子宮內(nèi)膜息肉是突向?qū)m腔的贅生物，為婦科常見的良性疾病。子宮內(nèi)膜息肉的臨床癥狀表現(xiàn)多樣，亦可無癥狀，由于其發(fā)病率隨年齡增長不斷增高，早診斷及早治療是臨床工作的重點(diǎn)。近年來三維超聲得到普遍應(yīng)用，子宮內(nèi)膜息肉的診斷率不斷提高。本研究選擇2019年2～10月經(jīng)陰道二維超聲高度懷疑子宮內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜增厚且回聲不均勻者（育齡期婦女＞12mm，絕經(jīng)后婦女＞5mm）96 例，且所有患者均行經(jīng)陰道三維超聲自由解剖成像聯(lián)合多平面成像及宮腔鏡檢查。通過數(shù)據(jù)對(duì)比分析經(jīng)陰道三維超聲自由解剖成像聯(lián)合多平面成像對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年2～10月在我科行經(jīng)陰道二維超聲高度懷疑子宮內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜增厚且回聲不均勻者96 例，均進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲自由解剖成像聯(lián)合多平面成像觀察宮腔情況，在我院行宮腔鏡手術(shù)且均有病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整，②早孕。入選病例的超聲結(jié)果均由兩位醫(yī)師共同評(píng)價(jià)，如出現(xiàn)爭議則請(qǐng)第三位醫(yī)師裁決，參與醫(yī)師評(píng)判前對(duì)其病理診斷結(jié)果不知情。

1.2 儀器與方法使用GE Voluson E8 超聲診斷儀，頻率5～9MHz 腔內(nèi)三維容積探頭。患者排尿后取截石位，行經(jīng)陰道二維超聲對(duì)盆腔進(jìn)行全面掃查，重點(diǎn)觀察子宮內(nèi)膜（包括回聲及厚度），宮腔線的連續(xù)性，宮內(nèi)病灶情況（數(shù)量、大小、部位及血流情況等）。然后啟動(dòng)三維程序，調(diào)節(jié)取樣框，使其完全包納子宮，調(diào)整適當(dāng)?shù)娜S容積角度，完成三維圖像采集。隨后對(duì)圖像進(jìn)行后處理（多方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)），進(jìn)行圖像分析：首先采用多平面成像模式，激活B平面，在單幅圖像模式下將子宮橫斷面調(diào)至水平狀態(tài)，旋轉(zhuǎn)層移按鈕，對(duì)子宮進(jìn)行橫斷面連續(xù)觀察；隨后進(jìn)入自由解剖成像模式，激活A(yù) 平面，在polyline條件下描記子宮內(nèi)膜（自宮底肌層外部起始至宮頸部結(jié)束），啟動(dòng)VCI 容積對(duì)比，完成子宮冠狀面成像。

1.3 超聲診斷內(nèi)膜息肉標(biāo)準(zhǔn)參考Callen's Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 診斷標(biāo)準(zhǔn)：宮腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)高回聲團(tuán)，邊界清晰、光滑，附著于內(nèi)膜上，形態(tài)呈圓形、舌形等，大部分內(nèi)部回聲均勻，小部分內(nèi)部可見小囊性病區(qū)，部分內(nèi)部可見穿支動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維及三維超聲診斷結(jié)果96 例患者中最終病理確診子宮內(nèi)膜息肉者60 例，經(jīng)陰道二維超聲正確診斷44 例， 16 例漏診，其中6 例可疑內(nèi)膜息肉，7 例診斷內(nèi)膜回聲不均勻，3 例診斷正常。經(jīng)陰道三維超聲（自由解剖成像聯(lián)合多平面成像）正確診斷53 例，7 例漏診，其中2 例可疑內(nèi)膜息肉，4 例診斷內(nèi)膜回聲不均勻，1 例診斷正常。二維超聲5 例可疑內(nèi)膜息肉者及4 例內(nèi)膜回聲不均勻者行三維超聲后正確診斷為內(nèi)膜息肉，其中4 例位于宮角部、5 例位于宮底部。

陰道三維超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確性為84.4%（81/96），特異性為72.2%（28/36），敏感性為88.3%（53/60）；陰道二維超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉的準(zhǔn)確性為64.6%（62/96），特異性為50.0%（18/36），敏感性為73.3%（44/60），見表1。

表1 經(jīng)陰道二維超聲與經(jīng)陰道三維超聲診斷結(jié)果比較（n）

2.2 子宮內(nèi)膜息肉三維聲像圖表現(xiàn)同一內(nèi)膜息肉的軸切面及冠狀切面圖像見圖1、2。

圖1 多平面成像軸切面顯示內(nèi)膜息肉

圖2 Omniview 成像冠狀面顯示內(nèi)膜息肉

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉為局部腺體、間質(zhì)圍繞一個(gè)螺旋動(dòng)脈過度增長而形成的突向?qū)m腔的贅生物[1]，是婦科常見良性疾病。國外學(xué)者報(bào)道內(nèi)膜息肉在30 歲以下的年輕婦女中發(fā)病率較低，絕經(jīng)后婦女患病率顯著增高[2]。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道40 歲左右女性是子宮內(nèi)膜息肉的高發(fā)群體[3]。年齡的增長及他莫昔芬的使用是內(nèi)膜息肉發(fā)展的兩個(gè)獨(dú)立高危因素，肥胖、高血壓、糖尿病也對(duì)內(nèi)膜息肉的發(fā)展起到一定作用[4]。臨床表現(xiàn)以不孕不育、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、白帶異常、腹痛及絕經(jīng)后子宮不規(guī)律出血常見[5]。對(duì)于育齡期婦女，內(nèi)膜息肉對(duì)受孕會(huì)造成一定程度的影響，位于宮頸管的內(nèi)膜息肉阻礙了精子進(jìn)入宮腔，位于宮腔的內(nèi)膜息肉影響了受精卵的著床，子宮內(nèi)膜息肉亦會(huì)發(fā)生癌變。這些都對(duì)女性的身心健康造成威脅。經(jīng)陰道超聲、診斷性刮宮及宮腔鏡是臨床常用的診斷方法，后兩者屬于侵入性操作，且有不同程度的并發(fā)癥，所以并不作為首選檢查。子宮內(nèi)膜息肉聲像圖表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)向?qū)m腔內(nèi)突起的高回聲團(tuán)，邊界清晰、光滑，附著于內(nèi)膜上，形態(tài)呈圓形、舌形等，大部分內(nèi)部回聲均勻，小部分內(nèi)部可見小囊性病區(qū)，部分內(nèi)部可見穿支動(dòng)脈。好發(fā)部位為宮底部，其次為宮角部。經(jīng)陰道二維超聲因其便捷、無創(chuàng)、重復(fù)性好等特點(diǎn)而作為檢查子宮內(nèi)膜息肉的常用方式，但其存在無法獲得子宮冠狀切面的局限性，只能顯示子宮的縱、橫切面，使觀察宮腔形態(tài)及病灶受到一定程度的限制，導(dǎo)致診斷率相對(duì)不高，診斷效果并不十分理想，尤其是小病灶及位于宮角部的病灶容易漏診。經(jīng)陰道三維超聲作為一種較新的技術(shù)，可通過對(duì)已選擇感興趣區(qū)域的數(shù)據(jù)采集、編輯、三維重建而獲得子宮的矢狀切面、軸切面及冠狀切面，建立確切的三維立體關(guān)系，更好地觀察子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜息肉（部位、形態(tài)、大小、血流等），彌補(bǔ)了二維超聲的不足。經(jīng)三維成像后，可以任意、隨時(shí)、多角度、多切面觀察，進(jìn)而增加內(nèi)膜息肉的檢出率，提高診斷的敏感性及特異性。多平面成像模式下B 平面（即軸切面）可連續(xù)手動(dòng)觀察子宮橫斷面，清晰顯示某一層面宮腔的情況，觀察時(shí)間不受限制，與CT 斷層效果相似，對(duì)于二維超聲不易觀察的宮角部可顯示清晰，對(duì)于病灶的軸切面定位準(zhǔn)確。自由解剖成像可獲得子宮冠狀切面圖像，清晰顯示宮腔形態(tài)，圖像立體、直觀，可清楚顯示病灶的空間位置、形態(tài)，與周圍組織的關(guān)系也更加明晰。兩種三維成像模式相互結(jié)合，使得病灶的顯像、判斷、定位更加準(zhǔn)確，而且B 平面的水平調(diào)節(jié)準(zhǔn)確，更有利于獲得完美、精準(zhǔn)的子宮冠狀切面圖像。

本研究中經(jīng)陰道三維超聲自由解剖成像聯(lián)合多平面成像漏診7 例，其中2 例為單發(fā)的直徑約3mm 的小內(nèi)膜息肉，4 例為患者處于分泌期，因病灶與內(nèi)膜回聲差別不大而漏診，1 例子宮較大并且為水平位，三維圖像采集欠佳，導(dǎo)致漏診。誤診8例，均為患者處于分泌期所致內(nèi)膜回聲不均而誤診。所以，經(jīng)陰道三維超聲對(duì)于小病變的檢出相對(duì)不敏感，對(duì)于分泌期子宮內(nèi)膜容易造成漏誤診，故檢查子宮內(nèi)膜息肉應(yīng)在內(nèi)膜增生期進(jìn)行，以增生早期效果最好，即月經(jīng)結(jié)束后3～5d，此時(shí)內(nèi)膜較薄且回聲較低，有利于分辨子宮內(nèi)膜息肉，更有助于診斷準(zhǔn)確性的提高[6]。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲自由解剖成像聯(lián)合多平面成像對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉的診斷準(zhǔn)確率、敏感性及特異性均優(yōu)于經(jīng)陰道二維超聲，而且可以清晰準(zhǔn)確地顯示子宮的軸斷面及冠狀切面，對(duì)于病灶的判斷、定位更加精準(zhǔn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。