avL導聯(lián)T波改變與急性冠狀動脈綜合征心血管終點事件的相關性分析

涂麗君 張云強 董能斌 胡凱

[摘要] 目的 研究急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者體表心電圖avL導聯(lián)T波改變與其不良心血管終點事件的相關性。 方法 選取2015年3月—2018年3月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院就診的ACS患者163例作為研究對象，依據(jù)其是否發(fā)生不良心血管終點事件分為預后良好組（101例）和預后不良組（62例），比較兩組avL導聯(lián)T波改變及其他相關指標與不良終點事件發(fā)生的關系。 結(jié)果 預后不良組avL導聯(lián)T波改變、ST段抬高、ST段壓低及病理性Q波發(fā)生率高于預后良好組（均P < 0.05）。avL導聯(lián)T波發(fā)生改變預測患者發(fā)生不良心血管終點事件與隨訪結(jié)果一致性較高（M = 0.064，Kappa = 0.759，P < 0.05），靈敏度和特異性分別為91.93%、86.14%，陽性預測值和陰性預測值分別為80.28%、94.57%。logistic回歸分析顯示avL導聯(lián)T波改變、病理性Q波、ST段抬高及急性心肌梗死（AMI）是發(fā)生不良心血管終點事件的獨立危險預測因子。 結(jié)論 ACS患者體表心電圖avL導聯(lián)T波改變對不良心血管終點事件發(fā)生的預測價值較高，是不良心血管事件發(fā)生的獨立危險預測因子。

[關鍵詞] 急性冠狀動脈綜合征;avL導聯(lián)T波改變;不良心血管事件;預測價值;危險因子

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）07（c）-0022-04

Correlation between T-wave changes of avL lead with cardiovascular event endpoints in patients with acute coronary syndromes

TU Lijun1? ?ZHANG Yunqiang2? ?DONG Nengbin1? ?HU Kai1

1.Electrocardiogram Room， Chenzhou No.1 People′s Hospital， Hu′nan Province， Chenzhou? ?423000， China; 2.Department of Neurosurgery， Chenzhou No.1 People′s Hospital， Hu′nan Province， Chenzhou? ?423000， China

[Abstract] Objective To study the correlation between T-wave changes of avL lead with the endpoints of major adverse cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome （ACS）. Methods A total of 163 cases with ACS patients who treated in Chenzhou No.1 People′s Hospital of Hu′nan Province from March 2015 to March 2018 were selected as the study objects. According to whether the endpoints of major adverse cardiovascular events occurred， they were divided into the good prognosis group （101 cases） and the poor prognosis group （62 cases）. The relationship between the change of T-wave changes of avL lead and other related indexes was compared between the two groups. Results The incidence rate of T-wave changes of avL lead， ST segment elevation， ST segment depression and pathological Q wave in the poor prognosis group were higher than those in the good prognosis group （all P < 0.05）. The results of predicting the endpoints of major adverse cardiovascular events by T-wave changes of avL lead were highly consistent with the follow-up results （M = 0.064， Kappa = 0.759， P < 0.05）. The sensitivity and specificity were 91.93% and 86.14%， and the positive predictive value and negative predictive value were 80.28% and 94.57%， respectively. Logistic regression analysis showed that T-wave changes of avL lead， pathological Q， wave ST segment elevation and acute myocardial infarction （AMI） were independent risk predictors of the endpoints of major adverse cardiovascular events in patients. Conclusion The T-wave changes of avL lead in the body surface electrocardiogram of patients with ACS has a high predictive value for the end point of adverse cardiovascular events and is an independent risk predictor of major adverse cardiovascular events.

[Key words] Acute coronary syndrome; T-wave changes of avL lead; Major adverse cardiovascular events; Predictive value; Risk factors

急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）及ST段非抬高型心肌梗死（NSTEMI）三種類型[1]，其病理基礎是冠狀動脈粥樣斑塊形成、破裂、出血，引起血栓形成，導致心肌缺血、缺氧壞死，其發(fā)病危急、死亡率高，且發(fā)病后很長時間內(nèi)可能并發(fā)各種不良心血管事件[2-3]。因此，尋找快速有效預測ACS患者預后的指標意義重大。心電圖是ACS患者的必查項目，其中avL導聯(lián)T波可反映患者心室肌復極過程，其發(fā)生改變預示心室肌復極不均一[4]，可能并發(fā)不良心血管事件?，F(xiàn)階段眾多學者研究avL導聯(lián)T波改變對心血管疾病患者預后的預測價值結(jié)果不一，鑒于此，本研究通過分析avL導聯(lián)T波改變與ACS患者不良心血管事件的關系，以期為及早識別高?；颊咛峁椭?。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2018年3月湖南省郴州市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的ACS患者163例，其中急性心肌梗死（AMI）73例，UA 90例。納入標準：①年齡≥18歲;②同意行心電圖、冠狀動脈造影及相關實驗室檢查;③ACS的診斷符合美國心臟病學院及心臟病學會頒布相關診斷標準（心肌缺血性胸痛+心電圖ST段改變+冠狀動脈造影）[5]。排除標準：①永久心房顫動，肥厚型、擴張型及限制型心肌病;②心包炎、心臟瓣膜病及嚴重的心肺腎等重要器官功能障礙;③冠狀動脈造影禁忌證。患者均簽署相關知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

①記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、冠心病家族史等。②于清晨采集患者空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心15 min，離心半徑13 cm，置于-20℃冷藏器中備用。由我院檢驗科醫(yī)師使用WD-240分立式全自動化生化分析儀（東莞優(yōu)特醫(yī)療器械有限公司）檢測心肌肌鈣蛋白（cTnI）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、B型利鈉肽（BNP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平;使用6511型心電圖儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）對患者進行18導聯(lián)心電圖采集，記錄avL導聯(lián)T波（T波異常在心電圖上表現(xiàn)為雙向、低平、倒置等）、ST段改變及病理性Q波情況，具體異常判斷標準參考《心電圖測量技術專家共識》[6]。③隨訪：進行為期1年的隨訪，記錄不良心血管事件，包括再發(fā)心肌梗死、充血性心力衰竭、心血管循環(huán)再通手術及心源性猝死、致死性心律失常等，出現(xiàn)1個及以上心血管不良事件記為預后不良。依據(jù)是否發(fā)生不良心血管終點事件將其分為預后良好組（101例）和預后不良組（62例）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗;Kappa檢驗和McNemar檢驗分析avL導聯(lián)T波改變對不良心血管終點事件的預測價值;logistic回歸分析患者不良心血管終點事件的獨立危險因素。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及心肌損傷指標比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。預后不良組因AMI入院的比例高于預后良好組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組avL導聯(lián)T波及其他心電圖特征比較

預后不良組avL導聯(lián)T波改變、ST段抬高、ST段壓低及病理性Q波發(fā)生率高于預后良好組（均P < 0.05）。見表2。

2.3 avL導聯(lián)T波改變預測不良預后與隨訪結(jié)果的一致性分析

avL導聯(lián)T波改變預測患者發(fā)生不良心血管終點事件與隨訪結(jié)果一致性較高（M = 0.064，Kappa = 0.759，P < 0.05），靈敏度和特異性分別為91.93%、86.14%，陽性預測值和陰性預測值分別為80.28%、94.57%。見表3。

2.4 不良心血管終點事件危險因素分析

因變量（不良心血管終點事件：是=1，否=0），自變量（avL導聯(lián)T波改變：是=1，否=0;病理性Q波：是=1，否=0;ST段抬高：是=1，否=0;ACS類型：AMI=1，UA=0）。logistic回歸分析顯示，avL導聯(lián)T波改變、病理性Q波、ST段抬高及AMI是發(fā)生不良心血管終點事件的獨立危險預測因子。見表4。

3 討論

ACS是各種因素導致的急性心肌缺血缺氧綜合征，由冠狀動脈粥樣斑塊破裂堵塞血管引起，冠狀動脈血流大幅減少甚至中斷[7]，表現(xiàn)為持續(xù)性心前區(qū)疼痛、胸悶，部分患者來不及救治而猝死，且在發(fā)病后很長時間內(nèi)有再發(fā)不良心血管事件的風險，預后較差[8]，及早識別高危ACS患者意義重大。目前，ACS的主要診治及監(jiān)測手段包括高心肌損傷標志物、心功能及冠狀動脈造影等[9-10]，但無法在隨訪過程中實施于每一位患者，并且對預后的判斷準確度欠佳。近年來，有學者證實avL導聯(lián)T波改變可以判斷再發(fā)心肌梗死及心源性猝死的發(fā)生，且可作為室壁運動正常的冠心病患者診斷的輔助指標[11-12]，其與ACS患者不良心血管終點事件的發(fā)生也可能有一定關系。

ACS患者發(fā)病后數(shù)月內(nèi)都屬于不良心血管事件發(fā)生的高發(fā)期，本研究通過1年的隨訪觀察到，不良心血管事件的發(fā)生率為38.04%（62/163），提示ACS患者預后較差，與Xia等[13]研究結(jié)果相似。ACS患者預后不良與很多因素有關，如年齡、發(fā)病類型、病理性Q波及心電圖導聯(lián)T波改變等，本研究結(jié)果顯示，預后不良組患者AMI、avL導聯(lián)T波改變、ST段抬高、ST段壓低及病理性Q波發(fā)生率較高，多因素分析顯示avL導聯(lián)的T波改變、病理性Q波、ST段抬高及AMI是不良心血管終點事件的危險因素，提示心肌梗死、avL導聯(lián)T波改變及出現(xiàn)病理性Q波患者預后差，應重點關注。陳穎[14]研究發(fā)現(xiàn)ACS患者冠狀動脈血管病變數(shù)量越多，其體表心電圖越容易發(fā)生ST-T段異常，avL導聯(lián)越容易發(fā)生T波改變，患者預后也較差。Taherinia等[15]的研究也得出avL導聯(lián)T波改變及心肌梗死亞型患者與主要不良心血管事件有顯著聯(lián)系。ACS患者心功能會受到不同程度損害，對于AMI患者來說，冠狀動脈病變程度大，心肌缺血缺氧更為嚴重，心功能恢復較慢，對治療的應答也較低[16]，在其發(fā)病后的數(shù)月內(nèi)冠狀動脈再發(fā)堵塞的概率也大增，不良心血管事件的發(fā)生率亦較高。avL導聯(lián)T波主要是反映心肌外膜負極的第三相過程，跨壁電位差越大，T波越高[17]，而ACS患者心肌細胞受損嚴重，細胞膜上的各離子轉(zhuǎn)運機制均受到不同程度的損傷，進而導致心肌復極不均衡甚至受阻[18-19]，使avL導聯(lián)T波出現(xiàn)低平、倒置等異常，心肌受損越嚴重，T波異常情況也越多。ST段異常和病理性Q波也是心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，出現(xiàn)頻率越高，患者預后越差。因此，臨床中對于此類患者應積極檢測心功能，及早識別異常情況并有效干預。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，avL導聯(lián)T波改變預測患者發(fā)生不良心血管終點事件與隨訪結(jié)果一致性較高，一致性高達0.759，靈敏度和特異性為91.93%、86.14%，進一步證實avL導聯(lián)T波發(fā)生改變與不良心血管終點事件的發(fā)生密切相關。avL導聯(lián)T波發(fā)生改變意味著心肌受損嚴重，特別是T波出現(xiàn)折返時，提示心肌易損期加長[20]，患者容易出現(xiàn)致死性心律失常，并且冠狀動脈病變數(shù)目越多，avL導聯(lián)T波越容易發(fā)生異常。王曉菲[21]研究發(fā)現(xiàn)，首次發(fā)病的NSTEMI患者avL導聯(lián)T波發(fā)生改變時，患者近期死亡風險較高;Wang等[22]的研究也發(fā)現(xiàn)，avL導聯(lián)T波改變對于心肌缺血的預后判斷敏感性較高，與冠狀動脈病變血管數(shù)目及心肌損傷程度顯著相關，這與本研究也是相符的。

綜上所述，ACS患者體表心電圖avL導聯(lián)T波改變對不良心血管終點事件發(fā)生的預測價值較高，且其為獨立危險因素，可據(jù)此提早干預以改善患者預后。

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（收稿日期：2020-01-22）