，輪匝肌松弛冗余，何不利用這些組織做上瞼凹陷的填充呢。此前也有過類似報道。侯文明等[8]報道應(yīng)用眉脂肪墊瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上瞼凹陷。該方法適用于上瞼脂肪容量不足所致的凹陷畸形，具有供區(qū)與受區(qū)鄰近、易于脂肪的轉(zhuǎn)移以及血供來源明確、有眶上動脈提供營養(yǎng)等優(yōu)勢，易于眉脂肪墊的成活，但由于眉脂肪墊翻轉(zhuǎn)治療凹陷后，會使眉區(qū)低平，缺乏層次感，同時采用重瞼及眉部雙重切口，創(chuàng)傷較大，增加了術(shù)后瘢痕的痕跡，使患者難以接受，因此并未在臨床中廣泛開展。馬希達(dá)[9]介紹在行提眉術(shù)的同時應(yīng)用額肌筋膜-皮下脂肪瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)老年性上瞼凹陷。在切除眉區(qū)松弛皮膚的同時作一血運(yùn)來源于眼輪匝肌的額肌筋膜-皮下脂肪瓣。他的做法是游離上緣的眉區(qū)皮下脂肪及額肌筋膜組織向下翻轉(zhuǎn)填充凹陷區(qū)。

筆者注意到僅游離上緣的組織瓣無論自然回縮或者翻轉(zhuǎn)其移動度都非常有限。另外向下回縮或者翻轉(zhuǎn)的組織瓣和需要向上懸吊的眼輪匝肌形成力學(xué)上的矛盾。而筆者設(shè)計的外側(cè)單蒂的舌形復(fù)合組織瓣，游離充分、轉(zhuǎn)移范圍大，能妥善與上瞼溝區(qū)固定。而上瞼溝區(qū)的容量支撐對改善上瞼凹陷尤為重要[10]。皮瓣轉(zhuǎn)移后輪匝肌上下緣仍然可以懸吊縫合固定。根據(jù)臨床需要也可以將輪匝肌與深面的骨膜做縫合固定，對防止眉下垂有積極作用。眼輪匝肌肌瓣、肌皮瓣臨床應(yīng)用成熟[11-12]，其血運(yùn)豐富，皮瓣長寬比可以達(dá)到1：6。本組病例的復(fù)合組織瓣長寬比例都在1：5以內(nèi)。皮瓣游離完畢觀察末端血運(yùn)均良好。另外，在此18例患者中觀察到有1例術(shù)后效果不滿意。分析原因，該例術(shù)前診斷為重度上瞼凹陷。重度上瞼凹陷患者各層組織均較薄，容量缺損明顯。單純局部組織的轉(zhuǎn)移不能滿足容量缺損的填充。二期行脂肪移植填充后效果滿意，也說明了對于重度上瞼凹陷必須行額外的容量填充才能充分矯正[13]。

綜上所述，對于上瞼皮膚松弛合并輕、中度上瞼凹陷者，行切眉術(shù)的同時應(yīng)用皮下脂肪-眼輪匝肌復(fù)合組織瓣局部轉(zhuǎn)移矯正上瞼凹陷效果良好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Park S，KimB，ShinY.Correction of superior sulcus deformaty with orbital fat anatomic repositioning and fat graft applied to retro-orbicularis oculi fat for Asian eyelids[J].Aesthetic Plast Surg，2011，35（2）：162-170.

[2]孫寶珊.從東西方人種眼部美學(xué)不同特點探討上瞼凹陷的美學(xué)缺陷和原因[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，15（9）：1040-1042.

[3]Chen H，Zhang Q，Qiu Q，et al.Autologuous fat graft for the treatment of sighted posttraumatic enophthalmos and sunken upper eyelid[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2018，34（4）：381-386.

[4]陸夢霖，楊天榮，張恒術(shù).自體脂肪移植在矯正上瞼凹陷中的應(yīng)用[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2017，29（6）：446-448.

[5]黃威，冷冰，金石峰，等.經(jīng)眉下切口自體脂肪移植矯正上瞼凹陷[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（5）：278-280.

[6]TM Lin，TY lin，YH Huang，et al.Fat grafting for recontouring sunken upper eyelids with multiple folds in asians-novel mechanism for neoformation of double eyelied crease[J].Ann Plast Surg，2016，76（4）：371-375.

[7]鄭穎平，張帆，劉智瑰.結(jié)合重瞼術(shù)治療上瞼凹陷的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2017，23（6）：423-424.

[8]侯文明，陳露平，徐傳達(dá).眉脂肪墊瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)上瞼凹陷畸形[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，23（4）：375-376.

[9]馬希達(dá).額肌筋膜-皮下脂肪瓣治療老年性上瞼凹陷的臨床應(yīng)用與解剖學(xué)研究[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2013.

[10]Mawatari Y，F(xiàn)ukushima M，Kawaji T.Changes in sunken eyes combined with blepharoptosis after levator resection[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2017，5（12）：e1616.

[11]陳忠存.眼輪匝肌復(fù)合組織瓣在眼部動態(tài)與靜態(tài)美整形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（14）：16-19.

[12]陳小劍.眶脂肪瓣聯(lián)合眼輪匝肌復(fù)合瓣移植在重度上瞼凹陷者重瞼成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（1）：55-56，59.

[13]Lee W，Kwon SB，Oh SK，et al.Correction of sunken upper eyelid with orbital fat transposition flap and dermofat graft[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2017，70（12）：1768-1775.

[收稿日期]2019-12-10

本文引用格式：孫士溫，馬杰，于曉鋒，等.皮下脂肪-眼輪匝肌復(fù)合組織瓣修復(fù)上瞼凹陷的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（8）：7-9.