馮 小 桐，儀 名 海

(中國(guó)傳媒大學(xué) 傳播研究院、政府與公共事務(wù)學(xué)院，北京 100024)

2016年8月26日，中國(guó)政府通過(guò)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，目標(biāo)在于提高全民健康水平。要達(dá)到這一目標(biāo)，離不開(kāi)健康的醫(yī)療健康傳播環(huán)境和良好的醫(yī)患關(guān)系氛圍。然而目前，在整個(gè)宏觀(guān)的輿論場(chǎng)中，這一形式仍十分嚴(yán)峻。人民網(wǎng)輿情監(jiān)測(cè)室常務(wù)副秘書(shū)長(zhǎng)單學(xué)剛把網(wǎng)絡(luò)輿情熱點(diǎn)歸納集中于“四大類(lèi)公共突發(fā)事件”和“六大關(guān)系”，而“公共衛(wèi)生事件”和“醫(yī)患關(guān)系”榜上有名。因此，在這一背景之下，本文力求探討在醫(yī)療傳播實(shí)踐中，從傳播學(xué)的角度，如何有效改善當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患關(guān)系研究是人際健康傳播研究的核心議題。無(wú)論是傳統(tǒng)問(wèn)診媒體，抑或是當(dāng)前非?；馃岬摹盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，其本質(zhì)都是醫(yī)患關(guān)系。不同的是，有的是單個(gè)醫(yī)生對(duì)單個(gè)患者，有的是醫(yī)療專(zhuān)業(yè)群體對(duì)廣泛的受眾群體，有的是專(zhuān)業(yè)醫(yī)療群體對(duì)單個(gè)患者。在醫(yī)療實(shí)踐中，常常會(huì)經(jīng)歷對(duì)某種疾病或某項(xiàng)病情的判斷從“不確定”到“確定”的過(guò)程。而當(dāng)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)療健康知識(shí)的“醫(yī)”，在與缺乏專(zhuān)業(yè)醫(yī)療健康知識(shí)的“患”或潛在的“患”之間進(jìn)行溝通時(shí)，很容易產(chǎn)生相互的誤解。應(yīng)用什么樣的傳播方式盡可能消弭這種隔閡？這是本文所要面對(duì)的重點(diǎn)問(wèn)題。

傳播學(xué)一詞，在英文中為“communication”，即互相溝通，互相了解的一個(gè)過(guò)程。而所謂醫(yī)患溝通，在傳播學(xué)中即為“人際傳播”。美國(guó)傳播學(xué)研究先驅(qū)查爾斯·霍頓·庫(kù)利(Charles Horton Cooley)對(duì)傳播有著如下定義：“人與人發(fā)生并維持關(guān)系的一種機(jī)制”。本文的討論都將采取這一定義。

一、建立信任：關(guān)注精神狀態(tài)與社會(huì)功能受損

建立信任是健康醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。在醫(yī)患溝通實(shí)踐中，不僅僅是要求患者去學(xué)習(xí)和了解自己的病情、自己的治療方案等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，醫(yī)生也需要去了解患者的病情、精神狀態(tài)以及他的社會(huì)功能損害情況。有研究顯示，醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)重要原因?，F(xiàn)有的許多研究已經(jīng)表明，醫(yī)患關(guān)系惡化的一個(gè)根源即信息不對(duì)稱(chēng)。此處的信息不對(duì)稱(chēng)不僅僅單指專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)上的信息不對(duì)稱(chēng)，因?yàn)殡S著信息渠道迅猛增加這一不對(duì)稱(chēng)性正在縮小。更重要的是，醫(yī)患雙方對(duì)于同事件的不同理解方式會(huì)產(chǎn)生雙方對(duì)結(jié)果的認(rèn)知差異。美國(guó)政府在從法律層面上為緩解這一問(wèn)題進(jìn)行了有益探索——美國(guó)于1969年頒布了《患者權(quán)利法案》，成為健康傳播史上的一個(gè)重要事件。法案規(guī)定，在醫(yī)療決策過(guò)程中，醫(yī)生必須充分尊重患者的意愿。醫(yī)生從法律上肩負(fù)著減少信息不對(duì)稱(chēng)的責(zé)任。換言之，醫(yī)生有責(zé)任建立醫(yī)患雙方之間的信任關(guān)系，消除因不信任而帶來(lái)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。疾病本身是患者的一種不適體驗(yàn)?；颊叩结t(yī)院，就是為了消除這種不適體驗(yàn)，不論是生理上、心理上，還是社會(huì)功能上。而不信任的存在，使得醫(yī)生在實(shí)踐中忽略了患者在疾病本身之外的感受，大大削弱了相互之間的配合并影響到最終的醫(yī)療效果。

世界衛(wèi)生組織在1946年就提出了健康的定義，并在1990年又做了進(jìn)一步的修改。“健康是在身體、心理和社會(huì)三方面保持一種完整良好的生活狀態(tài)，而不僅僅是免于身體上的疾患和殘弱”。美國(guó)傳播學(xué)者約翰·斯圖爾特則提出了關(guān)于健康傳播需要注意的五個(gè)特殊層面：病情本身、癥狀、精神狀態(tài)、生活狀態(tài)、社會(huì)功能。在醫(yī)學(xué)傳播實(shí)踐中，大多數(shù)人都將關(guān)注焦點(diǎn)放在生理上，而很少關(guān)注作為人的精神狀態(tài)和社會(huì)功能。但實(shí)際上，這在傳播實(shí)踐中起著非常重要的作用，尤其是對(duì)于某些特定的群體。

例如，患者可能產(chǎn)生“為什么上天這么不公平？”“為什么會(huì)輪到我？”之類(lèi)的負(fù)面態(tài)度。按照約翰·斯圖爾特的分層來(lái)解讀，就不難發(fā)現(xiàn)其中的原因?；颊哂泄ぷ骱图彝サ膲毫Γ凶约赫诩缲?fù)的社會(huì)責(zé)任，在社會(huì)中扮演著重要角色，他們的社會(huì)功能會(huì)受到損害。因此，社會(huì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)都非常重。面對(duì)重大疾病，患者的心理就會(huì)產(chǎn)生一種微妙的變化。而老年患者又有一定區(qū)別。他們?cè)诒桓嬷净剂税┌Y之后，常常很難接受這一事實(shí)，情緒敏感，對(duì)醫(yī)生的治療信心不足，不愿意積極配合醫(yī)生的治療。

在實(shí)際臨床的醫(yī)療健康傳播實(shí)踐中，有各種各樣的信息接收者。所以需要理解不同群體心理上的若干差異，學(xué)習(xí)和了解其背后的社會(huì)角色、社會(huì)功能以及他們因?yàn)榧膊《庥龅纳鐣?huì)功能損害情況。

二、有效信息傳達(dá)：分層次傳遞不確定性

不確性信息是醫(yī)學(xué)健康傳播中經(jīng)常出現(xiàn)的情況，傳遞這種不確定性信息也是醫(yī)療健康信息傳播所必須面對(duì)的重要問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)生而言，如果一個(gè)患者的疾病是確定的，那么他的治療方案就是確定的。但是在實(shí)際的臨床實(shí)踐過(guò)程中，常常會(huì)需要為了確定患者是否得了某一種疾病而做相關(guān)的檢查；或即使確定了是某一種疾病，但是因?yàn)椴∏樘?，或患者的身體條件等其他的原因，即使全力治療也不一定能達(dá)到預(yù)期效果。面對(duì)這些情況，患者易出現(xiàn)類(lèi)似這樣的想法：“我只不過(guò)是流鼻涕，你卻叫我做這么多化驗(yàn)，一定是拿了好處騙我錢(qián)”“我去商店買(mǎi)東西，用不了還可以退錢(qián)，你如果治不好我為什么不退錢(qián)”等。在傳達(dá)這個(gè)信息的過(guò)程中，如果患者不能理解醫(yī)生的行為，則有很高爆發(fā)醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)。類(lèi)似案例屢見(jiàn)不鮮。

如果我們把接受醫(yī)學(xué)治療看作是一個(gè)患者使用現(xiàn)代技術(shù)的過(guò)程，那么我們可以使用技術(shù)接受模型(Technology Acceptance Model, TAM)。這個(gè)模型由Davis等學(xué)者在運(yùn)用理性行為理論研究個(gè)體對(duì)信息系統(tǒng)接受時(shí)所提出的一個(gè)模型，該模型在大多數(shù)背景下具有普遍性。該模型的研究前提是使用者自愿使用這項(xiàng)技術(shù)。在本文的情境中，則是患者自愿前往醫(yī)院接受醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)治療。TAM模型認(rèn)為個(gè)體使用信息、系統(tǒng)的行為(Behavior)由使用系統(tǒng)的行為意向(Behavior Intention)引起，行為意向由個(gè)體對(duì)使用系統(tǒng)的態(tài)度(Attitude)和感知信息系統(tǒng)有用(Perceived Usefulness PU)共同決定。[1]TAM框架如圖1。但是在具體的醫(yī)療健康傳播實(shí)踐中，不存在感知易用性的問(wèn)題，所以在此不做討論。

圖1 TAM框架

既然是向患者傳達(dá)一個(gè)醫(yī)療健康信息的不確定性信息，那么患者則存在“感知風(fēng)險(xiǎn)”。在過(guò)去的研究中，學(xué)者對(duì)于不同研究對(duì)象采用了不同研究方法來(lái)研究感知風(fēng)險(xiǎn)?；趥鬟_(dá)不確定性醫(yī)療健康信息的語(yǔ)境，筆者將從以下幾個(gè)方面入手，研究患者方面的感知風(fēng)險(xiǎn)——經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、隱私風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)、身體風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。(見(jiàn)表1)

表1 患者感知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的五個(gè)層次

這五個(gè)方面，是患者被告知不確定的醫(yī)療健康信息時(shí)所感知到的五種主要風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)方面，也許醫(yī)生所選擇的治療方法是患者所不能承受的，或者涉及患者個(gè)人社會(huì)醫(yī)保等一些其他經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，那么患者就會(huì)面臨非常艱難的處境。例如，如果對(duì)給低儲(chǔ)蓄甚至負(fù)儲(chǔ)蓄的腫瘤患者提出是否愿意接受靶向藥的治療，那么此時(shí)醫(yī)生就面臨著與患者之間產(chǎn)生尷尬甚至矛盾的風(fēng)險(xiǎn)。隱私風(fēng)險(xiǎn)方面，患者出于某些個(gè)人原因，故意隱瞞自己過(guò)去的病史。例如，對(duì)于可能的性病患者，當(dāng)醫(yī)生提出要檢查患者隱私部位以確定是否罹患疾病時(shí)，有可能引起患者的激烈的反應(yīng)。時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)方面，患者不愿意在病癥治療上花費(fèi)太多時(shí)間。如前文所言，如果疾病是確定的，那么治療方案也基本上是確定的。但是患者有可能不愿意花費(fèi)超出其心理預(yù)期的時(shí)間長(zhǎng)度進(jìn)行治療。例如，為確診某患者是否感染某種肺炎，需要進(jìn)行一系列的化驗(yàn)甚至是拍X光片，但是患者可能認(rèn)為這是有意拖沓。身體風(fēng)險(xiǎn)方面，患者認(rèn)為自己的病一定可以被治好，不存在可能治療失敗的情況。此時(shí)如果不能向患者有效傳達(dá)這樣的信息，則容易引起激烈的矛盾和雙方的誤解。社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)方面，因?yàn)榛颊呖赡茉谏鐣?huì)或家庭中扮演了一些十分重要的角色，因此患者可能無(wú)法接受自己的社會(huì)功能可能因疾病受到損害。例如，某癌癥患者是一個(gè)創(chuàng)業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)，又是其家庭唯一經(jīng)濟(jì)支柱，那么該患者極有可能表現(xiàn)得十分焦慮，甚至拒絕配合治療。

任何醫(yī)療活動(dòng)，都是醫(yī)生對(duì)個(gè)體的具體診治，因此都存在著可能的不確定性信息。而醫(yī)療健康傳播的目的，就是要醫(yī)生作為信息的發(fā)出者，讓患者作為信息的接受者真正收到這一信息。否則，信任就無(wú)從談起，健康的醫(yī)患關(guān)系就無(wú)從談起。

三、定位“患者角色”：建立穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系

1951年，美國(guó)社會(huì)學(xué)家塔爾科特·帕森斯把醫(yī)患關(guān)系研究引入了“患者角色”。[2]在理想的狀態(tài)之下，“患者角色”有四個(gè)含義：(1)患者喪失對(duì)疾病的負(fù)責(zé)能力；(2)被豁免正常社會(huì)角色的患者；(3)是真實(shí)的患?。?4)患者承認(rèn)自身有疾病并尋求專(zhuān)業(yè)人士幫助治療。在帕森斯的社會(huì)角色理論體系中醫(yī)生的角色十分明確。從醫(yī)生角度，帕森斯認(rèn)為醫(yī)生的社會(huì)角色包含如下的四個(gè)方面：(1)情感中立；(2)對(duì)所有患者的一視同仁；(3)醫(yī)術(shù)的自主性和權(quán)威性；(4)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)地細(xì)化。[3]當(dāng)病人喪失完成其正常任務(wù)和角色職責(zé)的能力時(shí)，醫(yī)生起著社會(huì)控制的作用。角色理論告訴我們能夠?qū)不嫉男袨轭?lèi)型做出怎樣的預(yù)期，或者說(shuō)可以把哪些行為與疾患聯(lián)系起來(lái)。[4]

帕森斯對(duì)于醫(yī)患關(guān)系社會(huì)角色的論述表明，醫(yī)生這一帶有控制性的社會(huì)期望不可以擴(kuò)大到醫(yī)療本身之外的領(lǐng)域，例如對(duì)于患者社會(huì)功能的控制。這樣的理論雖然過(guò)于理想化，但是醫(yī)生在實(shí)際的醫(yī)療信息傳播實(shí)踐中卻可以按照這個(gè)層次和方向，制定適用于自己和實(shí)際情況的醫(yī)療信息傳播策略?；颊叱嗽诒毁x予權(quán)力(對(duì)健康狀況不富裕責(zé)任和免于承擔(dān)角色義務(wù))的同時(shí)，也被賦予了“努力回復(fù)健康”和“主動(dòng)配合”的義務(wù)。而明確了各自社會(huì)角色的責(zé)任和義務(wù)之后，即可以根據(jù)不同的疾病情況建立合理有效的溝通模式。

因此在醫(yī)患關(guān)系中，利益沖突的披露義務(wù)應(yīng)當(dāng)在程序上得到確立，以幫助患者定位和認(rèn)知自己的“患者角色”。由于治療動(dòng)態(tài)中公認(rèn)的權(quán)力失衡，醫(yī)生有責(zé)任披露影響患者治療的利益或因素。這將包括(但不限于)向患者披露：過(guò)去或現(xiàn)在參與研究的任何情況；他們是否公開(kāi)或私下作為特定治療的倡導(dǎo)者；以及獲得的任何經(jīng)濟(jì)利益。因此，醫(yī)生無(wú)法掩蓋他們對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)的動(dòng)機(jī)。醫(yī)生可能會(huì)選擇不披露或避免利益沖突。例如，如果醫(yī)生認(rèn)為這樣做會(huì)導(dǎo)致患者采取不安全的行動(dòng)(例如，退出可能會(huì)故意導(dǎo)致負(fù)面生理反應(yīng)的治療計(jì)劃)或在緊急情況下，他或她可能會(huì)猶豫是否傳授信息。除了特殊的治療案例(醫(yī)生避免說(shuō)出真相以避免傷害病人的情況)，不披露的原因可能是專(zhuān)業(yè)人士的“家長(zhǎng)”作風(fēng)。但出于維護(hù)患者長(zhǎng)期健康的目的，其動(dòng)機(jī)是可以被理解的。這很容易與專(zhuān)業(yè)人員故意欺騙患者以保護(hù)自身利益的案例區(qū)分開(kāi)來(lái)。此外，醫(yī)生還可以向上級(jí)管理層或政府部門(mén)咨詢(xún)，咨詢(xún)的目的包括：為醫(yī)生和參與醫(yī)療活動(dòng)的工作人員提供關(guān)于如何在給定情景中進(jìn)行工作的支持；在動(dòng)態(tài)醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中向患者提供一個(gè)可供參考的節(jié)點(diǎn)，并在推理被質(zhì)疑的情況下允許進(jìn)行進(jìn)一步的解釋?zhuān)瑥亩鵀橛嗅槍?duì)性的治療提出建議；努力在醫(yī)護(hù)人員中灌輸將其決定提交外部審查程序的意愿，從而通過(guò)公開(kāi)和透明促進(jìn)專(zhuān)業(yè)內(nèi)部的信任。當(dāng)然，對(duì)于不遵醫(yī)囑的行為要進(jìn)行辨識(shí)和記錄，做到有證可據(jù)。

四、結(jié)論與展望

總之，本文主要討論了醫(yī)患關(guān)系中不確定信息的傳播路徑的原理、框架和實(shí)現(xiàn)方案。該路徑超越了醫(yī)生在履行核心職責(zé)(診斷、治療和提供建議)時(shí)充分運(yùn)用專(zhuān)業(yè)技能和判斷力的基本職責(zé)。促進(jìn)始終如一且誠(chéng)實(shí)的治療對(duì)話(huà)，關(guān)注患者的社會(huì)功能受損，解釋利益關(guān)系幫助患者準(zhǔn)確定位其“患者角色”，有助于風(fēng)險(xiǎn)管理、知情決策和患者福祉。這是改善醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)中心目標(biāo)。

如何在醫(yī)患關(guān)系中傳達(dá)不確定性信息，不僅是健康傳播實(shí)踐中的一個(gè)具體問(wèn)題。要在更廣闊的范圍探索健康傳播中出現(xiàn)的諸多理論與實(shí)踐問(wèn)題，不僅需要良好的傳播的氛圍，也有賴(lài)于傳播學(xué)、醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生，乃至電信學(xué)等學(xué)科的良好融合。

根據(jù)喻國(guó)明的研究，學(xué)界對(duì)于醫(yī)療健康傳播的關(guān)注點(diǎn)多在艾滋病防控、大眾媒體傳播效果、媒體報(bào)道框架分析上。[5]然而即使如此，對(duì)于這些疾病的討論又并非主要是從傳播學(xué)的角度出發(fā)，而是更多的涉及社會(huì)問(wèn)題，甚至延伸到一些政治問(wèn)題。換言之，當(dāng)社會(huì)學(xué)學(xué)者或醫(yī)學(xué)學(xué)者在討論相關(guān)的問(wèn)題時(shí)，可能會(huì)涉及一些傳播學(xué)的問(wèn)題。但專(zhuān)業(yè)的傳播學(xué)者在此領(lǐng)域仍缺少深耕。不過(guò)近年來(lái)，中國(guó)人民大學(xué)新聞學(xué)院開(kāi)始開(kāi)設(shè)相關(guān)課程，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與財(cái)新傳媒聯(lián)合，為媒體界認(rèn)識(shí)培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)的健康傳播人才，都是在進(jìn)行大膽的嘗試。健康傳播有望逐漸從傳播學(xué)邊緣的尷尬地帶，逐漸走向研究領(lǐng)域的主流。